臨床技術操作規(guī)范

.濟寧市第一人民醫(yī)院北院區(qū)（腫瘤醫(yī)院）臨床技術操作規(guī)范成人基礎生命支持操作規(guī)范【適應證】 1.任何原因造成的心臟停搏應立即開始胸外心臟按壓。 2.對心臟停搏的判斷包括病人意識喪失，沒有運動或對刺激無反應?！窘砂Y】 1.相對禁忌證有嚴重的胸廓畸形，張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂。 2.凡是明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，如晚期癌癥等?！静僮鞣椒俺绦颉?.評估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識：拍肩、呼喚患者，確認意識喪失，啟動急救反應程序，請助手準備除顫監(jiān)護儀和簡易呼吸器、面罩。3.檢查頸動脈搏動，無頸動脈搏動4.擺放體位：患者取仰臥位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，雙膝與肩同寬，頭側膝部外緣與患者肩頭平齊。5.建立人工循環(huán)：立即進行胸外心臟按壓。按壓時觀察患者面部反應。胸外心臟按壓方法：(1)雙手扣手，兩肘關節(jié)伸直(肩肘腕關節(jié)呈一直線)；(2)以身體重量垂直下壓，壓力均勻，不可使用瞬間力量；(3)按壓部位胸骨中下1/3交界處；(4)按壓頻率100次/分；(5)按壓深度至少為5厘米，每次按壓后胸廓完全彈回，盡可能減少胸外按壓的中斷，保證按壓與松開時間比為1:1。6.開放氣道：觀察口腔有無異物，壓額抬頦，胸外按壓過程中由助手完成。7.胸外按壓與人工呼吸比率：不論單人或雙人均為30:2。8.首輪做5個30:2，歷時約2分鐘，復檢呼吸、頸動脈搏動，如沒有呼吸、脈搏，立即指示助手開啟除顫儀，調試除顫儀至P導聯監(jiān)護位置，選手安放除顫電極板顯示心律為“室顫”。9.迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導電膠，并均勻分布于兩塊電極板上。10.確定手控除顫電極板正確安放位置，前電極板放在胸骨外緣上胸部、右側鎖骨下方；外側電極板上緣放在左下胸、乳頭左側，電極板中心在腋中線上。11.選手指示助手充電200焦耳，助手按動除顫器充電按鈕，使除顫器充電（除顫能量選擇：單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數截斷波用150200J。若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J）。12.確定周圍無人員直接或間接與患者接觸（觀察自己、觀察助手、觀察周圍人，大聲說：“旁人離開”）。13.除顫儀顯示充電完成，除顫電極板緊貼胸壁，適當加以壓力，并觀察心電波型，確定仍為室顫心律時，雙手拇指同時按壓手控電極板上的兩個放電按鈕進行電擊。14.放電結束，移開電極板，指示助手關機，選手清潔電極板，歸位。15.擦干胸壁皮膚，口述：繼續(xù)按壓、人工呼吸2分鐘后復檢呼吸、脈搏出現，心肺復蘇成功。16.判斷心肺復蘇的有效指征：(1)可捫及大動脈搏動(2)患者面色、口唇、指甲、皮膚色澤再度轉紅(3)擴大的瞳孔再度縮小(4)出現自主呼吸胸腔穿刺術【適應證】1.抽取胸腔積液、積氣、積血或積膿檢查，需要進行診斷或治療的患者。2.胸腔內給藥物治療?！窘勺C】1.有出血性疾病或正在抗凝治療者慎做。2.心肺功能嚴重衰竭的患者慎做。3.不合作者，暫不宜進行?！緶蕚洹?.術前準備 術前體檢，胸透或攝X 線片或B 超檢查，并告知患者操作過程，以減少顧慮，取得合作，術中感覺不適時及時示意。2.器械準備 胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包?！静僮鞣椒俺绦颉?. 定位（1） 常規(guī)排氣者，在鎖骨中線第2肋間。（2） 常規(guī)排液、排血、排膿者，在腋中線與腋后線之間第6-8肋間。（3） 包裹性積液、積膿者，需行胸部X線正側位攝片或超聲定位穿刺。2. 穿刺方法（1） 檢查胸穿針是否通暢，三通開關的方向機關閉情況。（2） 戴無菌手套，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局麻后試穿定位，用胸穿針沿肋骨上緣進針2.5-3cm，進胸腔后抽液。