婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部、盆腔解剖ppt課件

婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部 盆腔解剖 相關(guān)腹部解剖 一 腹前壁 一 臍 二 淺層血管 三 深層血管二 腹后壁 一 盆部血管 二 盆部淋巴 三 盆部神經(jīng)三 盆部神經(jīng) 一 腹前壁 一 臍 二 淺層血管 三 深層血管 一 臍 臍部是腹壁最薄之處 由外到內(nèi)依次為皮膚 腹直肌前鞘 腹直肌后鞘及腹膜 各層連接緊密 無皮下脂肪組織及肌肉組織 術(shù)后較少形成皮膚瘢痕 且因血管分布少 術(shù)后穿刺孔出血的機(jī)會也少 因而是婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)最理想的穿刺進(jìn)鏡處 臍的位置和形態(tài)可因年齡 體態(tài) 胖瘦程度和腹肌張力等情況而有所變化 通過臍部可以幫助判斷腹壁 腹腔及腹后壁一些重要臟器和血管的大體位置 通常情況下 臍的左下方正對腹主動脈分叉處和下腔靜脈 臍部左下方lcm斜向外至腹股溝中點(diǎn)作一連線 此線的上l 3代表髂總動脈的體表投影 下2 3代表髂外動脈的體表投影 臍部穿刺時(shí) 應(yīng)從中線斜向盆腔方向 以80 85 進(jìn)針 不要偏向左下方 這樣可避免插入腹膜間隙損傷腹膜后血管 圖1 2 圖1 圖2 二 淺層血管 腹部的淺筋膜較厚 由脂肪和疏松結(jié)締組織構(gòu)成 腹前壁下半部有兩條較大的淺動脈 腹壁淺動脈和旋髂淺動脈 靜脈與淺動脈伴行 圖3 4 圖3 圖4 1 腹壁淺動脈起于股動脈 外徑約lmm 多數(shù)分為內(nèi) 外兩支 其體表投影為 腹股溝中點(diǎn) 即股動脈的起點(diǎn) 下方2 5cm處向上作一垂直線 線的內(nèi)側(cè)為淺動脈的內(nèi)側(cè)支 線的外側(cè)為外側(cè)支 2 旋髂淺動脈起自于股動脈的外側(cè)壁 其體表投影為 自腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1 5cm處向髂前上棘作一連線 此線的上 下lcm范圍為該動脈的體表投影區(qū) 3 淺靜脈較豐富 彼此吻合成網(wǎng) 尤以臍區(qū)更豐富 形成臍周圍靜脈網(wǎng) 腹腔鏡手術(shù)時(shí) 在腹腔鏡直視下 避開腹壁淺層血管 在無血管區(qū)域穿刺Trocar 可避免穿刺孔出血或血腫形成 三 深層血管 與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的腹前壁下部深層的血管主要是腹壁下動脈及伴行的靜脈 旋髂深動脈及伴行的靜脈 1 腹壁下動脈 圖5 7 起源于髂外動脈 其起點(diǎn)位置在腹股溝韌帶稍上方 行于腹橫筋膜和壁腹膜之間 穿過腹橫筋膜 進(jìn)入腹直肌與腹直肌后鞘之間 與腹壁上動脈 肋間后動脈和肋下動脈的終末支吻合 并分支供應(yīng)腹直肌 腹壁下動脈重要的分支是恥骨支 恥骨支又發(fā)出一條閉孔支 與閉孔動脈的恥骨支吻合 另外分出子宮圓韌帶動脈 伴隨子宮圓韌帶行經(jīng)腹股溝管 分布于大陰唇 腹壁下動脈的體表投影 可用腹股溝韌帶內(nèi) 中l(wèi) 3交點(diǎn)到臍的連線來表示 腹壁下靜脈與動脈伴行 其血液回流經(jīng)髂外靜脈匯入下腔靜脈 在腹腔鏡手術(shù)時(shí) 腹腔鏡的輔助穿刺套管針有可能會傷及此血管及分支 在腹腔鏡下清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí) 易損傷腹壁下動脈的分支 閉孔支 圖5A髂外動脈 B腹壁下動脈 C髂外靜脈 圖6A髂外動脈 B腹壁下動脈 