慢性咳嗽的診斷和治療進展PPT課件

慢性咳嗽的診斷和治療進展（兼談慢性咳嗽的診治指南）,廣州呼吸疾病研究所李時悅,概況,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。呼吸?？疲?5%普通內(nèi)科：50%唯一的癥狀或伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的1038美國估計每年有2千4百萬人次就診,患者比例（）,圖1美國1998年門診就醫(yī)癥狀分布,n=75,412,000,在美國僅1998年就有210萬人因咳嗽而就醫(yī)！每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛，排名第二。與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費用每年10億美元。,咳嗽患者就醫(yī)的第一癥狀,AnitaLS,etal.AdwanceData,2000,27:317,門診慢性咳嗽,2001年3月2002年4月510例門診患者106例慢性咳嗽(20.8%),馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003,咳嗽的生理意義,咳嗽是機體的一種重要的防御機制協(xié)助機體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢咳嗽是預(yù)防感染擴散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律,咳嗽：臨床上常見的問題,病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）癥狀的非特異性常規(guī)的臨床檢查：通常無法明確病因需要更多的重視：病因診斷和針對性治療,咳嗽病因多樣性：解剖學基礎(chǔ),咳嗽對病人的影響,煩擾的癥狀就醫(yī)的常見原因影響工作（開會等）、學習和日常生活可導致嚴重的并發(fā)癥,咳嗽對病人的影響,患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)！,嚴重咳嗽的并發(fā)癥,尿失禁大便失禁嘔吐頭暈/暈厥咽喉聲帶損傷肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥,300mmHg以上的胸內(nèi)壓,高達280m/s或500里/小時（85聲速）的氣流速率,收縮壓達140mmHg（胸部正壓時為75mmHg）,能量可達1-25焦耳,劇烈咳嗽,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定義,按照時間分型：急性咳嗽（3周病史、體檢、胸片、肺功能未見異常。常見病因：哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）聲帶息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）藥物性咳嗽（？）,成人慢性持續(xù)性干咳,慢性咳嗽常見病因分類(胸片正常和未服ACEI藥者）,慢性咳嗽常見病因的診斷與治療,一、咳嗽變異型哮喘,以咳嗽為主要表現(xiàn)，無明顯喘息或呼吸困難多數(shù)為輕癥（但也有中重度）哮喘，漏診率高臨床表現(xiàn)形式：1、反復(fù)發(fā)作性咳嗽，有明顯的發(fā)作與緩解期（反復(fù)發(fā)作性，可逆性、季節(jié)性、時間節(jié)律性、過敏相關(guān)的癥狀、誘發(fā)因素等）2、持續(xù)慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸悶，呼吸困難或不典型喘息4、沒有氣道感染等可以解析咳嗽的原因,CVA的重要特征：夜間咳嗽,不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率,賴克方,等.廣州呼研所2004,哮喘的癥狀分布,(廣東青少年患病率為1.96%),哮喘時咳嗽發(fā)生機制,1.支氣管痙攣：刺激信號通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥,炎癥細胞活化,產(chǎn)生,分泌,釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.氣道高反應(yīng)和氣道上皮損傷：無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽,使軸索反射對刺激異常敏感,咳嗽變異型哮喘的診斷,1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。2、支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率20%。3、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。4、排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。,咳嗽變異型哮喘：治療,哮喘常規(guī)治療，通過治療的反應(yīng)論證診斷開始的處理：癥狀嚴重或肺功能下降者，短時強化處理注意伴發(fā)因素的處理：同時合并有后鼻滴流綜合征者，應(yīng)該同時處理支氣管舒張劑和抗炎藥物（激素、白三烯受體拮抗劑等）對緩解咳嗽有明顯的作用。,咳嗽變異型哮喘：長期預(yù)后,沒有規(guī)范治療，可以逐漸發(fā)展為典型哮喘哮喘嚴重程度分級：根據(jù)哮喘分級的標準（多數(shù)屬于輕度間歇或輕度持續(xù)，也有屬于中度持續(xù)）根據(jù)嚴重程度分級給予治療,二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）（鼻后滴漏綜合征),鼻后滴流綜合癥（PNDs）傳統(tǒng)的定義是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。