重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)

第二章 重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo) 一、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 1、指標(biāo)名稱：非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 2、指標(biāo)意義：非計(jì)劃性拔管發(fā)生率是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院ICU患者發(fā)生的某導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管例數(shù)占該周期內(nèi)某導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)的比例，或者是占該周期內(nèi)導(dǎo)管置管總例數(shù)的比例。 3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo) 4、對象選擇：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU所有存在該導(dǎo)管的患者 5、相關(guān)概念： （1）非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extubation,UEX)又稱意外拔管（Accidental Extubation，AE）指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是指非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管脫落；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。 （2）導(dǎo)管留置日數(shù) 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者留置某導(dǎo)管的總?cè)諗?shù) （3）導(dǎo)管留置倒數(shù) 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)某導(dǎo)管總倒數(shù) 6、基本公式 （1）計(jì)算方法一 同期某導(dǎo)管UEX倒數(shù) UEX發(fā)生率= 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù) x1000 分子：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)發(fā)生某導(dǎo)管UEX的倒數(shù)，如同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計(jì)算拔管例數(shù)。 分母：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)，即統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)某導(dǎo)管某天帶管病例數(shù)之和，常用于ICU氣管拔管UEX檢測。 （2）計(jì)算方法二 同期某導(dǎo)管UEX倒數(shù) UEX發(fā)生率= 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù) x100 分子：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)發(fā)生某導(dǎo)管UEX的例數(shù)，如同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計(jì)算拔管例數(shù)。 分母：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總倒數(shù)，包括周期內(nèi)原有置管例數(shù)和新增置管例數(shù)。拔管后重新 置管以及常規(guī)更換的導(dǎo)管均納入新置管道例數(shù)中。 此方法需要收集統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)某導(dǎo)管的置管例數(shù)和UEX倒數(shù)，簡單方便，能較為客觀的反映UEX發(fā)生情況，也是目前國內(nèi)使用較多的計(jì)算方法。 7、計(jì)算周期：根據(jù)單位自身情況可以采用月、季度或年 8、指標(biāo)改善：比例下降或穩(wěn)定在基線水平，國外系統(tǒng)評價氣管插管的UEX發(fā)生率（置管例數(shù)）為2.1-18.9（M6.4，IQR3.8-9.6)以及發(fā)生率（留置日數(shù)）1-36（M6，IQR4-12）。 9、推薦數(shù)據(jù)收集表：以氣管插管為例月氣管插管UEX發(fā)生率收集表日期氣管插管例數(shù)（即置管日）新增UEX1.11511.213211.3151.4131.1.31160合計(jì)390363備注上月末科內(nèi)有氣管插管14例，本月氣管插管帶管日是390天，共有50例氣管插管患者，UEX3例。由此得出UEX發(fā)生率是6（例數(shù)），7.7.2、 住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率1、指標(biāo)名稱：住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率2、指標(biāo)意義：住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者新發(fā)生壓瘡病例數(shù)占該周期內(nèi)住院患者總例數(shù)的比例。