高血壓患者的聯(lián)合用藥原則VIP

高血壓患者的聯(lián)合用藥原則高血壓是最常見的心血管疾病。隨著對高血壓發(fā)生、發(fā)展機制的不斷深入研究，高血壓的治療目的，也從單純的追求降低血壓，轉(zhuǎn)變?yōu)樵诮档脱獕旱耐瑫r盡量保護和逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，最大限度保護患者的重要臟器的功能，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。目前常用的降壓藥物主要包括以下五類：利尿劑、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。高血壓患者的聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑的應(yīng)用也日趨廣泛。1常用降壓藥物的種類1.1利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，其主要作用機制是促進機體排水排鈉，使細胞外液和血漿量減少，進而使血壓下降。同時還可以使小動脈壁對血管活性物質(zhì)，如兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，或使局部釋放前列環(huán)素或其他血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致小動脈擴張而降低血壓。噻嗪類利尿劑主要適用于高血壓合并心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓，特別是老年人收縮期高血壓，肥胖及高血壓合并心力衰竭者尤為適用。噻嗪類利尿劑的主要不良反應(yīng)是低血鉀，同時對血糖及血脂代謝有一定的不良影響，小劑量應(yīng)用或聯(lián)合用藥可使其不良反應(yīng)減少。另一類利尿劑吲達帕胺的應(yīng)用也較廣泛，其主要作用機制是抑制血管平滑肌細胞鈣離子內(nèi)流，降低血管壁張力和升壓物質(zhì)的反應(yīng)，降低周圍血管阻力而降壓，適用于中重度或伴有腎功能不全的高血壓患者。袢利尿劑主要適用于高血壓伴腎功能不全者。1.2受體阻滯劑其主要降壓機制是抑制心肌收縮力、減慢心率，使心輸出量減少而降低血壓。其適應(yīng)癥包括伴有心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭的高血壓患者，同時適用于輕中度高血壓，特別是靜息時心率較快（80次/分鐘）的中青年，對腎素活性偏高或合并心絞痛的患者尤為適用。主要不良反應(yīng)是心臟的負性肌力、負性頻率和負性傳導(dǎo)作用，故對心率緩慢、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、糖尿病、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病患者禁用或慎用。1.3鈣離子拮抗劑 主要通過對鈣離子通道的阻滯作用，使血管平滑肌松弛，小動脈擴張，降低外周阻力，達到降壓的目的。二氫吡啶類鈣離子拮抗劑主要適應(yīng)癥包括老年高血壓、周圍血管病單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化。因其對脂質(zhì)、糖代謝無影響，尤其適用于合并高血脂、糖尿病和老年高血壓合并冠心病心絞痛的患者。主要不良反應(yīng)包括便秘、心悸、顏面潮紅、下肢水腫等。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑主要適應(yīng)癥為心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速，禁用于二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。1.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI主要作用機制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素生成減少，使小動脈擴張，減輕外周阻力而降壓。主要適應(yīng)癥包括伴有心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、代謝綜合征的高血壓患者，特別適用于老年高血壓和合并糖尿病的患者，禁用于妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄。主要不良反應(yīng)是刺激性咳嗽。1.5血管緊張素受體拮抗劑ARB主要作用機制是使血管緊張素不能作用于相應(yīng)的受體而使血壓降低。于ACEI相比，其抗高血壓療效相當，但本類藥不影響激肽分解相關(guān)激肽酶活性，很少導(dǎo)致與ACEI類似的刺激性干咳和咽、喉、呼吸道肺等致命性血管神經(jīng)性水腫，其適應(yīng)癥同ACEI，但耐藥性和依從性更好。1.6受體阻滯劑由于與其他類降壓藥物無良好的協(xié)同作用。目前應(yīng)用較少。此類藥物選擇性的作用于突觸后1受體，對小動脈和小靜脈均有舒張作用，使外周血管阻力下降，而使血壓下降。長期應(yīng)用不影響血脂和血糖的代謝。對血鉀和尿酸無影響。適用于輕中度原發(fā)性高血壓或腎性高血壓，對合并高血脂患者，妊娠合并高血壓和高血壓合并糖尿病者均較適用，特別適用于老年高血壓合并前列腺肥大者。此藥可引起體位性低血壓、藥物性暈厥和心悸等。