（3） 穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無菌紗布?！咀⒁馐马棥?.抽液不可過多過快，首次抽液一般不超過800ml，以后常規(guī)方法每次抽液不超過1000ml。如抽出液體為新鮮血液，停止抽液。2.心臟、大血管旁的局限性積液，或有心臟擴大、肝大、脾大及嚴重肺氣腫者，要十分慎重決定穿刺。3.穿刺時應防止空氣進入胸腔。4.穿刺過程中，患者不可變動體位、咳嗽或深呼吸。5.穿刺過程中，應密切觀察患者，如有頭暈、面色蒼白、出冷汗、心慌、胸悶、胸部劇痛或暈厥等胸膜過敏現象或連續(xù)咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困難等情況時，應立即停止操作并進行急救。6.每次抽液均應準確記錄患者情況、抽液量、液體性質、色澤，并根據情況留取標本。腹腔穿刺術【適應證】。1.診斷性穿刺(1)腹腔感染(如膈下膿腫及積液，闌尾周圍膿腫、腸間膿腫等)。(2)腹部創(chuàng)傷時進行抽液協助診斷(如腹腔內出血、空腔臟器穿孔等)。(3)晚期腫瘤病人腹穿以明確腹腔轉移診斷(如穿刺抽腹水行脫落細胞學檢查等)。2.治療性穿刺(1)腹腔灌洗或行人工氣腹作為治療手段。(2)腹腔內注射藥物(如化療藥物)。(3)大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液可緩解癥狀?！窘勺C】1.嚴重腹內脹氣。2.大月份妊娠。3.因既往手術或炎癥(如結核性腹膜炎)引起腹腔內廣乏粘連者。4.躁動不能合作者。5.有出血傾向者?！静僮鞣椒俺绦颉?.穿刺前準備（1）穿刺前導尿或排空尿液使膀胱空虛。（2）體位 一般采用平臥位或半臥位。2.穿刺點選擇 一般常用的穿刺部位為臍與髂前上棘連線的中外1/3 交界處或臍與恥骨聯合之間。3. 穿刺用品準備（1）皮膚消毒用品：碘伏，彎盤，消毒棉塊和無菌紗布，醫(yī)用鑷子與止血鉗，無菌注射器。 （2）10ml無菌注射器，穿刺針，如大量抽取腹腔積液時可備穿刺包。（3）無菌試管或小瓶。（4）局麻藥物。4.術者戴口罩、帽子，無菌手套等。5.腹腔穿刺術（1）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層以2%利多卡因局部麻醉。（2）術者左手固定穿刺皮膚，右手持針經麻醉處垂直穿刺腹壁，當針尖抵抗感突然消失時，提示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹腔積液，并留標本送檢。（3）診斷性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）進行。（4）大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針頭后端連接一橡皮管，助手用消毒止血鉗固定針頭，并協助夾閉膠管。亦可通過穿刺針置入導絲，并在導絲引導下置入細管連接引流袋。（5）將抽的腹腔液體注入容器中，記錄并送檢。（6）術畢拔除穿刺針，穿刺點消毒紗布覆蓋并膠布固定。（7）大量放液后，需束以腹帶并收緊，以防腹壓驟減、引起內臟血管擴張導致血壓下降或休克。【注意事項】 1.診斷性穿刺，針頭不可過細，否則易得假陰性結果。2.放腹水時速度不宜過快，初次放液量以15002000ml 為宜。如在放腹水過程中病人出現脈搏快、血壓下降等癥狀時應立即終止操作。3.穿刺得到全血樣液體時，應將血性液置于玻片上觀察能否凝固，以鑒別是腹腔內出血抑或穿刺本身所造成的出血。4.穿刺得到陰性結果或與臨床診斷不符合，有必要時可重復穿刺。5.腫瘤病人灌注化療藥物后仍應注意藥物的毒性反應。6.在穿刺時勿使皮膚至壁層腹膜針眼位于同一條直線上。表淺淋巴結穿刺術【適應證】1.用于淺淋巴結腫大的病因診斷與鑒別診斷。2.腫大淋巴結抽膿及治療?！窘勺C】1.高度懷疑或已確診的原發(fā)性惡性腫瘤。2.靠近大動脈或神經的相對較小的淋巴結?！緶蕚洹壳鍧嵄P，20ml 注射器、7 號或8 號針頭及無菌包1 件，無菌生理鹽水一小瓶，1%2%利多卡因25ml，清潔玻片數張?！痉椒ā?.選擇腫大明顯可疑性較大的淋巴結作為穿刺目標。2.患者常規(guī)局部皮膚消毒，操作者左手示指和拇指消毒。3.左手示指和拇指固定腫大淋巴結，右手持一次性注射器(10ml 或20ml)，自淋巴結頂部將針垂直刺入淋巴結中心，用左手固定注射器，右手將針栓抽成負壓，如無內容物吸出，可改變針頭在淋巴結內的方向，抽出內容物即可。