sirs以及mods診治進(jìn)展.ppt

2020 4 25 1 SIRS和MODS診治進(jìn)展 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科謝燦茂 2020 4 25 2 定義 多器官衰竭 MOF 是疾病發(fā)展的最后階段 在此之前 多經(jīng)歷應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征膿毒綜合征多器官功能障礙綜合征多器官衰竭 2020 4 25 3 應(yīng)激反應(yīng) SIRS 膿毒綜合征 MODS MOF 定義 2020 4 25 4 概念 多器官功能衰竭 MOF 某種危重病癥誘發(fā)的序貫性發(fā)生2個(gè)或以上的器官或系統(tǒng)功能衰竭發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡者 不是MOF慢性疾病或?yàn)l死的患者必然發(fā)生多個(gè)器官衰竭 不是MOF原有慢性器官功能不全 因感染 手術(shù)等惡化 發(fā)生2個(gè)以上器官衰竭 2020 4 25 5 概述 69年Skillman描述外科多器官衰竭73年Tilney稱為序貫性系統(tǒng)衰竭77年Eiseman首先提出多器官衰竭 MOF 91年ATS和AES統(tǒng)一稱為多器官功能障礙綜合征 MODS 衰竭是靜態(tài)概念 危及生命 不能反映疾病發(fā)展過程 2020 4 25 6 概述 MODS指某些器官功能發(fā)生變化 不能有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài)是一種不明顯的化學(xué)性衰竭 可進(jìn)展到臨床上明顯的 完全的功能衰竭M(jìn)OF評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難界定MODS可早期發(fā)現(xiàn) 早期干預(yù)MOF是MODS的終末期表現(xiàn) 2020 4 25 7 定義 應(yīng)激 stress 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 膿毒癥 sepsis 急性呼吸窘迫綜合征 acuterespirotarydistresssyndrome ARDS 多器官功能障礙綜合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 多器官衰竭 multipleorganfailure 2020 4 25 8 應(yīng)激 應(yīng)激反應(yīng)的概念指機(jī)體對如手術(shù) 創(chuàng)傷等炎癥刺激的特征性反應(yīng) 其重要性在于促進(jìn)機(jī)體生存與恢復(fù)沒有應(yīng)激 機(jī)體失去了對外來刺激的反應(yīng)能力 2020 4 25 9 應(yīng)激 神經(jīng) 內(nèi)分泌 激素的協(xié)調(diào)反應(yīng)將底物 substrate 輸送到身體最重要的器官 心和大腦 其過程伴有血管收縮 液體儲留及細(xì)胞內(nèi)水分向血管的轉(zhuǎn)移在休克的最初階段恢復(fù)之后 會(huì)出現(xiàn)高代謝狀態(tài) 2020 4 25 10 應(yīng)激 損傷組織的修復(fù)白細(xì)胞是這一修復(fù)過程的首要效應(yīng)子為支持白細(xì)胞的聚集 底物被轉(zhuǎn)運(yùn)出來 存儲的葡萄糖被迅速分解因白細(xì)胞是專性的葡萄糖使用者 骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖元異生的前體物質(zhì)另外 氨基酸被用來合成結(jié)構(gòu)蛋白和酶支持肝 心臟及其他器官活動(dòng)的能量來自脂肪和氨基酸 2020 4 25 11 應(yīng)激 為使葡萄糖輸送到無血管供應(yīng)的損傷組織 損傷組織出現(xiàn)毛細(xì)血管募集和滲漏細(xì)胞外間質(zhì) 特別是血管外基質(zhì)中的液體量顯著增加血管擴(kuò)張伴隨著心輸出量的增加 這樣更有利于底物的分布 2020 4 25 12 