高血壓診療常規(guī)

高血壓一、 詳細(xì)詢問病史 性別、年齡、病程、既往史、家族史、心理社會(huì)因素、生活方式、特殊藥物史二、 實(shí)驗(yàn)室檢查與體格檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿微量白蛋白血生化：空腹血糖，血脂分析，肝腎功，血鉀，C-反應(yīng)蛋白，同型半胱氨酸器械檢查：心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈超聲，胸片，眼底檢查進(jìn)一步檢查：化驗(yàn)：餐后血糖；甲狀腺功能測定；24小時(shí)尿蛋白定量；血漿腎素活性；血和尿醛固酮；血和尿皮質(zhì)醇；血和尿兒茶酚胺；器械檢查：脈搏波傳導(dǎo)速度/踝臂指數(shù)；腎和腎上腺超聲；CT；頭顱磁共振成像；動(dòng)脈造影；多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測；繼發(fā)性高血壓體征：Cushing綜合征面容甲亢：觸診甲狀腺大小，突眼，下肢脛前水腫嗜鉻細(xì)胞瘤：可見神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑多囊腎：觸診腎臟增大腎血管性高血壓：腹部聞及血管雜音主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。褐鲃?dòng)脈聽診區(qū)或胸部雜音，股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或下肢動(dòng)脈壓降低器官損害體征：腦：頸動(dòng)脈雜音；運(yùn)動(dòng)或感覺功能缺失；眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變2級(jí)4級(jí)心臟：心尖搏動(dòng)位置及性質(zhì)；心律失常；心室奔馬律；肺部啰音；重力性水腫外周血管：肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失、不對(duì)稱；肢端發(fā)涼；皮膚缺血性改變?nèi)?評(píng)估 I 高血壓分級(jí)及心血管危險(xiǎn)因素 II 判斷高血壓原因（原發(fā)還是繼發(fā)） III 靶器官損害及相關(guān)臨床狀況IV 進(jìn)行危險(xiǎn)分層，決定是否給予藥物治療，評(píng)估10年心血管事件發(fā)生率表1. 血壓水平分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120 和80正常高值120139 和/或8089高血壓：（未用藥，3次非同日）140 和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159 和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179 和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180 和/或110單純收縮期高血壓140 和90表2. 影響預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）相關(guān)臨床情況（ACC） 高血壓（13級(jí)） 左心室肥厚 腦血管病 男性55；女性65心電圖 缺血性卒中 吸煙超聲心動(dòng)圖：LVMI腦出血 糖耐量受損或空腹血糖異常男125，女120 g/m2 短暫性腦缺血發(fā)作 血脂異常： 頸動(dòng)脈超聲 IMT0.9mm 心臟疾病TC 5.7mmol/L或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 心肌梗死史或LDL-C3.3mmol/L 脈搏波速度（頸-股）12 m/s 心絞痛 或HDL-C1.0mmol/L 踝/臂指數(shù)0.9 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 早發(fā)心血管病家族史 血清肌酐輕度升高 慢性心力衰竭（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡133mmol/L肥胖：BMI 28kg/m2 微量白蛋白尿：女性124mmol/L 血清高同型半胱氨酸：尿白蛋白30300mg/24h蛋白尿（300mg/24h） 10mol/L白蛋白/肌酐比：30mg/g 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖11.1mmol/L糖化血紅蛋白6.5%表3. 風(fēng)險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無 低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥 或合并 糖尿病很高危很高危很高危四、 治療I 目標(biāo)：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg；老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；穩(wěn)定的冠心病或糖尿病及腎病患者一般降至130/80mmHg，但要個(gè)體化。腦卒中后的高血壓患者140/90mmHg； 根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平，年輕和病程短者速度可快些，老年人和病程長、有并發(fā)癥者速度宜慢。 II 策略：很高?；颊撸毫⒓撮_始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高?；颊撸?立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中?；颊撸?先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，評(píng)估靶器官情況，然后決定是否開始藥物治療。低?；颊撸?觀察患者較長一段時(shí)間，監(jiān)測血壓，評(píng)估靶器官情況，然后決定是否開始藥物治療。2級(jí)以上高血壓患者：應(yīng)給予藥物降壓治療；1級(jí)高血壓患者：可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，若無效，則開始藥物治療。 非藥物治療 1、控制體重 2、合理飲食：減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，多吃蔬菜、水果，限量飲酒， 減少脂肪攝入，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入 3、規(guī)律運(yùn)動(dòng) 4、戒煙 藥物治療1、用藥原則：小劑量開始；首選長效制劑；聯(lián)合用藥；個(gè)體化； 首先考慮有無禁忌癥，其次是降壓效果、不良反應(yīng)、價(jià)格2、常用降壓藥種類：見表43、聯(lián)合用藥方案：推薦以下聯(lián)合方案： D-CCB + ACEI； D-CCB + ARB ； 噻嗪類利尿藥+ ARB； 噻嗪類利尿藥 + ACEI ； D-CCB + 噻嗪類利尿藥； D-CCB + b受體阻滯劑； 4、監(jiān)測血壓，評(píng)估效果。表4. 常用降壓藥種類分類適應(yīng)證禁忌證絕對(duì)禁忌相對(duì)禁忌鈣拮抗劑（二氫吡啶類）（D-CCB）老年高血壓；周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛動(dòng)脈粥樣硬化；妊娠 無快速心律失常心力衰竭鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭；冠心病左室肥厚；左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病；心力衰竭左室肥厚；代謝綜合征ACEI所致咳嗽妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿藥（噻嗪類）心力衰竭；老年高血壓；單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全心力衰竭利尿藥（醛固酮拮抗劑）充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀b受體阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；快