此時左手用紗布按壓針眼，在保持針管負壓狀態(tài)下將注射器連同針頭迅速拔出，局部覆蓋無菌紗布，膠布固定。4.將注射器內的抽吸物推于玻片上，均勻涂片、染色，進行細菌和細胞學檢查，如吸出液量少，則可將針頭內液體推出，制成涂片。5.如系淋巴結抽膿給藥，要在淋巴結上方高位進針，如系淋巴結結核液化抽膿，則從上方高位的健康皮膚處進針。【注意事項】1.選擇可疑性較大的淋巴結進行穿刺。治療性穿刺應選擇波動明顯的淋巴結。2.穿刺陰性時可重復穿刺，也可選擇其他腫大淋巴結穿刺。3.穿刺針不可刺入太深，以免傷及深部組織，鎖骨上淋巴結穿刺時，注意勿傷及肺尖。4.淋巴結穿刺結果陽性有診斷價值；陰性不能排除疾病診斷。5.如系淋巴結抽膿給藥，注藥量不要太大，要少于吸出的膿液量。骨髓穿刺術【適應證】1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增殖性疾病等?！窘勺C】1. 血友病。2. 有出血傾向者慎用?！拘g前準備】1.了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。3.器械準備 骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞣椒ā?.選擇穿刺部位 髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后l2cm的髂嵴上;髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位;胸骨穿刺點：胸骨柄或胸骨體相當于第一、二肋間隙的位置;腰椎棘突穿刺點：位于腰椎棘突突出處。2.體位 胸骨和髂前上棘為穿刺點時，病人取仰臥位;棘突為穿刺點時病人取坐位或側臥位;髂后上棘為穿刺點時病人取側臥位。3.術者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當的長度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時，應保持針體與胸骨成3040角)。針尖接觸骨質后，左右旋轉針體，緩慢鉆刺，當感到阻力消失、穿刺針在骨內固定時，表示針尖已進入髓腔。5.拔出針芯，放在無菌盤內，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應抽吸0.10.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細菌培養(yǎng)或造血干細胞培養(yǎng)，應在制備骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送檢)。6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細胞計數并涂片數張備用。7.若未能抽出骨髓液，應再插入針芯，稍加旋轉針體，或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術。8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數分鐘，再用膠布將紗布加壓固定?！拘g后處理】1.術后應囑病人靜臥休息，同時做好標記并送檢骨髓片，清潔穿刺場所，做好穿刺記錄。2.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時作周圍血涂片，以作對照?！咀⒁馐马棥?.術前應做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時應特別注意。病者禁止做本項檢查。2.穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以防折斷。3.胸骨穿刺時，不應用力過猛，避免穿透內側骨板。4.若穿刺時感到骨質堅硬，穿不進髓腔時，應做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可強行操作，以防斷針。腰椎穿刺術【適應證】1.腰椎穿刺術常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經 系統(tǒng)疾病有重要意義。2.