圖7A髂外動脈B前外靜脈C腹壁下動脈D閉孔神經(jīng)E旋髂深靜脈 2 旋髂深動脈 圖8 9 多數(shù)起自髂外動脈 約2 3 也有起自股動脈 約1 3 其起點(diǎn)與腹壁下動脈相對 向外上方達(dá)髂前上棘稍內(nèi)方 穿腹橫肌 沿髂嵴或其稍上方 行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間 其分支與髂腰動脈吻合 圖8旋髂深動脈 圖9A髂外動脈B旋髂深動脈C髂外靜脈 3 旋髂深靜脈 圖10 在同名動脈的前上方匯人髂外靜脈 在清掃腹股溝深淋巴結(jié)時(shí) 極易損傷該靜脈 A旋髂深靜脈B髂外動脈C髂外靜脈D腹壁下靜脈 圖10 二 腹后壁 一 盆部血管 二 盆部淋巴 三 盆部神經(jīng) 一 盆部血管 是腹主動脈及下腔靜脈的分支與屬支 圖11 這些血管都位于腹膜外 圖11盆腔血管示意圖 1 主動脈和下腔靜脈叉自膈的主動脈裂孔處續(xù)主動脈胸部 沿脊柱前方下降 至第4腰椎體前左方下緣附近分為左 右髂總動脈 其左側(cè)為下腔靜脈叉 腹主動脈末端的分支主要有干線型和彌散型 圖12 13 其體表投影位于臍平面左下方1 2cm處 腹腔鏡下可以清楚看到主動脈和下腔靜脈 圖14 15 圖12主動脈末端干線型示意圖 圖13主動脈末端彌散型示意圖 圖14鏡下腹主動脈 A 圖15A腹主動脈B下腔靜脈C腸系膜下動脈D輸尿管 2 腸系膜下動脈 圖16 約平第3腰椎高度 起于腹主動脈前壁 沿腹后壁腹膜深面行向左下方 至左髂窩進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜根內(nèi) 并沿其下降入小骨盆 移行為直腸上動脈 有三條分支 左結(jié)腸動脈 乙狀結(jié)腸動脈 直腸上動脈 圖16A腸系膜下動脈B腹主動脈 3 髂總動脈 圖17 左右髂總動脈是腹主動脈的兩大終末支 左髂總動脈較右側(cè)略長且細(xì) 平均長度約4 30cm 0 19cm 右髂總動脈較左側(cè)稍短略粗 平均長度約4 5cm 0 22cm 髂總動脈分支為髂內(nèi) 外動脈的分叉高度有差別 一般右側(cè)的分叉較高 左側(cè)的分叉較低 左 右同一高度的約占一半 圖17A髂總動脈 B腹主動脈 髂總靜脈 圖18 是由髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈 腹下靜脈 在骶髂關(guān)節(jié)前方組成 左側(cè)長約6 4cm 右側(cè)長約4 2cm 在髂總靜脈上 有一些小靜脈直接匯人髂總靜脈 當(dāng)施行根治性手術(shù) 清掃髂總靜脈上的淋巴組織時(shí) 切不可鈍性撕拉 否則會損傷髂總靜脈壁 引起大出血 圖18A髂總靜脈B髂總動脈 4 髂外動 靜脈 圖19 20 髂外動脈起自髂總動脈的分叉處 沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下降 經(jīng)腹股溝韌帶 內(nèi) 中1 3交界處 后方至股前部 移行為股動脈 長約10 11 5cm 左髂外動 靜脈的腹側(cè)為乙狀結(jié)腸 右髂外動脈的起端有輸尿管經(jīng)過 髂外動脈在腹股溝韌帶上方發(fā)出腹壁下動脈 經(jīng)腹環(huán)內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹直肌鞘 并與腹壁上動脈吻合 在腹股溝韌帶的后方分出旋髂深動脈 圖19A髂外動脈B髂外靜脈C旋髂深靜脈D腹壁下靜脈E閉孔神經(jīng) 圖20鏡下的髂外動脈 髂外靜脈伴隨髂外動脈而行 左髂外靜脈全程行經(jīng)動脈的內(nèi)側(cè) 右髂外靜脈開始經(jīng)動脈的內(nèi)側(cè) 向上逐漸轉(zhuǎn)向動脈的后方 髂外靜脈行徑中有于宮圓韌帶和卵巢血管跨過 