常見危重癥的識別與處理技巧ppt課件

常見危重癥的識別與處理技巧,病情判斷,在醫(yī)學教育中只講診斷與治療，不講病情判斷，需要臨床積累的病情判斷是醫(yī)生的基本技能、首要的臨床工作、一切臨床工作的核心第一瞬間把病人分為輕、中、危重早重視早搶救提高存活率早告知減少糾紛,主要內(nèi)容,一、概述,通常指病人的臟器功能衰竭衰竭的臟器數(shù)目越多，病情越危重最危重的情況：心跳驟停,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風險疾病經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴团R終病人消耗性疾病晚期病人,病情判斷的方法,目前還沒有統(tǒng)一的、適合所有病人的標準對危重癥的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷（臨床經(jīng)驗）對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情發(fā)展趨勢的預測,16個常見癥狀-胸痛，呼吸困難，腹痛，嘔血，咯血，意識障礙，抽搐,病情判斷-方法一,級,級,級,級,生理功能指標正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。,指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者。,指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測加強護理者。,病情嚴重程度已達到必須進行有針對性的或較復雜的監(jiān)測和特殊治療,這種方法沒有客觀量化指標，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗、技術能力和各方面條件進行判斷，直接影響分級的準確性，無法推廣,國內(nèi)一種簡易病情評估法-方法二,A類,D類,B類,C類,極危重生命體征三項異常如顱內(nèi)高壓,危重生命體征二項異常如高血壓急癥,潛危生命體征一項異常如房顫,普通生命體征正常的病人如頸椎病,意識血壓呼吸脈搏,常見危重癥-方法三,呼吸衰竭,腦功能衰竭,各種休克,腎功能衰竭,心力衰竭,重要臟器功能衰竭,腦功能衰竭：昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等各種休克/循環(huán)功能衰竭：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。,重要臟器功能衰竭,呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,內(nèi)科系統(tǒng),1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內(nèi)分泌危象7.嚴重凝血障礙：DIC,外科系統(tǒng),1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴重顱腦外傷昏迷3.嚴重燒傷4.嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術后,國際上公認通用的評分法方法四,急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)-APACHEAcutephysiologyandchronichealthevaluation這是目前比較廣泛使用的評估方法。由12項生理指標評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項分值取自住院第一個24小時測定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。,A、急性生理功能評分（APS）,B、年齡評分,C、慢性健康狀況評分,器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分：a、不能手術或急診手術者：5分b、擇期手術者：2分c、不需要做手術者：分,主要內(nèi)容,通過對生命“八征”的重點體格檢查，結(jié)合重要的實驗室檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥,T、P、R、BP、C、A、U、S,急危重癥的快速識別要點,血壓BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,體溫Ttemperature,呼吸Rrespiration,脈搏Ppulse,生命八征（2）,5,6,7,8,體溫（T）：正常值為3637；體溫超過37稱為發(fā)熱，多見于感染。低于35稱為低體溫，可見于全身衰竭。低熱：體溫為37.338中度發(fā)熱：體溫為38.139高熱：體溫為39.141超高熱：體溫為41以上,脈搏（P）：正常60100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。HR100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全,呼吸（R）：正常1420次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。,呼吸異常,1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,呼吸異常,3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸異常,5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,呼吸異常,呼吸異常,呼吸頻率可初步判斷病情,危重指征,危重病人單個最重要的征象是呼吸急促,喉頭水腫氣道異物舌根后墜,心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水肺損傷,抵抗力差，易并發(fā)多種病,呼吸肌無力胸廓異常疼痛,氣道阻塞,心肺病變,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困難,血壓（BP）：正常收縮壓90mmHg或平均動脈壓70mmHg（MVP舒張壓1/3脈壓）原有高血壓，下降30%一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性目前分四類：低容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,神志（C）：正常神志清楚、對答如流，如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,病情危重,焦慮，躁動不安，譫妄：病情危重,尿毒癥，中風，嚴重感染，藥物,老年人居多，應排除DM昏迷，感染,糖尿病、中毒、老年人肺部感染,昏迷,意識變化,發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病,腦血管病,非腦血管病,昏迷或意識障礙,焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視,檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定,瞳孔（A）：正常直徑35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成,尿量（U）：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/H，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等成人0.5ml/kg.h小兒1-2ml/kg.h,皮膚黏膜（S）：紫紺，花斑表示嚴重缺氧休克皮膚四肢濕冷提示休克蒼白為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC,重要的檢查和監(jiān)測指標,高血鉀，低血鉀,低血糖,PH，CO2CP，BE，乳酸,肌鈣蛋白,PaCO2，PaO2,SPO2,EKG：ST段,氧分壓氧飽和度關系,PaO2正常值：1000.33年齡5低氧血癥：血氧分壓血氧飽和度接近6090%5080%4070%,1.