用于鞘內注射藥物。3.測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等?！窘勺C】1.可疑顱高壓、腦疝。2.可疑顱內占位病變。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎癥?！拘g前準備】l.了解病情，作必要的體格檢查，如意識狀態(tài)、生命征等。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程、可能出現的反應及應對措施，并簽字。3.器械準備 腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞑襟E】1.體位 病人側臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手協助使病人軀干呈弓形。2.確定穿刺點 雙側髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點。一般取第34腰椎棘突間隙。有時可上移或下移一個腰椎間隙。3.戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側緩慢刺人。成人進針深度約46cm，兒童則為24cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失的落空感。此時將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。5.測量腦脊液壓力 放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70 180mmH2O，或4050滴/分鐘。 Queckenstedt試驗：是了解蛛網膜下隙是否阻塞的一個試驗。方法是在初次測壓后，助手先壓迫一側頸靜脈約10秒，再壓迫另一側，最后雙側同時按壓。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020秒，迅速降至原來水平，此為梗阻試驗陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內壓增高者禁做此試驗。6.撤去測壓管，根據檢測要求收集腦脊液送檢。7.插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定?！拘g后處理】1.術后病人去枕平臥6h，測血壓并觀察病情有無變化。2.根據臨床需要填寫檢驗單，分送標本。3.清潔器械及操作場所。4.做好穿刺記錄?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握禁忌證 疑有顱內壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者;病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài);局部皮膚有炎癥;顱后窩有占位性病變時，禁忌穿刺。2.穿刺時，病人出現呼吸、脈搏、面色異常時，應立即停止操作，并做相應處理。3.鞘內注藥時，應先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。經口氣管插管術【適應證】1.上呼吸道梗阻。2.氣道保護性機制受損。3.氣道分泌物潴留。4.實施機械通氣?！窘勺C】經口插管無絕對禁忌證，插管可損傷呼吸道粘膜損傷或脊髓嚴重損傷，應謹慎。【操作方法與程序】1.擺放體位：病人取仰臥位，用抬頦推額法，以寰枕關節(jié)為轉折點使頭部盡量后仰，以便使鏡片和氣管在一條直線上。 2.加壓去氮給氧：使用簡易呼吸器面罩加壓給氧，交予助手給病人吸100%純氧23分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上，插管時暫停通氣。3.準備導管：選擇相應規(guī)格的氣管導管，用注射器檢查充氣套囊是否漏氣，在導管內放入導絲并塑型，在氣管導管前端和套囊涂好潤滑油。 4.準備喉鏡：氣管導管準備好后，選擇合適形狀和大小的喉鏡鏡片，檢查光源后關閉，放置備用。5.準備牙墊、固定膠布和聽診器。6.暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會厭，鏡片可在會厭和舌根之間，挑起會厭，暴露聲門。