肋骨骨折、氣胸、血胸病人的護(hù)理PPT課件

1 第一節(jié)概述 胸部是由胸壁 胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成 骨性胸廓由胸椎 胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成 2 胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋 臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔 胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓 吸氣為 8 10cmH2O呼氣為 3 5cmH2O兩個(gè) 互不相通 3 胸腔分為右肺間隙 縱隔和左肺間隙 縱隔 不是一個(gè)器官 而是一個(gè)解剖的區(qū)域兩側(cè)胸膜腔壓力平衡是縱膈位置恒定居中的根本保證 4 二 分類 按照胸膜腔是否與外界相通 一 閉合性損傷不相通高壓水浪 氣浪可致肺爆震傷 二 開放性損傷相通 三 胸腹聯(lián)合傷 5 三 臨床表現(xiàn) 一 癥狀1 胸痛2 呼吸困難 4個(gè)原因 3 咯血肺或支氣管損傷4 休克血容量驟降 4種情況 二 體征1 望 胸壁表面 運(yùn)動情況2 觸 壓痛 捻發(fā)音 骨摩擦音 氣管移位等3 叩 積氣鼓音 積液濁音4 聽 呼吸音減弱或消失 三 輔助檢查診斷性穿刺 X線檢查 6 五 治療 一 非手術(shù)治療1 保持呼吸道通暢 遵循ABC原則 呼吸困難者 經(jīng)鼻孔或面罩供氧 必要時(shí) 可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開術(shù)2 鎮(zhèn)痛 抗感染 3 抗休克等治療 補(bǔ)液 輸血等 二 手術(shù)治療 剖胸探查的指征 進(jìn)行性出血 嚴(yán)重氣管支氣管損傷或肺裂傷 心臟壓塞 胸腹聯(lián)合傷 存有異物 7 第二節(jié)肋骨骨折 肋骨的完整性和連續(xù)性中斷最常見肋骨的特點(diǎn) 4 7肋長而薄 固定 易折斷1 3肋粗短 且有鎖骨 肩胛骨及胸肌保護(hù) 不易折斷8 10肋長 前端有肋軟骨形成肋弓11 12肋前端游離 彈性較大 8 一 病因 1 外來暴力 直接暴力 間接暴力 鈍器撞擊 跌倒 胸部前后擠壓 2 病理性骨折 惡性腫瘤 營養(yǎng)不良 長期激素治療3 老年人骨質(zhì)疏松 咳嗽 打噴嚏 9 二 病理生理 單單單多多單一般對呼吸影響不大疼痛 腫脹 壓痛 畸形 多根多處肋骨骨折連枷胸 反常呼吸運(yùn)動 骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸 血胸 皮下氣腫或引起咳血痰 咯血骨折斷端刺破肋間血管出血撕破動脈引起噴射性出血 10 連枷胸 反常呼吸運(yùn)動 多根 多處肋骨骨折 特別是前側(cè)局部胸壁 可因失去完整肋骨的支撐而軟化 吸氣時(shí) 軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷 呼氣時(shí) 該區(qū)胸壁向外鼓出 此類胸廓稱為連枷胸 這種現(xiàn)象稱為反常呼吸 若軟化去范圍大 縱隔左右撲動 缺氧和二氧化碳潴留 11 三 臨床表現(xiàn)及診斷 一 癥狀局部疼痛 咯血 呼吸困難等 二 體征局部有壓痛 腫脹 有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感 反常呼吸運(yùn)動 皮下氣腫 胸廓擠壓征陽性 三 并發(fā)癥 氣胸 血胸 四 胸部X線檢查或CT可確診 12 四 處理原則 一 閉合性單處肋骨骨折 止痛 固定 防治并發(fā)癥 二 閉合性多根多處肋骨骨折 1 軟化區(qū)范圍小 止痛 固定或局部加壓包扎 2 軟化區(qū)范圍大 或兩側(cè)都有反常呼吸而導(dǎo)致呼吸道分泌物增多 控制反常呼吸 包扎固定 牽引固定 手術(shù)內(nèi)固定 3 保持呼吸道通暢 防止感染 4 建立人工氣道2 4周 維持呼吸功能 三 開放性肋骨骨折 清創(chuàng)縫合 內(nèi)固定術(shù) 包扎固定 合并氣胸 血胸者行胸膜腔閉式引流 應(yīng)用抗生素 TAT 13 緩解疼痛 最常用 肋間神經(jīng)阻滯法 椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2 利多卡因2 4ml 須包括骨折上 下各二根肋間神經(jīng)固定胸廓鼓勵咳嗽 深呼吸 14 寬膠布固定的方法 由下向上疊瓦式固定 后起健側(cè)脊柱旁 前方越過胸骨 寬約7 8cm 長病人胸圍2 3 