帶狀皰疹的診治

.,四川學(xué)華西醫(yī)院疼痛肖紅,帶狀皰疹的診斷及治療,.,患者男性，62歲，因“右腰部疼痛5天”來門診就診。5天前因感冒后出現(xiàn)右腰部疼痛，為皮膚針刺樣痛，觸摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮膚無紅腫，無皮損，觸痛，痛覺范圍沿T12-L1節(jié)段性分布，VAS評分5-6分。,典型病案,.,入院后第二日患者腰部出現(xiàn)成簇皰疹，顏色鮮紅，沿T12-L1節(jié)段單側(cè)呈帶狀分布,診斷：急性帶狀皰疹,.,急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病,尤其老年人和免疫力降低者好發(fā)病。,.,.,帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡急劇增加兒童或年輕人約1100065歲以上則為4121000美國90以上成年人VZV血清抗體陽性,.,HZ的發(fā)病機(jī)制和病理改變,水痘-帶狀皰疹病毒,脊髓背角感覺神經(jīng)節(jié),病毒復(fù)制（感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)）,疼痛、感覺異常、感覺遲鈍,皰疹性皮損,斑疹、丘疹、皰疹、膿皰,水痘-帶狀皰疹病毒被激活,皮膚感覺末梢病理改變,潛伏,手術(shù)、創(chuàng)傷、放療、化療、惡性腫瘤、結(jié)核、炎癥、免疫缺陷、老年、生活緊張,神經(jīng)炎癥、水腫、脫髓鞘、細(xì)胞浸潤、纖維變性、壞死,.,急性帶狀皰疹常見部位及發(fā)病率,宋文閣傅志儉主譯：臨床疼痛學(xué)，2004,.,帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因老年人有些惡性疾病惡性疾病的化療和放療HIV感染器官移植后某些疾病應(yīng)用激素治療,.,前驅(qū)期,皰疹期,恢復(fù)期,后遺癥狀期,全身和局部感覺異常癥狀,單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹,皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著,皰疹消退后仍長期遺留疼痛,.,1-2天皰疹叢、疼痛性囊狀小泡或大皰皮疹,首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹,皰疹的特點(diǎn),.,35天后變?yōu)槟摪挘M(jìn)一步成為膿皰疹和潰瘍,12周皮損結(jié)痂,皰疹的特點(diǎn),.,24周愈合，多遺留疤痕和永久性色素沉著,皰疹的特點(diǎn),.,皮疹和疼痛帶狀皰疹的兩個(gè)臨床特點(diǎn)疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周，或同時(shí)出現(xiàn)極少數(shù)為非典型性皰疹，偶見只有疼痛，無皮疹出現(xiàn)疼痛的性質(zhì)通常為“銳痛”或“刺痛”，常見“灼痛”90病人表現(xiàn)有痛覺異常感覺過敏(hyperthesia）感覺遲鈍(hypothesia)觸誘發(fā)痛(dysthesia)異常疼痛(allodynia)。,.,臨床診斷主要依據(jù)疼痛和皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹是特有的體征。對皮膚受損的部位和表現(xiàn)不典型的，免疫功能異常的病人，需要實(shí)驗(yàn)室檢查確診。,帶狀皰疹的診斷,.,促進(jìn)皰疹愈合縮短病程緩解疼痛預(yù)防并發(fā)癥,帶狀皰疹的治療原則,.,抗病毒,抗炎,輔助治療,局部治療,鎮(zhèn)痛,急性帶狀皰疹的治療措施,阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋,類固醇老年（）老年（）,NSAIDs,阿片類NSAIDs,神經(jīng)阻滯,阿昔洛韋軟膏等,抗抑郁藥抗癲癇藥,保護(hù)皮膚,.,早期神經(jīng)阻滯治療,緩解HZ急性期的劇痛,預(yù)防PHN發(fā)生：降低PHN發(fā)生率縮短持續(xù)時(shí)間減輕異常痛程度,縮短疼痛周期,改善全身癥狀,.,神經(jīng)阻滯治療的作用機(jī)制,減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的炎癥和損傷阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)的高度興奮。直接阻斷外周的疼痛向中樞的傳導(dǎo)。降低腎上腺素能受體興奮性。