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 由以下各種因素引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng) 感染 胰腺炎 局部缺血 多發(fā)創(chuàng)傷及組織損傷 失血性休克 免疫介導(dǎo)的器官損害 外源性炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子的使用 等等 當(dāng)具以下兩條或以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷成立 體溫 38 C或90次 min呼吸頻率 20次 min或PaCO212 0 109 L或10 敏感性高 特異性低 2020 4 25 13 SIRS及其他相關(guān)概念定義 菌血癥 bacteremia 細(xì)菌出現(xiàn)在血循環(huán)中敗血癥 septicemia 細(xì)菌在血循環(huán)中生長繁殖所引起的全身性疾病 Bone等認(rèn)為此概念易引起混淆 建議不予采用 膿毒癥 sepsis 由感染引起的SIRS毒血癥 toxiemia 大量毒素而非病原體進(jìn)入血液循環(huán) 引起劇烈的全身反應(yīng) 2020 4 25 14 膿毒癥的亞分類 膿毒癥 對感染的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥伴有器官功能不全 低灌注或低血壓 包括乳酸性酸中毒 少尿 神志改變 膿毒性休克 盡管充足的液體輸注仍有膿毒性低血壓 如須使用加壓藥或血管收縮藥以維持正常血壓或灌注 則患者處于膿毒性休克膿毒性低血壓 在無其他低血壓的原因時(shí)收縮壓40mmHg 2020 4 25 15 真菌 病毒 寄生蟲 血源性感染 菌血癥 敗血癥 其他 SIRS 其他 創(chuàng)傷 燒傷 胰腺炎 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與感染 非感染的關(guān)系 2020 4 25 16 SIRS與MODS關(guān)系 盡管SIRS 膿毒癥可能伴有低血壓 乳酸性酸中毒 急性肺損傷或少尿 但不存在明確的器官功能障礙當(dāng)出現(xiàn)器官功能異常時(shí) 則稱為多器官功能障礙綜合征 MODS 2020 4 25 17 MODS 感染 非感染 SIRS MOF 應(yīng)激 2020 4 25 18 MODS定義 患急性疾病患者的某些器官功能發(fā)生變化 不能有效地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài) 2020 4 25 19 MODS 根據(jù)病因的不同 MODS可分成原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類 原發(fā)性系病因直接作用的結(jié)果 早期即可出現(xiàn) 與廣泛組織損害 缺氧 缺血 再灌注綜合征有關(guān)繼發(fā)性系宿主炎癥反應(yīng)所致 與SIRS的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性 2020 4 25 20 MODS 原發(fā)性 繼發(fā)性 病因直接作用早期出現(xiàn)廣泛組織損害 缺氧 缺血 再灌注綜合征 宿主炎癥反應(yīng)與SIRS的發(fā)生發(fā)展相關(guān) 2020 4 25 21 新觀點(diǎn) SIRS MODS在一段時(shí)期內(nèi)被認(rèn)為反映一種潛在的感染源 這種觀點(diǎn)已不再被認(rèn)為是正確的SIRS MODS要求有持續(xù)的炎癥源 但這不一定由微生物所致宿主在炎癥過程中的作用 以往曾認(rèn)為宿主只是膿毒癥過程中無辜的旁觀者現(xiàn)已明確患者 特別是其免疫系統(tǒng) 是SIRS MODS中重要且活躍的參與者 2020 4 25 22 SIRS MODS的臨床模式 SIRS MODS有兩種界線清楚的形式肺的疾病遠(yuǎn)離肺的病灶無論任何一種形式 ALI或ARDS的發(fā)展具有十分重要的意義 2020 4 25 23 臨床模式1 在幾乎所有的MODS中 