3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)4、對象選擇：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有入院24h后住院患者5、指標(biāo)意義：住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率反映了患者醫(yī)療護(hù)理安全狀況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理質(zhì)量的水平，監(jiān)測該指標(biāo)，可使護(hù)理管理者了解壓瘡發(fā)生情況，通過分析壓瘡發(fā)生危險因素和特征，采取有效護(hù)理干預(yù)措施，最大限度減少壓瘡的發(fā)生，確?；颊甙踩?、相關(guān)概念：住院患者院內(nèi)壓瘡 又稱醫(yī)院獲得性壓瘡（Hospital-acquired pressure ulcer,HAPU),是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24h后發(fā)生的或入院24h后才在護(hù)理文書中記錄的壓瘡。7、 統(tǒng)計(jì)周期：根據(jù)單位自身情況可以采用季度或年 8、基本公式：院內(nèi)壓瘡發(fā)生率： 同期住院患者壓瘡新發(fā)病例數(shù)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率= 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總數(shù) x100分子：為某一統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病例數(shù)，如果院內(nèi)壓瘡患者從醫(yī)院一個科室轉(zhuǎn)入另一科室，或同一住院期間內(nèi)多次發(fā)生，均作為一例計(jì)算。院外帶入壓瘡患者又發(fā)生了新部位的壓瘡也計(jì)算為一例。分母：取該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總?cè)藬?shù)，可以統(tǒng)計(jì)上一周期末在院患者數(shù)+新入院患者數(shù)。也可采用本統(tǒng)計(jì)周期出院患者數(shù)+統(tǒng)計(jì)周期末在院患者數(shù)，包括休克、疼痛無法控制、骨折待修復(fù)及臨終等暫進(jìn)行壓瘡護(hù)理較困難的患者。 解釋：該公式用于計(jì)算某時間段醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，能較為客觀的反映院內(nèi)壓瘡發(fā)生情況和壓瘡管理質(zhì)量，使用簡單，可操作性強(qiáng)，國內(nèi)外普遍使用，由于臨床上對期壓瘡的評估存在一定困難（如膚色較深的人群），以及對期壓瘡預(yù)期的認(rèn)識，存在不報或漏報的現(xiàn)象。為使壓瘡發(fā)生率準(zhǔn)確反映壓瘡發(fā)生情況，可通過現(xiàn)患率的調(diào)查來分析發(fā)生率的準(zhǔn)確和真實(shí)。在計(jì)算時分類統(tǒng)計(jì)如計(jì)算出包含期壓瘡和不含期壓瘡的兩個數(shù)值更為客觀。 9、指標(biāo)改善：數(shù)值下降或穩(wěn)定在自身基線水平 10、質(zhì)量核查表：壓瘡質(zhì)量核查表壓瘡質(zhì)量核查表檢查項(xiàng)目編號說明細(xì)則日期：護(hù)士：日期：護(hù)士：日期：護(hù)士：住院號：姓名住院號：姓名住院號：姓名1、護(hù)理評估1.1當(dāng)班評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡1.2能正確應(yīng)用Braden評分1.3帶入的壓瘡應(yīng)每日評估記錄一次1.4對評分13-16分易傷患者采取妥善防范管理措施，每周評估記錄一次1.5對評分12分每周評估記錄二次，病情變化隨時評估健康宣教2.1對帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡進(jìn)行告知和教育2.2患者及家屬對宣教內(nèi)容掌握3、護(hù)理措施3.1帶入的壓瘡24小時內(nèi)上報傷口造口專科護(hù)士，?？谱o(hù)士48小時內(nèi)給予評價和處置3.2對評分12分高?；颊?8小時內(nèi)上報科護(hù)士長，科護(hù)士長48小時內(nèi)給予評價和處置，每周至少追蹤評價一次3.3對高?；颊甙l(fā)生壓瘡，護(hù)理部主任于一周內(nèi)查看患者，檢查質(zhì)控壓瘡護(hù)理措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在報表上簽名3.4評估患者情況，預(yù)防壓瘡措施落實(shí)到位3.5發(fā)生的壓瘡處理及時，正確和規(guī)范3.6翻身體位與記錄一致4.、護(hù)理記錄4.1發(fā)生壓瘡記錄及時，準(zhǔn)確，于實(shí)際情況相符合5、管理制度5.1壓瘡評估，處理和報告制度知曉5.2護(hù)士知曉壓瘡上報流程完成率 備注：1=完成 2=未完成 3=未涉及3、 ICU失禁性皮炎發(fā)生率 1、指標(biāo)名稱：ICU失禁性皮炎發(fā)生率 2、指標(biāo)意義：ICU失禁性皮炎發(fā)生率指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院ICU的失禁患者發(fā)生失禁性皮炎例數(shù)占該周期內(nèi)失禁患者總例數(shù)的比例。 3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo) 4、對象選擇：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU發(fā)生失禁的患者 5、相關(guān)概念： 失禁性皮炎（Incontinence-Associatitis,IAD)是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，其表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或者水泡，或伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染，其發(fā)生部位不僅僅在會陰部，也發(fā)生在腹股溝、臀部，大腿內(nèi)側(cè)等處。IAD與壓瘡的鑒別見表1。