,.,常用神經(jīng)阻滯方法皮損區(qū)皮下浸潤椎旁神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯神經(jīng)干或分支阻滯,.,神經(jīng)阻滯常用藥物,局部麻醉藥：布比卡因，利多卡因類固醇：得寶松，地塞米松，維生素：甲鈷銨、VitB12,.,帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療,.,帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia，PHN)皰疹消退后仍長期遺留自發(fā)性疼痛，痛覺異常，痛覺敏感或感覺改變,.,帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛皰疹消失后仍遺留疼痛持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛間斷性銳痛各種感覺異常，包括異樣感覺痛覺異常在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失疼痛消失后,再出現(xiàn)疼痛,.,HZ年發(fā)病率約為125/10萬80歲以上老年人HZ發(fā)病率為5-10,HZ患者約有10%并發(fā)PHN，60歲以上患者有50-75%并發(fā)PHN,.,發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素高齡急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛嚴(yán)重皰疹和皮膚損傷皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇烈疼痛,.,PHN的疼痛特征,痛覺過敏Hyperalgesia,自發(fā)性痛Spontaneouspain,觸誘發(fā)痛Allodynia,.,治療目標(biāo)1.緩解疼痛異常痛和痛覺過敏等2.減輕精神癥狀3.改善睡眠4.提高生活質(zhì)量自信、自理,.,PHN治療模式,一線,抗癲癇三環(huán)類藥,增量,增量,阿片類藥,神經(jīng)阻滯，神經(jīng)電刺激,NSAIDs物理治療局部用藥TENS心理治療,手術(shù)治療,神經(jīng)毀損,二線,三線,四線,五線,.,局部或區(qū)域性神經(jīng)阻滯，包括軀體和交感神經(jīng)阻滯，尤其是持續(xù)硬膜外阻滯或交感神經(jīng)阻滯對預(yù)防急性帶狀皰疹期間的中樞敏化和末梢敏化可能有一定作用，進(jìn)而預(yù)防PHN的發(fā)生。,.,1.PHN治療的主要口服藥物,鎮(zhèn)痛藥：曲馬多、氧可酮控釋片、嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼抗抑郁藥：阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪、帕羅西汀抗癲癇藥：加巴噴丁、卡馬西平、丙戊酸納、雙丙戊酸納,.,2.新的抗癲癇藥-加巴噴?。╣abapentin,neurontin,1氨甲基環(huán)乙酮羧酸)開創(chuàng)PHN治療新紀(jì)元！化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸（GABA）相似。作用機(jī)制仍未清楚，可能存在多種途徑，包括抑制受損神經(jīng)元的異位放電，逆轉(zhuǎn)NP的異常性疼痛和痛覺過敏。緩解PHN的異常痛、燒灼痛療效顯著。用量與用法：200mg-600mg，口服，tid，最大劑量范圍3600mg/d。PHN的一線藥物副作用:嗜睡，眩暈，無力,.,加巴噴丁治療PHN多中心研究結(jié)果,Arzneimitteltherapie,vol,18no:2(2000),.,3.局部治療5利多卡因貼劑。緩解異常痛療效顯著。機(jī)制：可能是阻滯神經(jīng)元鈉通道。鹽酸可樂定油膏。前列腺素E1凡士林油膏。阿司匹林乙醚（或氯仿）。辣椒素。,.,神經(jīng)阻滯療法NB療法有一定效果。疼痛三個(gè)月以上者療效差。皮損區(qū)浸潤療效肯定。椎旁阻滯或椎間孔注射療效顯著。硬膜外注射類固醇有效,.,PHN是一個(gè)復(fù)雜的疾病狀態(tài)，治療很困難，應(yīng)以生物心理社會學(xué)模式個(gè)體化治療，即綜合治療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療,.,臨床上證實(shí)阿片類三環(huán)抗抑郁藥物抗驚厥藥物加巴噴?？蓽p輕疼痛的程度和縮短病期,.,目前治療PHN的一線藥物加巴噴叮+5利多卡因貼劑+神經(jīng)阻滯療法最佳治療方法,.,帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防,.,PHN最理想的治療方法可能是預(yù)防其發(fā)生，但目前的臨床治療尚不能有效預(yù)防其發(fā)生。,.,積極治療急性帶狀皰疹積極預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛綜合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛逐步開展帶狀皰疹的預(yù)防接種,.,小結(jié)1.早期大劑量抗病毒藥治療A