其屬支有腹壁下靜脈 旋髂深靜脈和恥骨靜脈 5 髂內(nèi)動 靜脈 圖2l 22 髂內(nèi)動脈又名腹下動脈 起于髂總動脈分叉 平腰骶間盤和骶髂關(guān)節(jié)前方下行 其遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖并延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶 髂內(nèi)動脈是骨盆腔側(cè)壁與后壁的分界標(biāo)志 髂內(nèi)動脈分支復(fù)雜 按血液供應(yīng)范圍一般分為臟支 包括臍動脈 膀胱上動脈 子宮動脈 直腸下動脈 陰部內(nèi)動脈和陰道動脈 壁支 包括髂腰動脈及骶外側(cè)動脈 下支及會陰分支 包括臀上動脈 臀下動脈 閉孔動脈 由于解剖的差異 髂內(nèi)動脈的分叉在同一人體的左右兩側(cè)的兩極 也常不一致 一般分為三型 圖23 圖21A髂內(nèi)靜脈B髂內(nèi)動脈C閉孔神經(jīng)D髂外靜脈E髂外動脈 圖22A髂內(nèi)動脈B髂外動脈C髂外靜脈D輸尿管 圖23 型髂內(nèi)動脈 型髂內(nèi)動脈 型髂內(nèi)動脈 髂內(nèi)靜脈起始于坐骨大孔的上部 與同名動脈后內(nèi)側(cè)上行 至骶髂關(guān)節(jié)前方與髂外靜脈匯合 靜脈比動脈更緊貼于盆壁 被動脈所覆蓋 故動脈多位于靜脈的內(nèi)側(cè)及其前上方 髂內(nèi)靜脈比髂內(nèi)動脈變異更多 走行更復(fù)雜 盆部靜脈叢都是髂內(nèi)靜脈屬支所構(gòu)成 有陰部靜脈叢 膀胱靜脈叢 直腸靜脈叢 子宮陰道靜脈叢等 這些靜脈叢位于臟器周圍的疏松結(jié)締組織中 交織成網(wǎng) 且管壁極薄 靜脈之間有動脈穿過 呈海綿狀間隙 在腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí) 注意腰大肌與髂血管間隙有2 3支小靜脈回流至髂外靜脈 鏡下辨別清楚后用超聲刀或雙極電凝止血 切斷 圖24 26 在髂外靜脈的下方 脂肪層中埋藏有小血管閉孔動 靜脈 圖27 29 陰道靜脈以及變異的許多小靜脈 因此剝離髂外靜脈壁上的淋巴組織時(shí) 不可粗暴用力 盆腔內(nèi)血管的分布極為復(fù)雜 動靜脈常出現(xiàn)異常 同名的動 靜脈行徑常不一致 尤其靜脈出現(xiàn)異常更多 且盆底滿布靜脈叢 恰似雷區(qū) 因此清掃盆腔淋巴組織時(shí)切不可越過閉孔神經(jīng)的下方 否則一旦損傷盆底靜脈叢 猶如陷入沼澤地 脫身不得 圖24腰大肌上小血管 A 圖25腰大肌上小血管 B 圖26超聲刀切斷腰大肌上小血管 圖27閉孔窩底 A 小血管 圖28A閉孔動脈B閉孔神經(jīng)C髂內(nèi)動脈D閉鎖動脈 圖29A閉孔血管B閉孔神經(jīng)C髂外靜脈D腰大肌 6 子宮動脈 圖30 圖30子宮動脈示意圖 由髂內(nèi)動脈發(fā)出 有不同的類型 圖31 32 大多數(shù)子宮動脈發(fā)出后與髂內(nèi)動脈伴行約2 3cm 然后沿盆底側(cè)壁向內(nèi)下方行走 進(jìn)入闊韌帶 跨過輸尿管的前方 接近子宮頸處發(fā)出陰道支至陰道 其本干沿子宮側(cè)緣上行至子宮底 與卵巢動脈吻合 圖31子宮動脈 A 圖32網(wǎng)狀子宮動脈 A 子宮靜脈變異較多 大多并非與子宮動脈伴行 有時(shí)緊貼在一起 有時(shí)跨過輸尿管 有時(shí)穿過輸尿管并分成三條屬支與陰道靜脈相吻合 圖33 34 組成子宮陰道靜脈叢 因此 腹腔鏡下離斷子宮動脈時(shí) 如果靜脈伴行 離斷時(shí)一并結(jié)扎 幾乎無出血 如相距較遠(yuǎn) 極易損傷靜脈 引起出血 當(dāng)子宮靜脈穿行于輸尿管下方而又不能游離結(jié)扎時(shí) 