表一 IAD與壓瘡的區(qū)別LAD 壓瘡原因大小便失禁壓力，摩擦力，剪切力相關(guān)因素潮濕的環(huán)境活動的減少或感覺下降位置皮膚皺褶處，會陰，肛周，大腿內(nèi)側(cè)，臀部，可吸收失禁產(chǎn)品使用處，墊料等骨隆突處，或醫(yī)療器械使用處，外來受壓部位顏色淺色皮膚為淺紅或淡紅，深色皮膚為深紅色斑點(diǎn)狀，分布不均勻，周圍皮膚為粉白相間費(fèi)蒼白性發(fā)紅，粉紅色/紅色/;深紅色/栗色；紫藍(lán)色（可凝深部組織損傷），黑色壞疽 深度多為淺表性，侵蝕表皮和真皮可部分到全部皮下甚至皮下組織、肌肉、骨骼形狀彌散性，不規(guī)則，鏡面性可部分到全部皮下甚至皮下組織、肌肉、骨骼邊界模糊清楚壞死組織無可有黃色腐肉，黑色壞疽分泌物基本無可有大量膿性滲出物癥狀灼痛，瘙癢銳痛，瘙癢，換衣可加劇伴隨周圍的浸漬或浸潤潛行或者竇道 6、統(tǒng)計(jì)周期：根據(jù)單位自身情況可以采用月、季度或年 7、 基本公式： 失禁性皮炎發(fā)生率 同期患者失禁性皮炎發(fā)病例數(shù) 失禁性皮炎發(fā)生率= x100 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)失禁患者總數(shù) 分子：為某一統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者發(fā)生失禁性皮炎發(fā)病例數(shù)。如果患者在住院期間多次發(fā)生失禁性皮炎，應(yīng)為1例計(jì)算。院外帶入失禁性皮炎患者又發(fā)生了新的失禁性皮炎也計(jì)算為1例。 分母：取該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)失禁患者總數(shù)。如果患者在住院期間內(nèi)多次發(fā)生失禁，應(yīng)為1例計(jì)算。 解釋:該公式用于計(jì)算某時間段醫(yī)療機(jī)構(gòu)失禁性皮炎發(fā)生率，能較為客觀的反映失禁性皮炎發(fā)生情況和失禁性皮炎管理質(zhì)量，使用簡單，可操作性強(qiáng)，目前普遍使用。 8、指標(biāo)改善： 數(shù)值下降或穩(wěn)定在自身基線水平。美國文獻(xiàn)報道住院患者IAD的患病率為2027，發(fā)病率為1950、IAD在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中發(fā)病率高達(dá)3650。 四、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率 1、指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率 2、指標(biāo)意義：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院ICU患者發(fā)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù)占該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)的比例。 3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo) 4、對象選擇：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU所有使用呼吸機(jī)的患者 5、相關(guān)概念： （1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：是指機(jī)械通氣（MV）48小時后拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型。 （2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷： VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)改變和病理學(xué)檢查。臨床診斷：（1）胸部X線影響可見新發(fā)生的。或進(jìn)展期的浸潤陰影：如同時滿足至少以下2項(xiàng)：體溫38，或10109/L或10104/L。 （3）有創(chuàng)呼吸機(jī)使用總?cè)諗?shù) 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)使用總?cè)諗?shù) 6、基本公式： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率 同期發(fā)生VAP例數(shù) VAP發(fā)生率： 1000 統(tǒng)計(jì)周期患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)總?cè)諗?shù) 分子：單位時間內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù) 分母：單位時間內(nèi)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)總?cè)諗?shù) 7、統(tǒng)計(jì)周期：根據(jù)單位自身情況可以采用季度或年 8、指標(biāo)改善：比率的下降或穩(wěn)定在基線水平。文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，國內(nèi)外各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)VAP的發(fā)生率各不相同，我國VAP發(fā)生率在8.449.3例/1000機(jī)械通氣日：而發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)VAP的發(fā)生率達(dá)到38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 （3）中心靜脈導(dǎo)管留置日數(shù) 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者留置中心靜脈導(dǎo)管的總?cè)諗?shù) 6、基本公式： 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)生率 同期中心靜脈導(dǎo)管血流感染例數(shù) QRBSI發(fā)生率= x1000 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管插管總?cè)諗?shù) 分子：單位時間ICU中心靜脈導(dǎo)管患者中血液感染例數(shù) 分母：單位時間ICU所有患者中心靜脈導(dǎo)管插管總?cè)諗?shù) 7、統(tǒng)計(jì)周期：根據(jù)單位自身情況可以采用月、季度或年 8、指標(biāo)改善：比率下降。