ARDS是最早的臨床表現(xiàn)在SIRS MODS這種更普遍的形式中 肺的損傷是顯著的 且經(jīng)常持續(xù)到末期階段 仍是唯一受累的器官需著重指出的是 這一類型的MODS患者的病史大多數(shù)以一種肺部疾患為主要表現(xiàn) 如肺炎 吸入性炎癥 肺挫傷 溺水瀕死狀態(tài) 慢性阻塞性肺病惡化 肺出血 肺血管栓塞 但也可發(fā)生在燒傷 創(chuàng)傷或手術(shù)之后 隨病程發(fā)展而符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 4 25 24 臨床模式1 肺功能障礙經(jīng)常伴有腦病和輕度的凝血異常 一般會(huì)持續(xù)約2到3周在這一階段 患者可能開始恢復(fù)或進(jìn)展為其他器官系統(tǒng)的急性功能障礙 這些器官主要是肝 腎或心血管末期患者絕大部分不能存活SIRS MODS的最初肺異常在診斷上是有用的 出現(xiàn)肺損傷時(shí)必須十分重視 積極處理 防止疾病的發(fā)展 提高治療的成功率 2020 4 25 25 臨床模式2 SIRS MODS的第二種形式的診斷更有爭議盡管這種綜合征其最早期表現(xiàn)仍是肺 但這類患者多數(shù)在遠(yuǎn)離肺之處有一激發(fā)病灶這一群體多有大的創(chuàng)傷 包括腦損傷 腹腔內(nèi)的膿毒癥 嚴(yán)重的失血 胰腺炎 血管性意外如動(dòng)脈瘤破裂或切開 及其他許多異常情況ALI和ARDS可早期出現(xiàn) 但其他器官功能障礙很快發(fā)生 2020 4 25 26 臨床模式2 目前發(fā)現(xiàn) 肝是第二個(gè)最易受累的器官 實(shí)際上 如認(rèn)為出血并凝血酶原時(shí)間延長是肝功異常而非血液系統(tǒng)異常 則在以肺為主要表現(xiàn)的MODS類型中 肝亦會(huì)出現(xiàn)功能障礙第三個(gè)易受累的器官則可以是胃腸道 心血管及腎 患者在幾周內(nèi)維持一種功能不全的代償狀態(tài) 然后可能是恢復(fù)或者進(jìn)一步惡化而死亡 2020 4 25 27 臨床模式2 危險(xiǎn)人群的臨床變化多樣性使SIRS MODS的第二種類型的早期診斷很困難而且 大部分病人接受了某種手術(shù) 手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輕度的低氧血癥和肺水的增加可以是正常的表現(xiàn) 因而易于漏診早期的ARDS因此 臨床上可能直到幾種器官功能障礙已明顯時(shí) SIRS MODS才被診斷 2020 4 25 28 兩種類型MODS發(fā)病機(jī)制 應(yīng)激3天急性肺損傷5 7天5 7天ARDS器官功能障礙 持續(xù)3周 1 ARDS2 肝功能不全3 腎功能不全40 60 4 胃腸功能不全5 心功能不全6 腦病7 其他 持續(xù)3周 其他器官功能障礙30 70 10 50 康復(fù)死亡 2020 4 25 29 MODS的發(fā)病機(jī)制 嚴(yán)重感染 生化代謝障礙 體液介質(zhì) 2020 4 25 30 MODS的發(fā)病機(jī)制 嚴(yán)重感染導(dǎo)致MODS的發(fā)生與器官的微循環(huán)障礙與微栓塞有關(guān)內(nèi)毒素可能是微循環(huán)障礙的啟動(dòng)因素 引起多米諾骨牌效應(yīng)感染后免疫復(fù)合物在器官的沉積也可能起重要的作用 2020 4 25 31 MODS的發(fā)病機(jī)制 體液介質(zhì)導(dǎo)致MODS的發(fā)生與嚴(yán)重組織損傷通過補(bǔ)體系統(tǒng)激活各種炎癥介質(zhì)釋放 導(dǎo)致全身性自身破壞性炎癥內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞因子在MODS的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用 2020 4 25 32 MODS的發(fā)病機(jī)制 生化代謝障礙在休克及感染的情況下 神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活后釋放大量的兒茶酚胺和其它激素使機(jī)體分解代謝亢進(jìn) 