容易損傷該靜脈 止血極為困難 腹腔鏡下廣泛全子宮切除時(shí) 從子宮動脈的起始部用超聲刀剝離結(jié)締組織 游離子宮動脈后 然后再結(jié)扎 切斷 離斷子宮動脈后 分離宮旁的結(jié)締組織 盡量暴露子宮靜脈并結(jié)扎 如此 出血極少 視野清晰 圖33A子宮動脈B髂內(nèi)動脈C輸尿管 圖34子宮靜脈 A 7 膀胱上動脈 圖35 由髂內(nèi)動脈起始部發(fā)生為臍動脈 走向內(nèi)下方 遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶 由近端發(fā)出數(shù)小支 稱為膀胱上動脈 分布于膀胱上部和中部 膀胱上動脈經(jīng)過膀胱側(cè)窩 是廣泛全子宮切除術(shù)中打開膀胱側(cè)窩時(shí)的標(biāo)志 圖35A膀胱上動脈B閉鎖動脈C髂外靜脈D旋髂深靜脈E輸尿管 8 骶正中動 靜脈 圖36 38 起自腹主動脈末端上方0 1 1 4cm處的后壁上 發(fā)出后 在第4 5腰椎體 骶骨和尾骨前面下降 最后終于尾骨體 其前方有左髂總靜脈 骶前神經(jīng)等經(jīng)過 骶正中靜脈與同名動脈伴行上升 匯入左髂總靜脈 部分匯入髂內(nèi)靜脈 骶正中靜脈有三條屬支 直腸支 以3支最多見 是直腸靜脈回流的途徑之一 骶骨支 骶外側(cè)支 骶正中靜脈借其屬支與骶外側(cè)靜脈屬支間形成致密的靜脈叢 即骶前靜脈叢 并與直腸靜脈叢交通 當(dāng)施行腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)時(shí) 特別小心不要傷及骶正中動 靜脈 否則可引起骶前出血及椎內(nèi)靜脈叢出血 前者可結(jié)扎骶正中靜脈的直腸支 可達(dá)到或減少出血的后果 而后者出血切忌用鉗夾 結(jié)扎等方法 只能用填塞止血 A骶正中動靜脈正面觀B骶正中動靜脈背面觀圖36骶正中動 靜脈示意圖 圖37A下腔靜脈B右髂總動脈 圖38A骶正中靜脈B下腔靜脈C右髂總靜脈 9 股動脈在腹股溝中點(diǎn)深面續(xù)于髂外動脈 通過股三角 進(jìn)入收肌管 由股前部轉(zhuǎn)至股內(nèi)側(cè) 出收肌腱裂孔至腘窩 移行為腘動脈 二 盆部淋巴 圖39 女性生殖器官具有豐富的淋巴管和淋巴結(jié) 都與相應(yīng)的血管伴行 注入髂總動脈旁淋巴結(jié) 發(fā)生惡性腫瘤時(shí) 淋巴沿各自回流途徑引起相應(yīng)淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移 腹腔鏡下施行惡性腫瘤根治術(shù)時(shí) 常常需行腹主動脈旁淋巴結(jié) 盆腔淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié)的切除 圖39盆腔淋巴結(jié)示意圖 1 腹主動脈淋巴結(jié) 圖40 41 沿腹主動脈及下腔靜脈周圍分布 根據(jù)分布的位置不同 可以分為左腹主動脈旁淋巴結(jié) 約2 14枚 右腹主動脈旁淋巴結(jié) 約2 3枚 中間主動脈淋巴結(jié) 約l 2枚 淋巴液的回流最后到達(dá)胸導(dǎo)管即乳糜池 腹腔鏡下腹主動脈淋巴結(jié)切除時(shí) 原則上把左 右腹主動脈旁淋巴結(jié)切除即可 手術(shù)時(shí) 注意游離腸系膜下動脈 不可傷及此血管 否則會導(dǎo)致腸段壞死 圖40腹主動脈淋巴示意圖 圖41A腹主動脈淋巴結(jié)B腹主動脈 2 髂總淋巴結(jié) 圖42 約1 5枚 分布3個(gè)區(qū)域 內(nèi)側(cè)淋巴群 位于髂總動脈內(nèi)側(cè)或髂總靜脈前方淋巴結(jié) 每側(cè)約1 2枚 多者可達(dá)5枚 極少數(shù)病人缺如 外側(cè)淋巴群 