隆德概念最詳細(xì)ppt課件

.,“隆德概念”給予我們的啟示,蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院蔡湛,.,生理,正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。平均動(dòng)脈壓降低或顱內(nèi)壓升高都可以使腦的灌注壓降低。但當(dāng)平均動(dòng)脈壓在60-140mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定。平均動(dòng)脈壓降低到60mmHg以下時(shí)，腦血流量就會(huì)顯著減少，引起腦的功能障礙。反之，當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過腦血管自身調(diào)節(jié)的上限時(shí)，腦血流量顯著增加。腦灌注壓（cerebralperfusionpressure,CPP）=MAP-ICP,.,針對(duì)顱高壓治療,歸為兩類1控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性治療（ICP-targeted）：控制性過度通氣、高滲性脫水2維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF-targeted）：藥物性提升血壓增加CPP，改善CBF,.,1.為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會(huì)加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2.已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪唑安定的藥物治療？,.,問題1：為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會(huì)加重創(chuàng)傷性的腦水腫？,維持人類大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15-20%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate，并且不滿足于Starling定律。,.,完整的血腦屏障（bloodbrainbarrier，BBB）,星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用,血腦屏障：腦毛細(xì)血管與腦膠質(zhì)細(xì)胞之間形成的血漿與腦細(xì)胞屏障；脈絡(luò)膜叢形成的血漿與腦脊液屏障。作用，破壞，卻可以被利用。,.,腦容量調(diào)節(jié),1主要依賴BBB特點(diǎn)：低液壓傳導(dǎo)、低通透性（5700mmHg）、溶質(zhì)的高滲透壓，腦灌注壓影響極小2腦脊液的水轉(zhuǎn)送：十分有限，腦損傷時(shí)的水腫液無法移除3腦血流量（CBF）及腦血容量（CBV）調(diào)節(jié)：腦血流量精細(xì)調(diào)節(jié)，其一是持續(xù)穩(wěn)定向大腦提供氧和葡萄糖，其二是對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）,.,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,Constantstate,4腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)：目的維持維持毛細(xì)血管靜水壓恒定5CO2腦血流調(diào)節(jié)：嚴(yán)重顱腦損傷病人，腦血管CO2調(diào)節(jié)功能受損，作用有限6代謝性腦血流調(diào)節(jié)：“巴比妥昏迷”，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能,.,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的損傷,.,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,C,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的損傷,AB,AB,當(dāng)腦灌注壓下降時(shí)，通過主動(dòng)的血管擴(kuò)張，CPP從AB點(diǎn)降至AC，進(jìn)而維持腦血流量,.,正常的腦容量：,Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf85%5%10%,.,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Vtotal=Vbrain+Blood+Vcef+Vmassleision,.,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision,ICP,.,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision,ICP,腦血流減少、腦缺血。,.,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision,ICP,腦組織受到擠壓、腦疝的形成,理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，而對(duì)毛細(xì)血管阻力端的作用極小，并且在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí)仍能發(fā)揮作用,.,“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？,.,腦組織的血管床被包在一個(gè)密閉腔內(nèi)的示意圖,Pc：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。,（Pc-Ptissue）：跨毛細(xì)血管的靜水壓。,Ptissue,Rout,.,6,30,20,115,95,75,1,50,40,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,PA(mmHg),PC(mmHg),Q(ml/min/100g),Vol(ml/100g),ICP20mmHg,Q,PC,Vol,體循環(huán)的血壓(PA）：對(duì)腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（Vol）的影響。,.,6,10,0,20,10,0,1,40,20,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,Ptissue(mmHg),PC，Pout(mmHg),Q(ml/min/100g),Vol(ml/100g),MAP115mmHg,Q,Pout,Vol,ICP（Ptissue）對(duì)腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、大靜脈的壓力（Pout）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（Vol）的影響。