是最常見的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽機制，可能包括有局部刺激、炎癥介質(zhì)等因素,（1）鼻分泌物滴入喉或氣管內(nèi)；（2）炎性介質(zhì)、分泌物和物理性的刺激；（3）通過鼻支氣管反射引起咳嗽。（4）氣道內(nèi)存在炎癥基礎(chǔ)或咳嗽感受器敏感性增加。,發(fā)病機制：,UACS的臨床特征,慢性咳嗽，無痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎癥狀咳嗽的誘發(fā)因素：講話、進食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的緩解因素：喝水、潤喉藥物、分散注意力等時間節(jié)律：通常白天咳嗽為主，入睡后多無咳嗽（感冒期間除外）鼻/鼻竇/咽喉部檢查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn),左側(cè)中鼻道,喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀,鼻竇炎影像,診斷為PNDS的每位患者都應(yīng)該作鼻竇影像學檢查,現(xiàn)有文獻顯示，幾乎100%鼻竇炎患者影像學檢查異常,SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest1995;108:991997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:640647,癥狀和體征的特異性不高，局部體征與癥狀可以不一致總的診斷原則：排除其他原因的咳嗽參考的診斷標準：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽動作）鼻咽癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏、分泌物向后流的感覺及粘液附著的感覺）體征（咽后壁粘液附著、鵝卵石樣觀、鼻炎或鼻竇炎表現(xiàn)）鼻竇片或CT顯示粘膜增厚或液平電子鼻咽鏡顯示鼻腔結(jié)構(gòu)異常、粘膜狀態(tài)、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附著排除其他咳嗽的原因針對性治療有效,UACS診斷標準,UACS的治療,常用抗組胺藥（一代）/縮血管藥/鎮(zhèn)咳藥物，鼻腔激素噴劑。鼻竇炎/急性咽炎：抗生素治療。咽喉護理和潤喉的藥物咳嗽的方法的指導治療需數(shù)周到幾個月時間。,定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因之一。臨床特點：以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的唯一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息，典型反流癥狀表現(xiàn)（胸骨后燒灼感、反酸、曖氣、胸悶等）少見?？梢杂醒屎聿堪Y狀（與咽部反流有關(guān)）食道pH值24h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法鋇餐和胃鏡檢查對胃食管反流性咳嗽的診斷價值有限,三、胃食道反流性咳嗽,是否存在胃食管反流及其反流的嚴重程度。病人呼吸道癥狀是否與反流的發(fā)作有無關(guān)系。,胃食管反流與咳嗽,GER的診斷方法,食道內(nèi)窺鏡檢食道吞鋇食道測壓腔內(nèi)阻抗24小時食道pH監(jiān)測,24h食道pH值監(jiān)測,食道pH值監(jiān)測指標,24h食管pH5min的次數(shù)，最長反流時間，總、立位、臥位pH2.5%,誘導痰方法,超聲吸入高滲鹽水法1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、單一法：4%，4.5%,誘導痰檢測的安全性（1）,304例哮喘患者8%患者FEV1.0降低20%以上，30分鐘內(nèi)恢復(fù)。誘導痰成功率93%Mayeretal,EurRespirJ2000,誘導痰的安全性（2）,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者檢測前吸入Ventolin無誘發(fā)哮喘發(fā)作，劇烈咳嗽極少,廣州呼研所,mg/L,ng/ml,EB的臨床特點,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許粘痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。無氣喘、呼吸困難等癥狀通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性。誘導痰嗜酸細胞增加。糖皮質(zhì)激素治療有效。,EB臨床特征,賴克方,羅煒,等.廣州呼研所,EBCVA例數(shù)5131年齡（歲）40.412.348.810.0性別（女/男）20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性質(zhì)干咳為主干咳為主夜間咳嗽14（27%）27（87%）異味敏感33（66%）28（90%）,EB的診斷標準,臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通常無異常體征慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例2.5%。排除其它嗜酸細胞增多性疾病。口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,EB治療,短期口服強的松10-20mg/d，持續(xù)3-7d。吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800g/d），持續(xù)應(yīng)用4周以上。,EB的治療效果（13例）,1周后咳嗽消失2例患者停藥1個月后咳嗽復(fù)發(fā)2例患者停藥2個月后出現(xiàn)喘息,EB-獨立的疾病?哮喘的早期階段?,EB,CVA,典型哮喘,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,TypicalAsthma,BHR?,氣流阻塞,Asthma,COPD,？,？,HancoxRJ,etal.Lancet2001Sung-WooPark,etal.Chest2004,BrightlingCE,etal.EurRespirJ1999,EB(中心氣道炎癥),EBn=14,CVAn=13,Asthman=6,誘導痰中心氣道,嗜酸細胞組胺LTC4,纖支鏡,BAL外周氣道,嗜酸細胞組胺LTC4,纖支鏡活檢,基底膜肥大細胞嗜酸細胞,EB,CVAand典型哮喘基底膜厚度比較,*,*,*,VSEB*P0.05，*P0.01,N=10,N=11,N=10,N=14,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005,廣州呼研所,%,EB(ratio12.8),CVA(ratio1.8),Asthma(ratio3.2),中心和外周氣道嗜酸細胞比較,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005,廣州呼研所,痰Eos:19MrZhouM40y,BALFEos:0.5,HistamineinsputumandBALFinpatientswithEBandCVAandtypicalasthma,廣州呼研所,VsEB:*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005,誘導痰和BALFLTC4水平,廣州呼研所,VsEB:*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005,EB患者臨床隨訪,34例EB隨訪21個月(電話)27例(79.4%)癥狀未再復(fù)發(fā)(終止治療)6(17.6%)癥狀復(fù)發(fā)或遷延1例最近3個月出現(xiàn)運動時氣喘(陳如沖,等.2005),廣州呼研所,結(jié)論,嗜酸細胞性支氣管炎-中心氣道性嗜酸細胞炎癥嗜酸細胞性支氣管炎-可能是一獨立的氣道疾病,五、變應(yīng)性咳嗽(atopiccough)的定義,*是指一組以發(fā)作性咳嗽為特征的病人，*通常有明確的誘發(fā)因素和伴有過敏性疾病的臨床或/和實驗室依據(jù)，*沒有肺功能異常和氣道高反應(yīng)性，*不符合支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎的診斷標準，*抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效。*與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。,變應(yīng)性咳嗽(atopiccough)的臨床特征,刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，常伴有咽喉發(fā)癢。油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞比例不高。,變應(yīng)性咳嗽(atopiccough)的診斷,目前尚無公認的標準，以下標準供參考。慢性咳嗽具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸可以誘發(fā)咳嗽、過敏原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、咳嗽敏感性增高。肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞分類不高。排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽?？菇M胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素治療有效。,六、感冒后咳嗽（氣道感染后刺激性綜合癥）,上呼吸道病毒感染后可持續(xù)6至8周咳嗽吸入激素或降低氣道反應(yīng)性藥物，咳嗽很快好轉(zhuǎn)。診斷感冒后咳嗽，首先要排除其他常見的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如結(jié)核、支氣管擴張、間質(zhì)性肺病、吸煙、支氣管腔內(nèi)病變、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。,七、藥物性咳嗽,ACEI引起咳嗽發(fā)生率達5-20%。好發(fā)于女性，常在服藥后1周-6個月后出現(xiàn)咳嗽。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利、賴諾普利等可出現(xiàn)慢性咳嗽繼續(xù)服用或更換另一種ACEI藥還會引起咳嗽。停藥后14天-3個月可自行消失。,其他原因引起的咳嗽,需要詳細的檢查和綜合的分析常用的檢查：纖維支氣管鏡、高分辨CT、內(nèi)科和五官科檢查等。,慢性咳嗽病因：廣州的經(jīng)驗,病例來源:2003.7-2004.6廣州呼研所門診，廣州地區(qū)患者為主。入選標準:符合慢性咳嗽標準，能夠完成慢性咳嗽相關(guān)檢查，治療后堅持隨訪資料完整者。收集例數(shù)：有效病例194例。,賴克方,鐘南山.廣州呼研所2004,臨床概況,性別（男/女）101/93例年齡（歲）4112（16-71）病程（月）6286（2-487）病因數(shù)12復(fù)合病因17%,廣州呼研所2004,慢性咳嗽病因診斷,廣州呼研所2004,咳嗽的復(fù)合病因,廣州呼研所2004,臨床處理的策略,有針對性分步檢測，