鎖骨下靜脈穿術(shù)(全新版)ppt課件

鎖骨下靜脈穿刺術(shù),1,重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師理論、技能要求,一要求掌握重癥患者的基本理論：1休克2心功能不全、嚴(yán)重心律失常、3.呼吸功能衰竭、4.急性腎功能不全、5.嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、6.急性凝血功能障礙、7.嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、,2,重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師理論、技能要求,8.腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、9.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、11.嚴(yán)重感染、12.多器官功能障礙綜合癥、13.免疫功能紊亂。14.要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法,3,重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師理論、技能要求,二除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：1.心肺復(fù)蘇術(shù)、2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、3.人工氣道建立與管理、4.機(jī)械通氣技術(shù)、5.深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、6.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、7.持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。,4,深靜脈穿刺術(shù)是最基本的技能之一！,5,鎖骨下靜脈穿刺,1.適應(yīng)癥2.鎖骨下靜脈的解剖3.操作過(guò)程4.并發(fā)癥及處理,6,應(yīng)用適應(yīng)癥,、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等危重者，需接受大量快速輸血、補(bǔ)液。,7,2、測(cè)定CVP隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。,、某些藥物的應(yīng)用，如20%Mannital，高滲糖,8,4、安裝心臟臨時(shí)起搏器,5、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法外周輸液困難者,6、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查,應(yīng)用,9,1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等危重者，需接受大量快速輸血、補(bǔ)液。2、測(cè)定CVP隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。3、某些藥物的應(yīng)用，如20%Mannital，高滲糖4、安裝心臟臨時(shí)起搏器5、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法外周輸液困難者6、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查,應(yīng)用,10,鎖骨下靜脈的解剖腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過(guò)第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.51.0cm。,11,12,13,14,15,中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（單腔？雙腔？）肝素鹽水利多卡因、無(wú)菌肝素鹽水、碘伏、靜脈輸液裝置。,準(zhǔn)備工作器械,16,準(zhǔn)備工作-病人準(zhǔn)備,心理輔導(dǎo)：向病人及家屬解釋操作過(guò)程和原因，取得病人的配合。體位：操作有解釋。,17,1）病人取仰臥位。肩下墊一小枕，使鎖骨突出。,準(zhǔn)備工作體位,穿刺側(cè)不聳肩、不外展、使上臂膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時(shí)血液回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。,18,2）選好穿刺點(diǎn)以穿剌點(diǎn)為中心，用碘伏嚴(yán)格消毒，皮膚消毒范圍大于孔巾口。）檢查導(dǎo)絲推進(jìn)器及導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水沖洗深靜脈導(dǎo)管，接穿刺針注射器抽吸2ml肝素鹽水準(zhǔn)備穿刺,準(zhǔn)備工作,19,鎖骨中點(diǎn)下1cm,中外1/3交界處下2cm,20,操作方法進(jìn)針角度,與胸骨縱軸約成度角,與胸壁平面約成15度角度角（盡可能平衡于胸壁）。,21,肺尖部體表投影,22,操作方法穿刺方向,鎖骨中點(diǎn)下1cm,鎖骨中外1/3交界處下2cm,方向：胸鎖關(guān)節(jié)上緣,23,操作方法穿刺方向,肥胖、頸短者穿刺點(diǎn)同上，但方向應(yīng)指向喉結(jié),24,操作方法進(jìn)針深度,進(jìn)針后有穿透感,25,進(jìn)針后抽到靜脈血，確保血液回抽順利，放置導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入血管應(yīng)該沒(méi)有阻力）,26,A、C為置導(dǎo)絲困難的原因,27,放置導(dǎo)絲約20cm后，退出穿刺針，用擴(kuò)皮針擴(kuò)皮；,28,操作方法置管的深度,置管左右，即達(dá)上腔靜脈,29,縫合固定，外敷以3M膠布。做完穿刺后，最好能做X線檢查，以確保安全。,30,鎖骨上進(jìn)針?lè)?病人肩部墊高、頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩，在胸鎖乳肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上處進(jìn)針，針干與鎖成度角、向胸鎖關(guān)節(jié)方向進(jìn)針1.52.0即可進(jìn)入靜脈。,31,鎖骨上進(jìn)針?lè)ň纸?32,B超定位穿刺法,33,并發(fā)癥及處理,1、局部血腫穿剌過(guò)程誤穿中鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、或相應(yīng)的靜脈損傷或撕裂可引起血腫。處理：壓迫止血,34,并發(fā)癥及處理,2、氣胸：,處理：急查胸片、保守觀察，自行吸收，閉式引流,35,并發(fā)癥及處理,導(dǎo)管誤入胸腔,原因：穿刺時(shí)穿透胸膜腔,36,5、血胸、縱隔血腫、心包填塞。6、空氣栓塞、多發(fā)生于取下穿剌針置管時(shí)，故卸針時(shí)應(yīng)將拇指堵住管口。7、其它、導(dǎo)管折斷、局部或全身感染，各種心律失常，損傷胸導(dǎo)管致乳糜胸，臂叢神經(jīng)損。,并發(fā)癥及處理,37,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,38,注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理、準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。、盡量選擇右側(cè)穿刺。、更換接頭、注射器、插管均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣；接頭要緊密以免漏氣。,39,、鎖骨下靜脈壓較低（約00.588kPa）、吸氣時(shí)可為負(fù)壓。因此在輸液過(guò)程中絕不能使輸液瓶滴空，應(yīng)使一段輸液管低于心臟水平。5、鎖骨下穿剌后要注意觀察患者的呼吸以及胸廓運(yùn)動(dòng)情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，預(yù)防并發(fā)癥。6、硅膠管留置的管理，每天輸液完畢，應(yīng)用1%肝素稀釋液5ml沖注硅膠管避免因血塊阻塞（肝素液配制：0.8ml+NS100ml）。7、每天換藥。,注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理,40,必須注意的幾個(gè)問(wèn)題,1.鎖穿管滑脫到血管外,組織腫脹