7.插入氣管導管：操作者用右手從病人右口角將氣管導管沿著鏡片插入口腔，并對準聲門送入氣管內，請助手幫助將導絲拔除，繼續(xù)將導管向前送入一定深度，插管時導管尖端距門齒距離常在2123cm。注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側主支氣管造成單側通氣。操作過程中如聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結，或向某一側輕推，以取得最佳視野。8.確認導管位置：給導管氣囊充氣后，立即請助手用簡易呼吸器通氣，在通氣時觀察雙側胸廓有無對稱起伏，并用聽診器聽診胃區(qū)、雙肺底、雙肺尖，以雙肺呼吸音對稱與否判斷氣管導管的位置正確無誤。9.固定導管：放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊與氣管導管固定于面頰?！咀⒁馐马棥?、行氣管插管前要充分給氧，以防插管時突然呼吸停止，加重缺氧。、使用喉鉗用力不能太猛，插入不能太深，否則會厭頂端可損傷會厭及聲帶，導致喉頭水腫及并發(fā)生。、插入導管粗細合適，過細使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積過多。、經常注意導管和牙墊的固定，隨時吸盡口腔分泌物，防止導管滑脫。、氣管內插管時間不宜過長，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h，如需繼續(xù)使用呼吸器者，應行氣管切開。、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然后浸泡于消毒溶液內，經消毒處理后取出擦于備用。 外周穿刺中心靜脈置管術（PICC）護理技術【適應征】1.缺乏外周靜脈通道或條件不好。2.需要反復輸入刺激性藥物（如化療）。3.需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN）。4.需要反復輸入血液制品。5.需要每日多次采血。6.需要長期輸液治療?！窘砂Y】1.已知或懷疑有與插管相關的感染，菌血癥或敗血癥的跡象。2.病人身體條件不能承受插管操作。3.已知或懷疑病人對導管所含成份過敏者。4.既往在預定插管部位有放射治療、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術史。5.凝血功能障礙和正在使用免疫抑制者慎用?！緶蕚洹?.評估患者(1)詢問、了解患者的身體狀況、出凝血情況。(2)評估患者局部皮膚組織及血管情況。(3)由醫(yī)生負責與患者簽署知情同意書。2.術前準備(1)術前準備：無菌物品準備：PICC管1套、0.9%生理鹽水250ml、20ml注射器3支、無菌手套2對、無菌剪刀1把、無菌治療巾5條、消毒紗布、（可來福接頭）外用生理鹽水1瓶。(2)其他物品準備：軟尺、止血帶、治療盤、膠布、透明敷料貼膜、彈力繃帶。(3)消毒物品和環(huán)境準備：安爾碘、棉枝。保證嚴格的無菌操作環(huán)境。【方法】1、選擇合適的靜脈： 在預期穿刺部位以上10cm扎止血帶。 評估病人的血管狀況,選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管（貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少，次選肘正中靜脈、末選頭靜脈）。 松開止血帶。2、測量定位 測量導管尖端所在的位置，測量時手臂外展90。 上腔靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間。上腔靜脈測量法2：從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)再加2cm。 鎖骨下靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米。 測量上臂（肘橫紋上10cm）中段周徑（臂圍基礎值）：以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應測量雙臂圍。3、消毒穿刺點：（貴要靜脈穿刺點在肘窩下2橫指，處進針）。 將第一塊治療巾墊在患者手臂下 按照無菌原則消毒穿刺點，范圍在穿刺點上下10cm（直徑為20cm）兩側至臂緣。