通過文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，國際上ICU導(dǎo)管相關(guān)血液感染發(fā)生率約為2，一些地區(qū)醫(yī)學(xué)中心實(shí)驗(yàn)零感染。2000年底發(fā)表在Lancet的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，CLABSI發(fā)病率干預(yù)前后分別為11.3和3.8例/千插管日（RR=0.33, 95CI,0.20-0.56)。 六、留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率 1、指標(biāo)名稱：留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率 2、指標(biāo)定義：留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU中使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù)占該周期內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)的比例 3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo) 4、對象選擇：ICU中所有留置導(dǎo)尿的患者 5、相關(guān)概念： （1）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的定義：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 （2）臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等，尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，留置導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 （3）留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù) 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù) 6、基本公式： 使同期使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染力數(shù)數(shù) 留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率= 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù) x1000 分子：單位時間發(fā)生留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染總例數(shù) 分母：單位時間內(nèi)留置導(dǎo)尿管的患者總?cè)諗?shù) 7、統(tǒng)計(jì)周期：根據(jù)單位自身情況可以采用季度或年 8、指標(biāo)改善：比率下降。文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，2009年美國重癥監(jiān)護(hù)室CAUTI的感染率僅在3.17.4，國內(nèi)報道數(shù)據(jù)不一，范圍較大。附：ICU三大感發(fā)生率數(shù)據(jù)表ICU院感數(shù)據(jù)收集日志表日期2月1日床號機(jī)械通氣保留導(dǎo)尿中心靜脈1是是是2是否否3是是是4否是是5是是是.20否是否合計(jì)151812ICU院感月統(tǒng)計(jì)表2月/日期機(jī)械通氣日數(shù)/VAP例次中心靜脈置管留置日數(shù)/CRBSI例次保留導(dǎo)尿日數(shù)/CAUTIS例次11511001821412019317114020412012017.2715010116281515018合計(jì)50083503600發(fā)生率168.610ICU預(yù)防三大院感指標(biāo)護(hù)理核查表 核查人 日期檢查項(xiàng)目編號說明細(xì)則被核查護(hù)士：核查病人被核查護(hù)士：核查病人1、基礎(chǔ)保障1.1操作前后洗手1.2每床配有快速手消毒劑1.3預(yù)防感染各項(xiàng)制度健全1.4相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)有記錄1.5聽診器一床一用2、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.1護(hù)士知道床頭抬高禁忌癥2.2無特殊禁忌癥床頭抬高30度2.3口腔清潔度好2.4口腔護(hù)理頻次（至少一日三次）2.5積水杯位置管路最低位2.6濕化罐濕化液應(yīng)為滅菌注射用水，每日更換2.7冷凝水1/2須傾倒2.8氣囊充盈至20-30cmH20或手捏鼻尖至嘴唇之間2.9呼吸機(jī)管道更換時間1次/周（有污染隨時更換）2.10氣囊放氣或移動氣管插管前應(yīng)聲門下吸引2.11腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)勻速輸注（盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵）2.12詢問護(hù)士掌握措施知曉情況2.13至少每季度有VAP發(fā)生檢測數(shù)據(jù)，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)