中醫(yī)學(xué)生臨床診斷推理能力的研究論文.docVIP

中醫(yī)學(xué)生臨床診斷推理能力的研究論文 近幾年隨著中醫(yī)教育的不斷發(fā)展社會對中醫(yī)人才需求的不斷加大中醫(yī)院校教育在學(xué)生中醫(yī)診斷推理能力培養(yǎng)方面逐漸開始出現(xiàn)一些不足和缺陷醫(yī)教分家現(xiàn)象導(dǎo)致課堂教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)療實際吻合度差學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)后不能很快轉(zhuǎn)換角色適應(yīng)臨床工作所學(xué)知識不能靈活應(yīng)用于臨床不能很好的學(xué)以致用學(xué)生基本知識不扎實基本知識點往往把握不準(zhǔn)需要查書確證學(xué)生分析、解決問題的能力也相對較差給培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才這一目標(biāo)帶來巨大的影響此次研究主要采用自編問卷對中醫(yī)學(xué)生的診斷過程進(jìn)行調(diào)查分析從而探索中醫(yī)學(xué)生臨床診斷推理能力的發(fā)展規(guī)律豐富中醫(yī)推理研究為中醫(yī)理論學(xué)習(xí)提供指導(dǎo);同時為中醫(yī)臨床從業(yè)者提供工作參考有利于提高中醫(yī)臨床診斷水平 1臨床推理 1.1診斷推理概念 診斷推理是指醫(yī)生從接觸患者開始到獲得確診的推理過程是一個把觀察到的證據(jù)或表現(xiàn)轉(zhuǎn)換為某一或幾個疾病名稱的過程證據(jù)或表現(xiàn)由四類事實或資料組成即病史、癥狀、體征、實驗室或X線檢查結(jié)果3臨床醫(yī)師的診斷推理過程往往是無意識的即使作為臨床教員這個意識活動的機制也往往不能內(nèi)省 1.2臨床推理模式 1.2.1假設(shè)驗證的推理模型假設(shè)驗證的推理模型是最經(jīng)典的推理模型此模型將診斷的過程分成了四個階段：(1)假設(shè)生成階段列舉出一系列與患者主訴相符的疾病(2)信息搜索階段進(jìn)一步搜索與疾病假設(shè)有關(guān)的資料(3)資料解釋階段判斷所搜集到的資料與目前假設(shè)的疾病之間的關(guān)系(4)假設(shè)評價階段接受還是拒絕目前的假設(shè)或者按照可能性給出一個等級此模型基本上采用后推的推理策略專家與新手都會采取這種策略這與中醫(yī)診療時持有的信念是一致的 1.2.2情境推理模型Groen的醫(yī)療診斷推理理論是建立在馮迪克和欽斯基的情境模型理論基礎(chǔ)之上的馮迪克認(rèn)為在讀者的工作記憶中對文本會形成兩種不同的表征：文本背景的表征和情境模型的表征文本背景是所輸入的論述的句法上的表征情境模型則是事件、行為和人物的認(rèn)知表征文本背景決定了即時的而情境模型則決定了問題解決的性質(zhì)情境模型基本上與心理模型相似文本閱讀能同時創(chuàng)建起一個命題的背景和一個框架基礎(chǔ)的情境模型推理能進(jìn)一步精致情境模型所謂的專長就體現(xiàn)在個體形成情境模型的能力中個體所擁有的關(guān)于形成情境模型的規(guī)則越多所形成的情境模型也越令人滿意當(dāng)個體意識到情境模型的不正確性和不完整性就會停止前推的過程而采用后推的方法但這并不會減少專家的前推 2中醫(yī)診斷思維 2.1中醫(yī)診斷思維概念 中醫(yī)診斷思維是中醫(yī)診斷疾病活動中表現(xiàn)的思維通過比較辨別、辨認(rèn)和判斷望、聞、問、切四診活動收集的資料來認(rèn)識疾病其中辨別病證階段為理性思維是中醫(yī)家把握疾病本質(zhì)的主要階段四診活動屬于宏觀認(rèn)識的感性認(rèn)識階段是中醫(yī)醫(yī)師收集資料的過程通過癥狀比較、取象比類等思維方法進(jìn)行辨證其結(jié)果直接影響診斷和治療辨證要全面精煉、靈活規(guī)范以揭示當(dāng)前階段疾病的病理本質(zhì)從而指導(dǎo)診斷和治療臨床可用的辨證思維方法很多但應(yīng)根據(jù)疾病具體情況選用合適的思維方法以增加辨證的準(zhǔn)確性 2.2中醫(yī)診斷思維模式 中醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐不斷發(fā)展深化對辨證的認(rèn)識形成了多種辨證方法如八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證以及病因辨證、氣血津液辨證等由于辨證的思維方法和臨床信息、資料來源不同臨床辨證模式也不盡相同 2.2.1指標(biāo)辨證模式指標(biāo)辨證模式是在中醫(yī)證型研究的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)確定每一證型的理化指標(biāo)在診斷過程中套用相關(guān)的指標(biāo)為依據(jù)進(jìn)行辨證是中西醫(yī)臨床結(jié)合的辨證模式運用在技能訓(xùn)練易引導(dǎo)學(xué)生把西醫(yī)的知識與中醫(yī)知識機械結(jié)合不利學(xué)生中醫(yī)辨證思維方法的形成掌握 2.2.2單癥辨證模式單癥辨證模式具有直覺性思維的特點其必須建立在豐富的臨床實踐基礎(chǔ)之上要求醫(yī)生對各種或某種疾病的全過程及臨床表現(xiàn)的主次矛盾的準(zhǔn)確的定位必須非常熟悉其缺點是患者表達(dá)能力會影響辨證準(zhǔn)確性醫(yī)生易主觀臆斷或犯以偏概全的錯誤 2.2.3系統(tǒng)辨證模式系統(tǒng)辨證模式是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下在八綱辨證、臟腑辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合多種辨證方法綜合分析四診所收集的臨床資料并辨別為某種證候的模式這種辨證模式比較符合中醫(yī)整體觀念也比較容易保持理法方藥的一致是一種整體性思維方式對臨床資料完整性要求較高缺點是辨證方法較多不同的辨證方法結(jié)論也不盡相同 2.2.4癥狀貢獻(xiàn)度辨證模式朱氏認(rèn)為臨床上的癥狀很多每一癥狀對各病、證的都有診斷意義但不一定是一對一的直接關(guān)系即一個癥狀對多種病或證具有不同的診斷價值每一個病或證的診斷則往往需要根據(jù)多種臨床表現(xiàn)才能明確為此對每一癥狀對某一病證辨證的貢獻(xiàn)度以分值的方式進(jìn)行界定各證的診斷的通用值即當(dāng)各癥狀對各辨證要素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過時則這些辨證要素的診斷成立這種模式比較客觀具有臨床參考價值但問題是中醫(yī)臨床辨證思維過程體現(xiàn)的不太充分應(yīng)用難度大 國內(nèi)對中醫(yī)診斷推理的研究主要基于個人經(jīng)驗的總結(jié)這些總結(jié)頗具經(jīng)驗價值具有形象性、概括性、融通性、理論性的特征但缺少實證國外研究則側(cè)重于從認(rèn)知心理學(xué)的角度去考察醫(yī)療診斷推理能力背后的機理問題他們對醫(yī)療診斷推理能力背后機制的探討主要從信息加工的觀點出發(fā) 參考文獻(xiàn) 1馬驥.高等中醫(yī)藥教