能量消耗增加 細(xì)胞氧利用減少 線粒體功能障礙 使器官功能發(fā)生障礙 2020 4 25 33 MODS的發(fā)病機(jī)制 ARDS和MODS的關(guān)系目前尚不清楚 有兩種可能 MODS繼發(fā)于ARDS 感染是其啟動(dòng)因素和推動(dòng)因素兩者同屬于同一綜合征比較傾向于第二種觀點(diǎn) 認(rèn)為ARDS和MODS可能存在共同的發(fā)病途徑或機(jī)制 2020 4 25 34 MODS的發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)有的證據(jù)說明膿毒癥或其它急危重疾病時(shí)的MODS是由于激活的炎癥細(xì)胞和大量的體液介質(zhì)引起廣泛的器官損害有關(guān)MODS病因?qū)W的理論都應(yīng)該考慮在這些疾病所發(fā)生的全身氣體交換異常 并且表現(xiàn)為氧耗量 VO2 和氧輸送量 DO2 關(guān)系的異常 2020 4 25 35 A B C 100 200 4008001200 DO2 ml min m2 VO2 ml min 正常 4008001200 100 200 300 VO2 ml min MODS B A A B D C C 2020 4 25 36 病因ARDS 多種疾病可以產(chǎn)生ARDS 但胃酸吸入和敗血癥是產(chǎn)生ARDS最常見的的兩種疾病胃酸可直接損傷肺泡上皮和肺的氣腔 繼發(fā)于胃內(nèi)容物吸入的ARDS其死亡率可通過動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 和肺泡氧分壓 PAO2 的關(guān)系來預(yù)測 如PaO2 PAO20 5 死亡率14 全身敗血癥主要損傷肺微循環(huán)的內(nèi)皮 約60 敗血癥綜合征的病人發(fā)生急性肺損傷 25 35 的這些病人發(fā)展成為ARDS 敗血癥引起ARDS的死亡率很高 約60 90 2020 4 25 37 病因MODS MODS的病因以嚴(yán)重感染最常見約50 的MODS的原因是未能控制的嚴(yán)重感染手術(shù)后發(fā)生MODS的患者中 69 89 有敗血癥 原發(fā)感染灶多位于腹腔和肺部病原以G 桿菌多見 如大腸桿菌 假單胞菌屬 克雷白桿菌 陰溝桿菌 產(chǎn)氣桿菌等除細(xì)菌外 嚴(yán)重的病毒感染 寄生蟲感染以及真菌感染也可發(fā)生MODS 如流行性出血熱 重癥肝炎 重癥瘧疾和真菌性心內(nèi)膜炎等 2020 4 25 38 病因MODS 續(xù) 約50 MODS無明顯的感染灶主要有大量壞死或損傷組織刺激機(jī)體產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng) 主要有三大類 大面積燒傷 晚期腫瘤 胰腺炎 彌漫性血管內(nèi)凝血 嚴(yán)重中毒等誘導(dǎo)SIRS 啟動(dòng)連鎖反應(yīng) 最后導(dǎo)致MODS嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù) 由于出血 低血壓 休克 各臟器灌注減少 有氧代謝降低 細(xì)胞能量不足而使各器官功能不全某些醫(yī)源性因素如過量輸液 大量輸庫存血 抗生素使用不當(dāng) 內(nèi)鏡檢查造成胃腸道穿孔 電解質(zhì)失衡和氧中毒等均可誘發(fā)或加重器官衰竭 2020 4 25 39 病理學(xué)改變 ARDS合并MODS時(shí)其它器官的病理變化研究不多心臟的組織學(xué)損害不肯定 一般認(rèn)為在MODS時(shí)沒有心臟的形態(tài)學(xué)改變肝臟見淤血 肝竇擴(kuò)張 肝細(xì)胞變性壞死 均位于小葉中央腎臟損害主要是急性腎小管壞死和腎髓質(zhì)淤血消化道病變?yōu)榧毙悦訝€性胃炎和應(yīng)激性潰瘍 多見于胃的近端 亦見于胃 十二指腸任何部位 偶爾發(fā)生于食道中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變僅見個(gè)別報(bào)道 可見蒼白球神經(jīng)細(xì)胞明顯空泡變性 2020 4 25 40 病理生理改變ARDS 