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。4、建立無菌區(qū)穿無菌手術衣，戴無菌手套。加墊無菌巾在臂下，鋪孔巾及治療巾，擴大無菌區(qū)打開PICC無菌包。應用無菌技術，抽吸生理鹽水，放無菌紗塊。5、預沖：沖手套滑石粉，用無均紗布檫干。預沖導管、連接器、肝素帽（可來福接頭）。6、扎止血帶，實施靜脈穿刺：穿刺進針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導入針，確保導入鞘管的尖端也處于靜脈內，再送套管。7、從導引套管內取出穿刺針： 松開止血帶。 左手食指固定導入鞘避免移位。 中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。 從導入鞘管中抽出穿刺針。8、置入PICC導管：將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢，送至15厘米時（腋靜脈位置）囑患者頭部轉向靜脈穿刺側，以防止導管誤入頸靜脈。9、退出導引套管： 當導管置入預計長度時，即可退出導入鞘。 指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管，從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位。10、撤出導引鋼絲：一手固定導管，一手移去導絲，移去導絲時，動作要輕柔。修剪導管長度，保留體外57cm長導管，以便安裝連接器，其余導管使用無菌剪刀剪斷。注意剪管時應保持剪刀與管成90（目的是將導管口剪平）。11、確定回血和封管： 用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。 連接肝素帽或者正壓接頭。 用肝素鹽水正壓封管（巴德PICC管不需肝素用鹽水正壓封管）。12、清理穿刺點，固定導管，覆蓋無菌敷料： 將體外導管放置呈“s”狀彎曲。 在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點。 覆蓋透明貼膜在導管及穿刺部位，加壓粘貼。 在襯紙上標明穿刺的日期、長度/臂圍。 登記患者長期護理手冊。13、通過X線拍片確定導管尖端位置?！咀⒁馐马棥?.穿刺時注意事項(1)穿刺前應當了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。(2)注意避免穿刺過深而損傷神經，避免穿刺進入動脈,避免損傷靜脈內膜、外膜。(3)對有出血傾向的患者要進行加壓止血。2.穿刺后護理注意事項(1)輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體或20%甘露醇、脂肪乳后，應當以0.9%NS沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管。(2)可以使用PICC導管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。(3)嚴禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導管阻塞可以導致導管破裂。(4)護士為PICC置管患者進行操作時,應當洗手并嚴格執(zhí)行無菌操作技術。(5)盡量避免在置管側肢體測量血壓。3、護理觀察及記錄（1）在護理記錄單上記錄穿刺的日期、時間、部位、插入導管深度。（2）記錄每天導管留置情況、有無紅腫熱痛現象及病人主訴。（3）記錄藥物的名稱。4、PICC長期使用維護（1）更換敷貼：目的：預防感染。(a)敷貼更換頻率： 導管置入24小時后需要做一次敷貼更換；此后每周1次定期更換敷貼，同時更換肝素帽或可來福接頭；若發(fā)現傷口有滲血、敷貼潮濕或松動也應立即更換敷貼，此時的肝素帽或可來福接頭就視情況而定。(b)物品準備：透明敷貼、無菌肝素帽或可來福接頭、無菌手套、安爾碘、消毒棉枝、20ml注射器、無菌生理鹽水、無菌治療盤、無菌治療巾。(c)操作步驟： 清潔雙手，戴口罩，嚴格遵循無菌操作原則； 在帖外層用手加壓穿刺點，自下而上仔細地拆除舊的敷貼，（若在操作過程中不小心把導管帶出體外一部分，嚴禁將導管送回血管內，避免感染）要注意核對膜外標注刻度與PICC管體內長度是否相符。 