固定2 3周 15 1 局麻2 巾鉗 中央?yún)^(qū)3 2 3Kg4 2 3周 16 軟鋼絲骨科普通鋼板等 記憶合金肋骨骨折內(nèi)固定接骨板抓握式 肋骨環(huán)抱接骨板 粉碎性骨折 又稱肋骨爪形鋼板 17 五 護(hù)理措施 維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染 18 第三節(jié)氣胸 19 概念 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸 損傷性氣胸 外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣分類 閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸 20 一 閉合性氣胸 一 概念 空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔 傷道迅速閉合 不再有氣體進(jìn)入胸膜腔 胸膜腔與大氣不相通 二 特點(diǎn) 多是肋骨骨折的并發(fā)癥 不再繼續(xù)漏氣胸膜腔內(nèi)壓增高 仍 大氣壓 患側(cè)肺部分萎陷 三 臨床表現(xiàn)和診斷1 小量氣胸 萎陷30 以下無明顯癥狀 2 大量氣胸 萎陷60 以上 患者出現(xiàn)低氧血癥 3 胸部x線檢查 胸悶 胸痛 氣促 氣管向健側(cè)移位 傷側(cè)叩診呈鼓音 聽診呼吸音減弱 21 1 小量氣胸 無需治療 1 2周自行吸收 2 大量氣胸 胸穿抽氣 胸膜腔閉式引流 3 抗感染 處理原則 22 二 開放性氣胸 一 概念胸壁有開放性傷口 胸膜腔與外界大氣相通 呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔 引起縱隔擺動 甚至出現(xiàn)呼吸 循環(huán)功能嚴(yán)重障礙 胸膜腔內(nèi)壓接近大氣壓 二 特點(diǎn)繼續(xù)漏氣 空氣出入量與胸壁裂口大小有密切關(guān)系 裂口 氣管口徑 出入空氣量較少 傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能 裂口 氣管口徑 出入量多 傷側(cè)肺完全萎陷 喪失呼吸功能 23 病理生理 1 患側(cè)胸膜腔壓力改變 縱隔健側(cè)移位 患側(cè)肺萎陷 2 縱隔撲動 隨呼吸 影響腔靜脈回流3 部分空氣隨呼吸在肺內(nèi)重復(fù)交換 加重缺氧 24 四 臨床表現(xiàn)和診斷1 癥狀2 體征3 胸部X線檢查 胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出 嘶嘶 聲 胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音 氣管 心臟向健側(cè)移位 傷側(cè)叩診呈鼓音 聽診呼吸音減弱或消失 胸悶 胸痛 氣促 呼吸困難 發(fā)紺明顯 休克 傷側(cè)肺萎陷 氣管及心臟向健側(cè)移位 25 五 處理原則1 急救處理2 ?？铺幚?1 清創(chuàng)縫合 2 胸膜腔閉式引流 3 剖胸探查 4 預(yù)防及處理并發(fā)癥 給氧輸血補(bǔ)液抗休克應(yīng)用抗生素鼓勵咳嗽 深呼吸 早下床活動 26 三 張力性氣胸 一 概念 又稱高壓性氣胸 傷后傷口與胸膜腔相通 且形成活瓣 致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi) 呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉 空氣只能進(jìn)入而不能排出 腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多 壓力越來越大 病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難 大汗淋漓 休克等 二 病因肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂 醫(yī)源性 27 病理生理 1 患側(cè)胸膜腔高壓 患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷 縱隔向健側(cè)擠壓肺組織 影響腔靜脈回流 2 皮下氣腫 28 三 張力性氣胸 四 臨床表現(xiàn)和診斷1 癥狀極度呼吸困難 大汗淋漓 發(fā)紺明顯 煩躁不安 昏迷 休克 窒息 2 體征氣管和心影向健側(cè)偏移 傷側(cè)胸部飽滿 呼吸幅度減小 皮下氣腫 叩診呈鼓音 聽診呼吸音消失 3 胸部x線檢查肺萎縮 大量積氣 氣管和心臟移向健側(cè) 