高通透性肺水腫 蛋白性肺泡水腫肺順應(yīng)性降低 呼吸功明顯增加彌散能力降低 PaO2下降J感受器受刺激 呼吸淺促肺水腫壓迫氣道 血管 阻力增加灶性肺不張 肺水腫 表面活性物質(zhì)降低FRC降低 順應(yīng)性減少 呼吸功增加間質(zhì)靜水壓降低 加重肺水腫危害 右向左分流 PaO2降低 2020 4 25 41 病理生理改變 微血管血栓形成與栓塞肺循環(huán)阻力增大 右心負(fù)擔(dān)加重VD VT增大 肺泡通氣量減少提高通氣量才能使PaO2升高加重V Q失衡 2020 4 25 42 器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn) 2020 4 25 43 診斷MODS分級評定 分級評定利于治療和評定預(yù)后Marshall提出的多器官功能障礙評分標(biāo)準(zhǔn)總分為24分 包括6個(gè)器官系統(tǒng) 呼吸 心臟 腎 肝 血液 神經(jīng)系統(tǒng) 每個(gè)系統(tǒng)按輕重程度分成0 4分0分表示功能正常 4分為顯著功能損害各系統(tǒng)合計(jì)得分越高 MODS的死亡率就越高9 12分 25 患者死亡13 16分 50 死亡17 20分 75 死亡 20分 100 死亡 2020 4 25 44 診斷MODS分級評定 國內(nèi)有學(xué)者把MODS病情嚴(yán)重程度分成三級1級 APACHEIII評分 20分 病情較重2級 APACHEIII評分20 50分 病情嚴(yán)重3級 APACHEIII評分 50 病情危重血清酮體比值 AKBR 與APACHEIII評分明顯負(fù)相關(guān) 能更早期 直接 準(zhǔn)確的反映肝臟細(xì)胞線粒體的受損程度和能量代謝狀態(tài) 與PaO2一起可作為評估MODS病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)指標(biāo) 2020 4 25 45 診斷 1992年美 歐標(biāo)準(zhǔn) 急性起病氧合障礙 PaO2 FiO2 300 不管PEEP水平多少X線正位胸片示雙肺滲出肺動(dòng)脈楔壓 18mmHg或無左心房壓升高的臨床表現(xiàn)符合者為ALI PaO2 FiO2 200ARDS 2020 4 25 46 診斷 中國標(biāo)準(zhǔn) 1999年我國ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 草案 有發(fā)病的高危 直接或間接 肺損傷因素急性起病 呼吸頻數(shù)和 或 呼吸窘迫低氧血癥 ALI時(shí)PaO2 FiO2 300 ARDS 200胸部X線兩肺浸潤陰影肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫凡具備以上5項(xiàng)可診斷為ALI ARDS 2020 4 25 47 治療的重點(diǎn)在于預(yù)防MODS的發(fā)生對原發(fā)病進(jìn)行有效的治療是最重要的治療措施早期認(rèn)識SIRS 調(diào)控炎癥反應(yīng) 阻斷炎癥的發(fā)展 可能是治療MODS的關(guān)鍵監(jiān)測患者的血乳酸 酮體 混合靜脈氧分壓或氧飽和度 胃腸粘膜pH 心輸出量 氧輸送量和氧耗量等 早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù) 治療 2020 4 25 48 抗感染 感染可以是MODS的誘因 也可在病程中出現(xiàn) 能否控制原發(fā)或繼發(fā)感染 是決定預(yù)后的重要因素如由于敗血癥引起者 可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素 等培養(yǎng)結(jié)果出來后 再選用有效的抗生素對于無感染患者應(yīng)用抗生素的主要危險(xiǎn)在于耐藥細(xì)菌引起的感染 死亡率相當(dāng)高 故預(yù)防性使用抗生素也是不恰當(dāng)?shù)?2020 4 25 49 糖皮質(zhì)激素 長期爭論 意見相反前瞻性 