左側(cè)者位于左髂總動脈與腰大肌之間 右側(cè)者位于右髂總動脈的外側(cè) 右髂總靜脈的前方 約l 3枚 中間淋巴群 又稱髂總后淋巴結(jié) 位于髂總動 靜脈的后方 部分患者無此淋巴結(jié) 腹腔鏡下施行髂總淋巴結(jié)切除時(shí) 一般在髂總動脈分叉的上方2 3cm開始 把內(nèi)側(cè)與外側(cè)的淋巴結(jié)切除 離斷髂總淋巴組織時(shí) 最好用鈦夾鉗夾后再剪斷 然后銳性剝離 盡量不要鈍性撕拉 因?yàn)樵邝目偭馨徒Y(jié)上有一些小靜脈屬支回流到髂總靜脈 圖43 如用力撕拉會導(dǎo)致出血 作者在摘除一例右側(cè)髂總淋巴結(jié)時(shí) 由于撕破髂總靜脈壁上的小靜脈而致出血 鏡下止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹 圖42A髂總淋巴結(jié)B髂總動脈C髂外動脈D髂內(nèi)動脈 圖43A髂總淋巴結(jié)B髂總動脈 3 骶前淋巴結(jié) 圖44 45 骶前淋巴結(jié)位于骶骨前面 多沿骶正中動脈排列 上方不超越骶骨岬 骶前淋巴結(jié)接受子宮頸 子宮體下部 陰道上部和直腸肛管粘膜 盆后壁之集合淋巴引流 注入主動脈下淋巴結(jié) 主動脈下淋巴結(jié)的輸出淋巴管注入主動脈前或主動脈旁淋巴結(jié) 故在一些生殖道癌癥時(shí)有一定的幾率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 特別是卵巢癌 圖44A骶前淋巴結(jié) 圖45A骶前淋巴結(jié)B髂總動脈 4 髂外淋巴結(jié) 圖46 47 沿髂外動 靜脈排列約有3 10枚 按分布位置不同分為三群 外側(cè)淋巴群l 3枚 沿髂外動脈外側(cè)排列 內(nèi)側(cè)淋巴群2 5枚 位于髂外靜脈前內(nèi)側(cè) 與腹股溝深淋巴結(jié)相延續(xù) 中間淋巴群約l 3枚 位于髂外動 靜脈后方與腰大肌之間 腹腔鏡下清除髂外淋巴結(jié)時(shí) 先將髂外血管與腰大肌之間分離 然后 沿髂總淋巴組織向下將髂外動 靜壁上的淋巴組織鈍 銳性剝離 直至旋髂深靜脈 便將髂外的三群淋巴結(jié)徹底清除干凈 圖46A髂外靜脈淋巴結(jié)B髂外靜脈 圖47A髂外動脈淋巴結(jié)B髂外動脈 圖48A髂外靜脈下段小血管B髂外動脈C髂外靜脈D旋髂深靜脈E腹壁下動脈 圖49A閉孔神經(jīng)旁小血管B閉孔神經(jīng)C髂外靜脈D旋髂深靜脈 圖50A閉孔窩小血管B髂外靜脈C髂外動脈 圖51A鉗夾髂外靜脈小血管B髂外靜脈C髂外動脈 5 髂內(nèi)淋巴結(jié) 圖52 53 沿髂內(nèi)動脈及其分支排列 腹腔鏡下髂內(nèi)淋巴結(jié)切除時(shí) 從髂內(nèi) 外動脈分叉處開始 沿髂內(nèi)動脈向下剝離 助手可用彎分離鉗鉗夾臍側(cè)韌帶 髂內(nèi)淋巴結(jié)更容易切除 此時(shí)可逐步將整組髂內(nèi)淋巴結(jié)分離達(dá)髂內(nèi)動脈閉鎖端 一般只能清除髂內(nèi)動脈內(nèi) 外側(cè)群 髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)由于深藏盆底 極難切除 整組髂內(nèi)淋巴結(jié)切除后 可見子宮動脈從髂內(nèi)動脈分出開橫跨于輸尿管上 此時(shí) 可將子宮動脈游離并靠近髂內(nèi)動脈分枝處鏡下用鈦夾或絲線結(jié)扎 然后則斷 圖52A髂內(nèi)淋巴結(jié)B髂內(nèi)動脈C髂內(nèi)靜脈 圖53A髂內(nèi)淋巴結(jié)B髂內(nèi)動脈C髂外動脈D髂外靜脈E輸尿管 6 閉孔淋巴結(jié) 圖54 55 沿閉孔動脈分布 約l 3枚 多排列于閉孔神經(jīng)的周圍 