,30,PC,.,這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義：,顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對(duì)晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動(dòng)脈的血壓。腦組織壓力降低，經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對(duì)顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導(dǎo)致腦組織含水量增多。恰當(dāng)?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量+非外科的緩慢、持久的減少腦含水量的治療,.,MAP,Pc,.,Ptissue,MAP,血腫清除、去骨瓣減壓,Pc,.,Ptissue,MAP,血腫清除、去骨瓣減壓,（Pc-Ptissue）,Pc,.,Ptissue,MAP,血腫清除、去骨瓣減壓,（Pc-Ptissue）,Pc,經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。,.,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,CPP70mmHg,.,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,CPP70mmHg,.,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,CPP70mmHg,CPP5060mmHg,.,隆德概念（Lundconcept）,瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對(duì)于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”以控制腦容量為目標(biāo)，增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。,.,隆德概念的治療要點(diǎn)1,1.控制腦容量：1a.降低毛細(xì)血管的靜水壓：降低平均動(dòng)脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低腦血容量：輕微的過度通氣+Dihydroergotamine+Thiopental,.,隆德概念的治療要點(diǎn)2,2.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：2a.維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡速尿1-3mg/hr2b.維持膠體滲透壓血漿白蛋白40g/LHb12.5g%,.,隆德概念：顱高壓非外科治療,基本原則促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管吸收，控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓傳統(tǒng)治療：甘露醇、尿素、甘油等最近多項(xiàng)研究顯示：重復(fù)多次輸注甘露醇，可導(dǎo)致腦水腫加重，治療腦梗塞、腦出血并無有益治療作用,.,隆德概念：顱高壓非外科治療,隆德概念：1強(qiáng)調(diào)輸注紅細(xì)胞、白蛋白達(dá)到血漿正常范圍，目的是維持膠體滲透壓2降低腦毛細(xì)血管靜水壓，適當(dāng)降低平均動(dòng)脈壓+增加毛細(xì)血管收縮（但掌握不當(dāng)，增加局部腦缺血危險(xiǎn)，可用腦微透析法監(jiān)控）,.,顱高壓非外科治療,3降低MAP：減少機(jī)體循環(huán)血量+控制性血管擴(kuò)張（理論上要求主要擴(kuò)張外周血管，不擴(kuò)張腦血管）1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol）、2受體興奮劑可樂定（cloniding），非常適宜達(dá)到這兩種要求，研究表明這兩種藥物不會(huì)改變腦血管的阻力。二者聯(lián)用，對(duì)血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范圍內(nèi)，如果要進(jìn)一步降低腦毛細(xì)血管靜水壓，可通過縮血管藥物實(shí)現(xiàn),.,顱高壓非外科治療,4降低血腦屏障通透性皮質(zhì)激素：腫瘤性、局灶感染性腦水腫近期研究：持續(xù)靜脈輸注小劑量前列環(huán)素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善腦微循環(huán)5降低腦血容量控制性過度通氣二氫麥角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收縮體循環(huán)靜脈容量血管，其腦灰質(zhì)靜脈血管收縮作用較動(dòng)脈更為持久。降低ICP的同時(shí)，還可維持腦血流量（CBF)的恒定，甚至增加腦血流量（注意副作用、并發(fā)癥）,.,1978年Langfitt對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷的總結(jié)報(bào)告,“在過去的50年沒有證據(jù)表明重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）,重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率,.,19832003年隆德治療方案的成就,.,問題2：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪達(dá)唑侖的藥物治療？,.,關(guān)于疼痛的概念,疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個(gè)層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。疼痛的主觀感受：建立在意識(shí)存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識(shí)消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。,.,顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡,重型顱腦創(chuàng)傷病人：嗎啡5-10mg/hriv.72hr（GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001）嗎啡1-2mg/hriv.72hr（B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006）,.,嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂,35%的“美國9.11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。（TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.）,.,借用麻醉學(xué)的概念：MAC值(最低肺泡有效濃度),0.6MAC意識(shí)消失,1MAC50患者不發(fā)生體動(dòng)反應(yīng),1.2-1.3MAC95%患者對(duì)切皮刺激無反應(yīng),1.7MAC完全抑制插管時(shí)心血管反應(yīng),.,SAH在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個(gè)月。,.,兒茶酚胺的大量釋放,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)-阻滯劑預(yù)處理后，動(dòng)物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予-阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥：propranolol（普萘洛爾）+gabapentin（加巴噴?。┲委熡行?。,.,1受體阻斷劑,血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）,.,1受體阻斷劑,LundConcept沒有回答1受體阻斷劑能降低多少死亡率?，F(xiàn)場(chǎng)救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時(shí)給予1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。（CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.）NICU救治年齡55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予1受體阻斷劑的治療，死亡率從60%降致28%。（KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.）,.,1受體阻斷劑,1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.,.,1受體阻斷劑對(duì)感染病人的代謝作用,-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.septicinsult,current,hyperdynamic,decompensated,.,咪唑安定：屬-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑“隆德概念”抗應(yīng)激治療（Antistresstherapy）的主要藥物也是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。,.,對(duì)94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，在給予phenytoin(苯妥英鈉)預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出現(xiàn)6次以上抽搐的病人有20例。(VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.)“隆德概念”的治療可以保護(hù)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐的二次打擊。(MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.),.,中樞性的2激動(dòng)劑可樂定,降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管。降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類藥物所導(dǎo)致的咳嗽，以及“戒斷反應(yīng)綜合征”。,.,丙泊酚輸注綜合征（Propofolinfusionsyndrome,PRIS）,丙泊酚輸注綜合征：丙泊酚長期大劑量輸注后出現(xiàn)的乳酸酸中毒、橫紋肌溶解和心衰。從顱腦創(chuàng)傷患者PRIS病例報(bào)告結(jié)果分析：長期大劑量輸注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但卻是其發(fā)生的必要因素。危重患者中經(jīng)常觀察到的交感活性增高和皮質(zhì)醇濃度升高，加速脂肪分解和氧化，從而導(dǎo)致FFA濃度的升高。加快丙泊酚輸注速度（可引起低血壓），繼而加快兒茶酚胺輸注速度（可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜水平下降），從而進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。,.,預(yù)防丙泊酚輸注綜合征,建議輸注速度不超過5mg/kg.h-1。如果在此劑量范圍內(nèi)不能達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜水平，應(yīng)加用嗎啡類、安定類、或中樞性的2激動(dòng)劑。早期預(yù)警信號(hào)包括無法解釋的乳酸性酸中毒、高脂血癥和Brugada樣ECG改變。如出現(xiàn)，應(yīng)立即終止丙泊酚的輸注。,.,譫忘：受到持續(xù)關(guān)注,概念：譫亡是一種急性而頑固的認(rèn)知和意識(shí)功能障礙，表現(xiàn)為不能正確地思考問題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，譫亡發(fā)生率達(dá)到20-80%，其中尤以接受機(jī)械通氣的病人常見。發(fā)生譫亡后，其6個(gè)月的死亡率增加，并易發(fā)生遲發(fā)神經(jīng)精神功能障礙。,.,發(fā)生譫亡的多危險(xiǎn)因素,Dopaminergictransmission;cortisol/stress;GABAergictransmissionNoradrenergictransmission;cytokongs/inflammationCholinergictransmission;serotonergictransmission.delirium,.,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療未必可改善患者的睡眠,咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受體的鎮(zhèn)靜藥均不能增加慢波和/或快動(dòng)眼睡眠，且可能減少高質(zhì)量睡眠而誘發(fā)譫亡。氨茶堿可快速逆轉(zhuǎn)丙泊酚所導(dǎo)致的術(shù)后長時(shí)間的殘余睡眠.1981年Stirt報(bào)告氨茶堿可以拮抗安定類藥物的促眠作用，其機(jī)制推斷是抑