安慰劑對照的多中心研究表明早期大劑量應(yīng)用無任何好處纖維化期或肺泡灌洗液或血液嗜酸性細(xì)胞增多可用不主張對有ARDS危險(xiǎn)的患者或起病后數(shù)天內(nèi)使用7 14天病情仍重者可用1 2周 劑量2 4mg kg 根據(jù)病情減量 2020 4 25 50 白蛋白和利尿劑 白蛋白輸入后利尿 可改善肺水腫使肺順應(yīng)性增加肺毛細(xì)血管通透性高 白蛋白可漏入量肺間質(zhì) 加重肺水腫血管內(nèi)皮修復(fù)后 殘留在肺間質(zhì)的白蛋白延緩水腫液吸收 2020 4 25 51 血管活性物質(zhì) ARDS肺血管阻力增加 心功能減低可用酚妥拉明 山莨菪堿 硝酸甘油 2020 4 25 52 營養(yǎng)支持療法 熱量缺乏 不能自主進(jìn)食 呼吸功增加 感染盡量采用經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)低蛋白血癥對抗感染和脫離機(jī)械通氣不利脫機(jī)期間避免攝入過量碳水化合物 2020 4 25 53 外源性表面活性物質(zhì) 改善氣腔穩(wěn)定性 抗菌及免疫作用嬰兒ARDS有效 成人效果差膿毒癥所致的ARDS效果差肺表面活性物質(zhì)脫輔基蛋白在ALI ARDS能阻止肺表面活性物質(zhì)的滅活 2020 4 25 54 一氧化氮 NO 選擇性肺血管舒張劑通氣較好的區(qū)域血管舒張 肺血流重新分布 減少右向左分流 改善氧合低濃度可使PaO2 FiO2增高QS QT減少PAP降低 吸氧濃度降低和PEEP水平降低可能降低死亡率如果在PEEP使用時(shí)于呼吸管道中加入NO效果更好 2020 4 25 55 治療 器官功能支持 心 肝 腎等器官功能的維護(hù)重在預(yù)防及時(shí)有效地控制感染 避免治療措施和藥物如機(jī)械通氣 有肝腎毒性的藥物 補(bǔ)液或輸血過多等加重這些臟器的負(fù)荷與損害一旦發(fā)生肺外器官功能障礙或衰竭則采取相應(yīng)的支持治療措施 2020 4 25 56 治療 器官功能支持 強(qiáng)心和降低后負(fù)荷藥物改善心功能透析治療緩解腎功能衰竭消化道出血的預(yù)防和治療及時(shí)治療低血壓 休克 防止胃粘膜出血抗酸劑和H2受體阻滯劑血液系統(tǒng)功能紊亂的預(yù)防預(yù)防腦水腫 2020 4 25 57 抗內(nèi)毒素單克隆和多克隆抗體Centoxin HA 1A 治療500多例G 菌感染 病死率明顯低于對照組 但體外無活性多粘菌素B和多粘菌素結(jié)合纖維有中和內(nèi)毒素的作用 與LPS的脂質(zhì)A部分有很強(qiáng)的親和力半乳糖直接對抗內(nèi)毒素的作用 抗內(nèi)毒素血癥治療 2020 4 25 58 抗內(nèi)毒素血癥治療 殺菌通透性增加蛋白 BPIP 與LPS的脂質(zhì)A部分有很強(qiáng)的親和力 抑制LPS介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放CD14單克隆抗體 CD14McAB 阻斷LPS與單核細(xì)胞表面受體CD14結(jié)合 阻斷單核細(xì)胞激活 對內(nèi)毒素血癥動(dòng)物有保護(hù)作用四環(huán)素保護(hù)LPS誘導(dǎo)的膿毒癥休克小鼠 降低死亡率 2020 4 25 59 細(xì)胞因子療法 IL 1受體拮抗劑 IL 1ra 與IL 1受體結(jié)合 使信息轉(zhuǎn)錄無法啟動(dòng) 減弱宿主對感染和炎癥損害的反應(yīng)抗TNF抗體對細(xì)菌感染 巨噬細(xì)胞過渡活躍的炎癥狀態(tài)均有作用可溶性TNF受體I和II 可溶性IL 6受體 纖毛反應(yīng)因子 BPIP IL 13 IL 6McAB拮抗炎癥介質(zhì)的作用 下調(diào)或糾正炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和功能失調(diào) 阻止SIRS和MODS 2020 4 25 60 細(xì)胞因子療法 IL 13 IL 10 IL 4和TGF 抗炎癥介質(zhì) 可作為細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)劑 治療SIRS和膿毒癥休克細(xì)胞因子的用藥時(shí)機(jī)直接影響療效 需在早期阻斷炎癥介質(zhì)釋放 