閉孔窩位于骨盆兩旁的最深處 前方為腹膜 外側(cè) 底部均為盆壁 內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動脈 閉孔神經(jīng)穿越其中 腹腔鏡下清除閉孔淋巴組織時(shí) 從髂內(nèi)動脈分又處開始 鈍性剝離 清除閉孔窩淋巴組織后可見紫藍(lán)色的盆底靜脈叢 圖54A閉孔窩底淋巴結(jié)B髂外動脈C閉孔神經(jīng) 圖55A閉孔窩頂淋巴結(jié)B髂外動脈C髂外靜脈 7 腹股溝深淋巴結(jié) 圖56 57 位于股管內(nèi) 靜脈內(nèi)側(cè) 約1 2枚 最重要的是位于腹股溝韌帶與旋髂深靜脈交叉的三角區(qū)內(nèi)側(cè)的股管淋巴結(jié) cloquet snode 在腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí) 必須清掃該枚淋巴結(jié) 腹腔鏡下摘除該枚淋巴結(jié)較腹式容易 且視野清晰 出血少 圖56腹股溝神淋巴結(jié)示意圖 圖57A腹股溝深淋巴結(jié)B髂外動脈 三 盆部神經(jīng) 支配盆腔臟器的神經(jīng)為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng) 盆腔的交感神經(jīng)纖維自腹主動脈前神經(jīng)叢分出 在盆腔分為卵巢神經(jīng)叢及骶前神經(jīng)叢兩部分 現(xiàn)將與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)解剖分述如下 1 生殖股神經(jīng) 圖58 由第1腰神經(jīng)前支部分纖維和第2腰神經(jīng)前支大部分纖維組成 在腰大肌的前面下行 在髂總動脈外側(cè)分為股支與生殖支 前者支配大腿內(nèi)l 3的皮膚感覺 后者與子宮圓韌帶伴行 穿過腹股溝管 分支至大陰唇 腹腔鏡下盆腔淋巴清掃時(shí) 盡量保留該神經(jīng) 避免大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能障礙 圖58A生殖股神經(jīng) 2 閉孔神經(jīng) 圖59 由第2 4腰神經(jīng)前支組成 在腰大肌內(nèi)側(cè)緣 髂總動脈后側(cè)穿人小骨盆 在髂內(nèi)血管和輸尿管的外側(cè) 于閉孔血管上穿行 經(jīng)過閉膜管到達(dá)股部 支配股部收縮肌群及股內(nèi)側(cè)下2 3的皮膚感覺 閉孔神經(jīng)將盆側(cè)壁分為兩部分 上部為裸露的恥骨 下部為閉孔內(nèi)肌及其筋膜 閉孔神經(jīng)的周圍滿布極為疏松的結(jié)締組織 下面為盆底靜脈叢 清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí) 以閉孔神經(jīng)為界 不可超越 否則會引起盆底靜脈叢損傷 腹腔鏡手術(shù)時(shí) 有時(shí)會鉗夾不慎誤傷 甚或剪斷閉扎神經(jīng) 當(dāng)該神經(jīng)損傷后 大腿內(nèi)收肌群癱瘓 兩下肢交叉有困難 大腿外旋無力 副閉孔神經(jīng)出現(xiàn)率為3 44 國外有人報(bào)道為29 由第3 4腰神經(jīng)前支 也可能起自第5腰神經(jīng)前支 沿腰大肌下行 跨過恥骨上支 在恥骨肌深面分為3支 圖59A閉孔神經(jīng)B髂外靜脈 3 骶前神經(jīng) 圖60 又名上腹下叢 主要由來自腹主動脈叢 腸系膜下叢及第3 4腰交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維組成 位于第五腰椎及骶岬前方 腹主動脈分叉之下 伴骶正中動脈下行入盆 上腹下叢向下分為左 右腹下神經(jīng) 