消毒液消毒雙手。 仔細觀察導管的出口部位和周圍的皮膚，觀察穿刺點有無紅、腫脹、滲血及滲液等現象，導管有無移位，外露部分的長度等。 戴無菌手套，用安爾碘棉枝消毒穿刺點及周圍皮膚，范圍是：以穿刺點為中心直徑20厘米，左右到臂緣，然后等待自然干。 用安爾碘棉枝消毒導管、連接器、肝素帽或可來福接頭各3次。 將體外導管擺放成“S”，貼好敷貼。并將固定翼用無菌膠布固定好。 用無菌膠布固定好連接器 若穿刺點仍有滲血，可在穿刺點覆蓋小塊紗布，然后直接用透明敷貼加壓覆蓋2.沖洗導管 目的：保持導管的通暢。(1)沖洗頻率： 在每次靜脈輸液、給藥前、后沖洗導管。 每次輸血、血制品、IPN、白蛋白等高粘滯性藥物或抽血后，必須立即用20ml生理鹽水以脈沖式進行沖管，然后才可再接其他液體。 治療間歇期，每隔7天沖洗一次管道(本方法只適用于留置巴德公司生產的三向瓣膜PICC導管的病人,留置其他類型PICC導管者按產品說明書要求進行)。(2)沖洗時的物品準備：消毒安爾碘、棉枝、20ml注射器、無菌生理鹽水(留置其他類型PICC導管者按產品說明書要求進行)(3)沖洗步驟輸液前： 清潔雙手。 用20ml注射器吸10ml20 ml生理鹽水備用。 輸液前，用安爾碘棉枝消毒肝素帽或可來福接頭3遍后，用備好的20ml注射器生理鹽水進行脈沖式沖管，確認導管通暢后再進行輸液。輸液后： 輸液后，用已預備的20ml生理鹽水注射器以脈沖方式進行沖管，當推到注射器剩0.51ml的生理鹽水時，以邊推邊后撤注射器的方法，保證注射器乳頭或頭皮針為出水狀態(tài)（即保證是正壓封管）不要靠重力輸注生理鹽水方式沖洗管道。 封管后，再用安爾碘棉枝消毒肝素帽或可來福接頭。 向患者交待注意事項。3.更換肝素帽或可來福接頭目的：把由于過度使用肝素帽或可來福接頭引發(fā)的潛在感染的可能性降到最低。(1)更換頻率： 除每7天更換敷料時更換肝素帽或可來福接頭外，在以下情況也需要及時更換肝素帽或可來福接頭。 不管什么原因取下肝素帽或可來福接頭后。 肝素帽或可來福接頭經多次穿刺已經損害。 每次經肝素帽或可來福接頭取血或輸血后不能將殘存血液清除時。(2)更換時物品準備：無菌肝素帽或可來福接頭、安爾碘、棉枝、20ml注射器、無菌生理鹽水、膠布。(3)操作步驟：清潔雙手。使用無菌技術打開新的肝素帽或可來福接頭包裝盒，根據需要預沖肝素帽或可來福接頭并排氣。輕柔撕開舊肝素帽或可來福接頭周圍的膠布，取下肝素帽或可來福接頭，注意導管連接器保持低于心臟水平位置，并嚴禁使用剪刀剪開膠布。用安爾碘棉枝清潔連接器的路厄接頭部位2次。連接新的肝素帽或可來福接頭并旋緊，并妥善固定。向患者交待注意事項。胃腸減壓術【適應證】1.適用于各型腸梗阻病人。2.胃部疾病需要排出胃內容物者。3.胃、食管、腸管手術后以及腹腔內或腹膜后的手術，引起暫時性腸麻痹者?！窘勺C】嚴重的食管靜脈曲張、腐蝕性胃炎，鼻腔阻塞，食管或賁門狹窄或梗阻，嚴重呼吸困難者禁忌。近期上消化道出血、食管阻塞及身體極度衰弱者慎用。【準備】1.檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。2.備減壓抽吸裝置 手提式或電動低壓抽吸器。如無上述裝置，可用注射器代替。3.用品準備 治療盤：胃管或雙腔管、液狀石蠟、棉簽、紗布、膠布、夾子、鑷子、50ml 注射器、聽診器、治療巾、彎盤，胃腸減壓器?！痉椒ā?.根據應用目的選擇單腔或雙腔胃管后，檢查管道是否通暢，雙腔管的氣囊容量多少及有無漏氣，并將各管腔的開口處作好標記。2.備好物品攜至患者床旁，作好解釋。3.將管輕輕由鼻孔插至胃內(同鼻飼法)，用注射器抽盡胃內容物，并接上胃腸減壓器。如系雙腔管，待管吞至75cm 時，由管內抽出少量液體，作酸堿度試驗，如為堿性，即表示管之頭端已通過幽門進入腸內，此時用注射器向氣囊內注入2030ml 空氣，并夾閉其外口，以后依靠腸蠕動，管頭端即可到達梗阻近端腸曲。當插管深度達到預期位置后，將導管用膠布固定于患者面頰或鼻梁上。4.鑒定雙腔管頭端是否已通過幽門，亦可用X 線透視，或向管內注入少量空氣，同時在上腹部聽診，可從音響最大部位估計雙腔管頭端的位置?！咀⒁馐马棥?.新近有上消化道出血史、食管靜脈曲張、食管阻塞及極度衰弱患者應慎用。2.患者安裝胃腸減壓后，應停止口服(包括藥物和飲食)。如必須口服藥物時，需將藥物研碎，溶于水后注入導管，注藥后夾閉導管12h。3.經常檢查氣囊是否完整(向囊內注一定量氣體，然后抽出，若抽出量過多或過少均提示囊壁已破