抗介質(zhì)治療應(yīng)在多水平多層次同時(shí)進(jìn)行 才能獲得預(yù)期效果 2020 4 25 61 抗氧化劑和氧自由基清除劑 常用的有別嘌呤醇 維生素C 谷胱甘肽 維生素E 維生素A 超氧化物歧化酶 黃嘌呤氧化抑制劑 西米替丁 N 乙酰半胱氨酸等藥物能抑制缺血 再灌注組織生成和釋放氧自由基 從而抑制一系列連鎖反應(yīng) 對MODS的防治有一定作用 2020 4 25 62 連續(xù)血液凈化 CBP對清除血循環(huán)中炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素療效較確切目前采用的有連續(xù)血液透析濾過和內(nèi)毒素吸附柱直接血液灌注技術(shù)能有效地清除分子量為30 000 40 000的物質(zhì)內(nèi)毒素吸附柱含有多粘菌素B纖維 能吸附血循環(huán)中的內(nèi)毒素 2020 4 25 63 體位 滲出部位分布不同改變體位使通氣好的區(qū)域灌注改善從而增加氧合內(nèi)科治療不能改善低氧血癥X線胸片示雙肺滲出影分布不同側(cè)臥位或俯臥位 2020 4 25 64 血管內(nèi)靜水壓對高通透性肺水腫有影響血容量不足心輸出量減少 血液攜氧能低 加重組織缺氧輸液過多 加重肺水腫 病情惡化早期限水和利尿 使肺動(dòng)脈楔壓降低而又有足夠的心排量反指征為低血容量 液體管理 2020 4 25 65 正常VO2和DO2無相關(guān)ARDS和MODS時(shí)VO2依賴DO2 維持高DO2可改善VO2 氧療是重要治療手段早期提高DO2提高存活率 降低MODS擴(kuò)張血容量增加DO2的方法加重肺水腫PEEP使PaO2升高 DO2下降 增加氧輸送量 DO2 COXCaO2 2020 4 25 66 目的 維持基本的氣體交換和生理功能適應(yīng)癥 ALI用吸氧和無創(chuàng)通氣大多數(shù)ARDS需建立人工氣道進(jìn)行正壓機(jī)械通氣治療指征 FiO2 50 60 PaO2仍低于8kPa 氧療提高FiO2不能改善低氧血癥或PaCO2升高者 應(yīng)盡早開始機(jī)械通氣早期應(yīng)用似不能降低死亡率 機(jī)械通氣 2020 4 25 67 基本原則1 大部份ALI和ARDS病程自限 采取經(jīng)鼻或經(jīng)口插管 避免氣管切開2 通氣開始時(shí)先用純氧 快速緩解缺氧還可得到FiO21 0時(shí)的PaO2和P A a O2估計(jì)病情的嚴(yán)重程度3 盡早應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 肌松劑 打斷自主呼吸 才能達(dá)到自主呼吸和機(jī)械通氣同步 降低呼吸功和改善氧合亞冬眠療法 2020 4 25 68 4 開始治療時(shí)用容量切換通氣 用輔助 控制通氣模式 或壓力限制通氣 安全 易耐受 PAP低 肺順應(yīng)性改善快 或SIMV MAP低于A C模式 對血流動(dòng)力學(xué)影響少 氣壓傷少5 首先使用下列參數(shù) FiO21 0 VT6 10ml kg PEEP0 9預(yù)防氣道壓升高 PAP 40 45cmH2O 預(yù)防氧中毒的發(fā)生 2020 4 25 69 臨床應(yīng)用常用的通氣方式呼氣末正壓通氣 PEEP 作用 a 呼氣時(shí)氣道及肺泡壓力增高 保持肺擴(kuò)張使FRC恢復(fù) 有利于肺泡內(nèi)氧壓保持穩(wěn)定 改善氣體交換 b FRC恢復(fù) 肺順應(yīng)性改善 呼吸功減少 氧耗量下降 肺順應(yīng)性改善使胸內(nèi)壓下降 增加回心血量 2020 4 25 70 c PEEP增加肺泡及間質(zhì)壓力減少毛細(xì)血管液體外滲 對抗肺水腫的發(fā)生 肺泡壓力增高 在相同F(xiàn)iO2下PaO2較高d 肺泡充氣改善減輕V Q失調(diào) PaO2升高PEEP的不利影響a PAP增高 產(chǎn)生氣壓傷b 應(yīng)用不當(dāng) 加重組織缺氧c 加重水鈉潴留原因 CO減少 少尿增加抗利尿激素分泌 心鈉素減少 醛固酮水平增加 加重水鈉潴留 2020 4 25 71 PEEP應(yīng)用方法低壓開始 每次增加3 5cmH2O 至最佳PEEP 最大限度