在直腸兩側(cè)和盆內(nèi)臟神經(jīng)共同組成下腹下叢 骶前神經(jīng)主要有傳導(dǎo)子宮 膀胱 乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的傳入纖維 腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除可以治療頑固性的盆腔疼痛 圖60A骶前神經(jīng)B髂總動脈 4 腹下神經(jīng) 圖61 最易接近的交感神經(jīng)是位于第5腰椎和骶骨最上段之間的主動脈分叉處的尾側(cè)神經(jīng)叢 它們集合起來稱為腹下上叢或骶前神經(jīng) 此網(wǎng)狀神經(jīng)叢的神經(jīng)在走向尾側(cè)進(jìn)入盆腔器官時(shí)分成松散的左束和右束 這些神經(jīng)各為腹下下叢或腹下神經(jīng) 左側(cè)神經(jīng)叢一般比右側(cè)大些和排列好些 這些神經(jīng)叢伴隨髂內(nèi)動脈的分支組成直腸叢 膀胱叢 子宮陰道叢等分布于盆腔各臟器 圖61腹下神經(jīng) A 5 盆叢 圖62 又稱下腹下叢 是骶前神經(jīng)的分支 含有交感神經(jīng)與副炎感神經(jīng)纖維及傳入神經(jīng)纖維 位于直腸壺腹部外側(cè)及了宮頸兩旁 下腹下叢包含有子宮陰道叢 膀胱叢和直腸下叢3個(gè)次級叢 在子宮陰道叢內(nèi) 有來自于脊髓第12胸節(jié)及第l腰節(jié)側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前纖維 其作用可使子宮血管收縮 來自脊髓第2 4骶節(jié)副交感核的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維 其作用可引起子宮肌及血管舒張 在骶神經(jīng)的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi) 含有子宮頸痛覺的傳入纖維 在交感神經(jīng)內(nèi)有子宮體的痛覺纖維 經(jīng)上腹下叢及腰內(nèi)臟神經(jīng)傳入脊髓 膀胱叢發(fā)出的纖維分布于膀胱的上 下部 副交感神經(jīng)傳出的沖動引起膀胱逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛 引起排尿功能 交感神經(jīng)可加強(qiáng)膀胱內(nèi)括約肌緊張度 有阻止排尿作用 直腸下叢的交感神經(jīng)傳出纖維使直腸舒張 肛門內(nèi)括約肌收縮 副交感神經(jīng)傳出纖維使直腸收縮和肛門內(nèi)括約肌松弛 因此 排尿 排便主要由副交感神經(jīng)所控制 盆腔的疼痛主要由交感神經(jīng)控制 腹腔鏡下子宮惡性腫瘤根治術(shù)時(shí) 應(yīng)注意不要傷及副交感神經(jīng)纖維及傳入神經(jīng)纖維 圖63 否則會導(dǎo)致排尿 排便的困難 圖62盆底神經(jīng)示意圖 圖63A支配膀胱的神經(jīng)B輸尿管C閉孔神經(jīng)D髂外靜脈 相關(guān)盆腔解剖 一 女性生殖系統(tǒng)二 泌尿系統(tǒng)三 直腸 一 女性生殖系統(tǒng) 一 子宮 二 子宮韌帶 三 卵巢 輸卵管 一 子宮 子宮 圖64 65 為一壁厚 腔小 以肌肉為主的器官 位于盆腔中央 膀胱與直腸之間 下端接陰道 兩側(cè)有輸卵管和卵巢 成年人子宮是前后略扁的倒置梨形 重約50g 長7 8cm 寬4 5cm 厚2 3cm 子宮腔容量約5ml 可分為子宮頸 子宮體兩大部分 子宮肌層較厚 由平滑肌束及彈力纖維所組成 肌束縱橫交錯(cuò)如網(wǎng)狀 外層多縱行 內(nèi)層環(huán)行 中層多各方交織 肌層內(nèi)含血管 