識別高?；颊?患者極少會出現(xiàn)突然惡化,存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床炎癥反應。高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC,2、判斷危重癥,檢查結(jié)果監(jiān)測數(shù)據(jù),神志,血壓,尿量,體溫,瞳孔,呼吸,皮膚,脈搏,pneumonia,嚴重嗎？危險嗎？這四種病情嚴重程度一樣嗎？,3、危重程度的判斷,更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾?。?即死的指征,致命性指征,有生命危險的急危重癥表現(xiàn),窒息及呼吸困難,大出血與休克,昏迷,DDying,正在發(fā)生的死亡,與死亡相關的早期征象與和相應的晚期征象組合,4、危重判定遵循原則,判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理,金科玉律ABCD,Aairway,Bbreath,Ccirculation,Ddisability,ABC三個步驟,循環(huán)衰竭原因,呼吸是否急促,氣道是否通暢,1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜,1.原發(fā)性心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，脫水，貧血,1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，,主要內(nèi)容,危重病的監(jiān)測,循環(huán)功能檢測,呼吸功能檢測,腎功能檢測,危重癥監(jiān)測重點,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,無創(chuàng)性監(jiān)測,無創(chuàng)血壓,心電監(jiān)護,脈搏血氧飽和度,混合靜脈血氧飽和度,無創(chuàng)心功能監(jiān)測,心排出量,無創(chuàng)監(jiān)測,有創(chuàng)性監(jiān)測,免疫功能紊亂期,2、呼吸功能監(jiān)測,腎功能監(jiān)測,1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化,尿量與尿液,血腎功,3、腎功能監(jiān)測,1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr,4、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,腦功能嚴重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。,神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法,神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查,GalsgowComaScale（GCS）,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,GCS=睜眼+最佳語言反應+活動反應,5、其他器官系統(tǒng),其他器官系統(tǒng),胃腸道,水電解質(zhì)、酸堿度,主要內(nèi)容,急危重癥的處理技巧,1、最重要的專業(yè)思路與對策,2、最基本的五項急救首要措施,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程,4、狹義的ABCD急救流程,5、各種支持療法與高級手段,1、最重要的專業(yè)思路與對策,判斷,但暫不診斷,對癥,救命,但暫不對因,但暫不治病,對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”,“先救人再治病”原則,病因治療,確定診斷,搶救黃金時間,所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,2、最基本的五項急救首要措施,體位仰臥、側(cè)臥或端坐位,開放氣道保持呼吸道暢通,建立靜脈通路應通暢可靠,糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,急救首要措施,有效吸氧鼻導管或面罩,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程,A,B,C,D,判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道,呼吸：給氧+人工呼吸,循環(huán)：心臟+血管+血液,評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,電擊除顫+復蘇藥物,胸外心臟按壓,徒手開放氣道,口對口人工呼吸,A判斷+氣道,C循環(huán),B呼吸,D除顫,CompanyLOGO,4、狹義的ABCD急救流程,5、各種支持療法與高級手段,呼吸支持人工呼吸機、人工肺,循環(huán)支持強心、抗休克，IABP,腦功能支持降顱壓、亞低溫,腎功能支持人工腎、血液凈化,肝功能支持人工肝、保肝藥物,支持療法,一般護理,常見急危重病-心肺腦復蘇,心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動。心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復蘇部分患者可獲存活。,基本生命支持（basiclifesupport，BLS）,A(airway)開放氣道B(breathing)人工呼吸C(circulation)胸外按壓D(defibrillation)電除顫,DABC,高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）,A(airway)人工氣道B(breathing)機械通氣C(circulation)建立液體通道，血管加壓藥物及抗心律失常藥D(differentialdiagnosis)：尋找心臟驟停原因,腦復蘇（cerebralresuscitation）是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護神經(jīng)功能為目標的救治措施。,腦復蘇,亞低溫治療高壓氧治療,休克（Shock）系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。,休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,常見急危重病-休克,休克分類,休克監(jiān)測一般監(jiān)測,休克治療治療原則,常見急危重病MODS,多器官功能障礙綜合征（MO