4 診斷性穿刺 高壓氣體向外沖 癥狀好轉(zhuǎn)又加重 29 五 處理原則1 急救處理2 專科處理 1 胸膜腔閉式引流術(shù)3 7d 2 剖胸探查 3 應(yīng)用抗生素 插針排氣 患側(cè)鎖骨中線與第2肋間交界處 30 三種氣胸比較 31 胸腔閉式引流 指征 1 氣胸 血胸 膿胸持續(xù)引流 排氣 排血 排膿 2 切開胸膜腔者 如食管癌 肺癌 術(shù)中 術(shù)后都需要 32 33 置管位置 根據(jù)體征和胸部X線檢查位置 積氣 患側(cè)鎖骨中線第2肋間 積液 血胸 手術(shù)等 腋中線 腋后線第6 8肋間 膿胸 包裹性 膿液積聚最低位 34 方法 半臥位胸部消毒 1 普魯卡因封閉約2cm切口 帶側(cè)口的橡膠管插入4 5cm外連無菌水封瓶 液面3 4cm縫合切口 固定引流管 35 護(hù)理措施 維持有效氣體交換減輕疼痛和不適預(yù)防肺部和胸腔感染胸膜腔閉式引流的護(hù)理 36 保持管道封閉 嚴(yán)格無菌操作 防止逆行感染保持引流通暢 水柱波動 定時(shí)擠壓觀察和記錄拔管 37 隨時(shí)檢查 有無脫落長玻璃管沒入水中3 4cm 并直立油紗布嚴(yán)密包繞搬運(yùn) 更換 雙重夾閉引流管脫落或引流瓶損壞的處理 38 39 血胸 40 一 定義胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸 二 病因 肺裂傷最常見 出血量少 可自行停止肋間或胸壁血管破裂多需手術(shù)探查心臟和胸腔內(nèi)大血管破裂危急 短期內(nèi)失血性休克死亡 41 三 病理生理 42 四 臨床表現(xiàn)和診斷 一 小量血胸0 5L以下 無明顯癥狀 二 中量 0 5 1L 和大量 1L以上 血胸休克和胸腔積液表現(xiàn) 三 感染癥狀 四 胸部x線檢查 五 胸穿抽得血液可確診 43 四 治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療 一 非進(jìn)行性血胸 小量自行吸收 早胸膜腔閉式引流或者胸穿 拔針前注入抗生素 二 進(jìn)行性血胸 抗休克 同時(shí)手術(shù)探查 三 凝固性血胸 出血停止后 2周左右 手術(shù) 對已感染者按膿胸處理 四 抗感染 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗(yàn) 44 進(jìn)行性血胸的臨床判斷1 輸血補(bǔ)液的同時(shí) 脈搏逐漸增快 血壓持續(xù) 輸血 血壓 或 后又 2 化驗(yàn)復(fù)查Hb RBC 紅細(xì)胞壓積 呈進(jìn)行性 3 胸穿可抽不出血 胸X線陰影逐漸增大4 閉式胸腔引流的血量持續(xù)3h觀察 每小時(shí) 200ml或24h 1000ml 45 五 護(hù)理措施 一 維持有效循環(huán)血量 二 促進(jìn)氣體交換 維持呼吸功能 三 預(yù)防并發(fā)癥 建立靜脈通路密切觀察生命體征 注意有無活動性做好手術(shù)準(zhǔn)備出血超過200ml 3h 引流血液很快凝固 X線胸腔大片陰影 吸氧體位排痰 觀察呼吸鎮(zhèn)痛 46 第五節(jié)心臟損傷 分類 心臟挫傷心臟破裂 47 一 心臟挫傷 定義由于胸部受到撞擊 減速 擠壓 沖擊等暴力后所致的鈍性心臟損傷 多發(fā)生于右心室 病因直接暴力間接暴力病理生理心肌出血 心肌纖維斷裂 48 臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則 休息密切觀察補(bǔ)充血容量 注意速度 吸氧鎮(zhèn)痛防治并發(fā)癥 心律失常和心力衰竭 心電圖檢查 表現(xiàn)為心律失常心肌酶譜檢查 LDH1 LDH2 CPK MB二維超聲心動圖 癥狀 中重度可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛 伴有心悸 氣促 呼吸困難等體征 心包摩擦音 49 二 心臟破裂 病因多由于利器損傷所致 也可因暴力撞擊所致病理生理心包裂口開放通暢 低血容量性休克 心包無裂口或裂口較小 心包壓塞癥臨床表現(xiàn) 心前區(qū)悶脹疼痛 呼吸困難 煩躁不安少尿至無尿 面色蒼白脈搏快弱 血壓下降甚至測不出 出現(xiàn)Beck三聯(lián)征 50 四 處理原則 立即手術(shù)搶救急性心臟壓塞 1 心包穿刺減壓 2 同時(shí)快速輸血補(bǔ)液 抗休克治療 3 作好剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備 急 51 本章重點(diǎn) 1 掌握 連枷胸 各類氣胸及血胸的概念 開放性氣胸 張力性氣胸的急救處理 胸部損傷病人的護(hù)理措施及胸