是子宮肌瘤的好發(fā)部位 腹腔鏡下行肌瘤剔除時(shí) 于肌層注射垂體后葉素或催產(chǎn)素 促使子宮收縮 壓迫血管 能有效地減少術(shù)中出血 圖64女性內(nèi)生殖器官示意圖 圖65鏡下女性內(nèi)生殖器官 二 子宮韌帶 1 圓韌帶 圖66 長12 14cm 起于子宮角的前面 輸卵管近端的下方 向下伸展達(dá)兩側(cè)骨盆壁 穿過腹股溝管止于大陰唇前端 腹腔鏡下單純子宮切除時(shí) 近子宮角切斷圓韌帶 廣泛切除時(shí) 近盆壁離斷圓韌帶 圖66子宮圓韌帶 A 2 子宮闊韌帶 骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶 圖67 闊韌帶分前 后葉 上緣游離 內(nèi)2 3包圍輸尿管 外1 3部分移行為骨盆漏斗韌帶 卵巢血管由此穿過 卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角之間的闊韌帶稍增厚部分稱卵巢固有韌帶 子宮動 靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過 腹腔鏡保留附件手術(shù)時(shí)近子宮角側(cè)切斷固有韌帶 切除附件時(shí) 近卵巢門離斷漏斗韌帶 行廣泛性手術(shù)時(shí) 高位切斷漏斗韌帶 圖67A卵巢固有韌帶B骨盆漏斗韌帶C子宮闊韌帶 3 子宮骶骨韌帶 圖68 69 從子宮頸后面的上方 向兩側(cè)繞過直腸到達(dá)第2 3骶椎前面的筋膜 長約4 5cm 腹腔鏡單純?nèi)訉m切除時(shí) 靠近子宮頸切斷骶韌帶 廣泛全子宮切除時(shí) 剪開直腸腹膜反褶 推開直腸 分離直腸側(cè)窩 靠近骶骨離斷骶韌帶 圖68鏡下子宮骶韌帶 A 圖69子宮切除時(shí)暴露的骶韌帶 A 4 主韌帶 圖70 在闊韌帶的下部 橫行于子宮頸的兩側(cè) 止于骨盆側(cè)壁 又稱子宮頸橫韌帶 內(nèi)有子宮動脈 陰道動脈及其靜脈叢 圖71 腹腔鏡全子宮切除術(shù)時(shí) 靠近子宮頸管切斷 廣泛全子宮切除時(shí) 先游離輸尿管 暴露膀胱側(cè)窩 然后靠近盆壁離斷 圖70A鏡下的主韌帶B子宮血管上行支 圖71主韌帶內(nèi)動脈示意圖 三 卵巢 輸卵管 見圖65 卵巢為一對扁橢圓形的性腺 位于輸卵管的后下方 具有生殖和內(nèi)分泌功能 對維持女性體態(tài)起重要作用 卵巢表面無腹膜 屬盆腔內(nèi)的游離器官 輸卵管為一對細(xì)長而彎曲的管 位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi) 內(nèi)側(cè)與子宮角相連通 外端游離 與卵巢接近 全長約8 14cm 腹腔鏡卵巢腫瘤剔除或子宮切除時(shí) 應(yīng)盡量保護(hù)正常的卵巢組織 圖65鏡下女性內(nèi)生殖器官 二 泌尿系統(tǒng) 一 膀胱 二 輸尿管 一 膀胱 膀胱 圖72 是儲存尿液的肌性囊性器官 其大小 形狀和位置均隨尿液充滿的程度而異 一般正常成年人容量約300 500ml 最大容量可達(dá)800ml 新生兒的膀胱容量約為成人的l 10 膀胱充盈時(shí)呈卵圓形一膀胱空虛時(shí)呈三棱錐體形 分尖 體 底和頸4部分 在膀胱底的內(nèi)面有一個(gè)三角形區(qū)域 由于缺少粘膜下層 粘膜與肌層緊密 無論在膀胱膨脹或收縮時(shí)都保持平滑狀態(tài) 此區(qū)稱膀胱三角 位于兩輸尿管口與尿道內(nèi)口三者連線間 兩側(cè)輸尿管口之間的粘膜形成一橫行皺襞 稱輸尿管間襞 膀胱鏡檢或子宮腔鏡代膀胱鏡檢時(shí) 此區(qū)域?yàn)橐簧n白帶 可作為尋找輸尿管口的標(biāo)志 圖73 圖72鏡下充盈的膀胱 A 圖73膀胱三角區(qū) A 成人膀胱位于小骨盆腔的前部 空虛時(shí) 膀