2高血壓藥物治療的現(xiàn)狀單一藥物治療的優(yōu)點是服藥方便、花費少，但是單一用藥一般僅可控制40%-60%，甚至更少患者的血壓，高血壓二級或三級患者療效差。常用藥物量效曲線低平，如果效果不好時逐漸增加劑量時，療效雖然增加不多，但不良反應(yīng)卻明顯增加。患者并發(fā)癥或危險因素限制了充足劑量的使用。由于高血壓的發(fā)病機制涉及遺傳、生活環(huán)境改變、不良生活習(xí)慣以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液容量系統(tǒng)等多個神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常，單藥治療血壓達標率低，而且只能對高血壓的某種機制進行干預(yù)，療效有限。目前在臨床工作中已經(jīng)廣泛應(yīng)用聯(lián)合降壓藥物治療。3聯(lián)合降壓用藥的優(yōu)點原發(fā)性高血壓的病因不明，體內(nèi)決定血壓水平的機制較多。因此，從病理、生理角度高血壓的治療不應(yīng)局限在針對1個靶點。包括作用機制不同的藥物降壓作用可能協(xié)同或互補；小劑量聯(lián)合可以減少單一大劑量用藥導(dǎo)致的嚴重不良反應(yīng)；并用藥物可以互相限制另一藥物誘導(dǎo)的不良代償；有利于防治患者存在的多種危險因素與并發(fā)癥。新版歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會指南認為，起始治療采用兩種藥物聯(lián)合治療的益處包括：適用小劑量的兩種藥物聯(lián)合治療時避免了應(yīng)用單藥全劑量時出現(xiàn)的不良反應(yīng)；對于血壓極高的患者，聯(lián)合治療可以避免單藥治療的徒勞和減少器官損傷；簡化了治療同時提高患者對治療的依從性；使患者血壓水平盡早達標等。聯(lián)合降壓治療可干預(yù)多種升壓機制。低劑量抗高血壓藥物的聯(lián)合治療，可減少不良反應(yīng)；兩種不同峰效應(yīng)的藥物聯(lián)合治療，還可延長降壓時間，達到長效、平穩(wěn)降壓，并加強對靶器官的保護。動物實驗證明，不同降壓機制的藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅對降壓有協(xié)同作用，而且在穩(wěn)定血壓、改善動脈壓力感受性放射功能等方面均有協(xié)同作用。這些均有助于阻止靶器官損傷，防止并發(fā)癥的發(fā)生。血壓輕度升高且總體心血管危險較低的患者起始治療可以選用單藥。但初始血壓為2級、3級高血壓，以及血壓在正常值、但心血管危險高或極高的患者，應(yīng)該選用兩種藥物小劑量聯(lián)合治療。4聯(lián)合降壓藥物治療方案中國高血壓防治指南（基層版2009）曾推薦以下前四種組合方案，必要時或慎用后兩種組合方案：1）CCB和ACEI或ARB；2）ACEI或ARB和小劑量利尿劑；3）CCB（二氫吡啶類）和小劑量受體阻滯劑；4）CCB和小劑量利尿劑；5）小劑量利尿劑和小劑量受體阻滯劑；6）受體阻滯劑和受體阻滯劑。在新版的中國高血壓防治指南2010年修訂版中認為，高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)，并且提出降壓治療的基本原則包括初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量；建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑；根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受力，選擇適合患者的降壓藥物。目前對于血壓160/100mmHg，或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邚娬{(diào)起始聯(lián)合治療，具體聯(lián)合方案如下。4.1優(yōu)先考慮以下方案第一步：ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（A+C）；ACEI/ARB加噻嗪類利尿劑（A+D）；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑（C+D）；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加受體阻滯劑（C+B）；低劑量固定復(fù)方制劑。 第二步：如果經(jīng)以上治療血壓未達標，開始三聯(lián)降壓治療，ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑；或ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加受體阻滯劑；或ACEI/ARB加噻嗪類利尿劑加受體阻滯劑。4.2可以考慮或一般推薦以下方案利尿劑+受體阻滯劑；受體阻滯劑+受體阻滯劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。4.3不常規(guī)推薦ACEI+受體阻滯劑；ARB+受體阻滯劑；ACEI+ARB。5發(fā)展趨勢 目前個體化治療是高血壓降壓治療的基本原則，而根據(jù)不同的患者，或同一個患者不同的治療階段，使用不同的聯(lián)合用藥方案，在現(xiàn)有的條件下可以實現(xiàn)降壓療效的最大化，減少降壓藥物的不良反應(yīng)，兼顧患者多種危險因素和并發(fā)癥以及并存疾病，改善生活質(zhì)量。