從Holter反思心血管系統(tǒng)的麻醉前評估和思考PPT課件

1 從Holter監(jiān)測得到的啟示和思考 關(guān)注心血管系統(tǒng)麻醉前評估和準備 武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉學(xué)教研室夏中元 2 高科技化 CTA PET 三維超聲 微創(chuàng)化 腔鏡 纖支鏡 生理化 防病 增強健康 治病 循證醫(yī)學(xué) 臨床路徑 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢 3 臨床麻醉心血管系統(tǒng)問題縮影 擇期手術(shù)病人 心梗 心律失常既往史 無胸悶不適但ECG異常時 冠心病高危因素 高血壓 糖尿病 肥胖 吸煙 高齡 胸悶而ECG無異常 如何合理評估和必要準備 心內(nèi)科 可以耐受麻醉和手術(shù) 檢查心梗三項 Holter 心臟彩超 麻醉科 圍術(shù)期應(yīng)急 應(yīng)激 能耐受麻醉手術(shù) 4 急診麻醉和手術(shù) 病人心慌 胸悶 ECG 示T波低平或ST段下移 請結(jié)合臨床 我們怎么辦 心內(nèi)科 可以耐受麻醉 必要時心梗三項 Holter 心臟彩超 麻醉科 急診能實施Holter 心臟彩超 5 從已知的醫(yī)療糾紛中得到的啟示 2009年9例圍術(shù)期急救復(fù)蘇的死亡病例中 醫(yī)院意見 心梗 急性冠脈綜合征7例 但專家反對 2010年6例圍麻醉期急救復(fù)蘇的死亡病例中 醫(yī)院意見 4例為心?；蚣毙怨诿}綜合征 但專家不同意 6 爭論焦點 循證依據(jù)不足 有癥狀而ECG無異常 Holter 心梗三項 路徑錯誤 Holter或心梗三項異常 麻醉前未調(diào)整和治療 認識不足 麻醉處理不及時或處理不當(dāng) 處理錯誤 7 常規(guī)ECG ECG 是一種迅速 簡便 安全 有效的無創(chuàng)檢查方法 ECG 初篩冠心病最簡便無創(chuàng)手段 確診心律失常最常用的手段 ECG是擇期手術(shù)和急診手術(shù)麻醉前必查項目之一 心血管系統(tǒng)麻醉前評估和臨床思考 8 普通ECG的閱讀和認識 一段二間期三波 9 ST段 反映心室復(fù)極早期的點位和時間變化 0 1mv ST段上移 透壁性心肌缺血 ST迎風(fēng)紅旗展 透壁心梗是楚歌 ST段下移 心內(nèi)膜下心肌缺血 ST下移還能救 救不及時變大Q PR間期 代表心房去極到心室開始去極所需時間 0 12 0 20S 0 21S為房室傳導(dǎo)時間延長 Q T間期 反映心室去極和復(fù)極的總時間 0 36 0 44S Q T間期延長見于心動過緩 低血鈣 低血鉀 心梗 藥物 10 P波 反映左右兩心房去極過程中電位和時間的變化 確定基本心律是竇性抑或異位心律 P波的有無 形態(tài) 順序 QRS波 反映左右兩心室去極過程中電位和時間的變化 0 06 0 10S T波 反映心室復(fù)極后期電位變化 多與QRS主波方向一致 V4 V6向上 aVR向下 1 10R 低平 倒置 心肌勞損或缺血 低鉀等 顯著增高 心梗超急性期 高鉀 心梗超早期與高鉀T波的區(qū)別 上升和下降支不對稱 底部寬 11 時段性 監(jiān)測當(dāng)時 短時間的心電活動 漏檢 一過性的心律失常 靜態(tài)下 監(jiān)測當(dāng)時靜臥狀態(tài) 無法評估 活動狀態(tài)下 心電活動 非特異性 心電圖異常時不能表明其性質(zhì) 普通ECG的 漏診和假陰性 臨床研究 心律失常及時診斷率僅為40 50 詢證醫(yī)學(xué) 冠心病病人術(shù)前ECG只有40 60 出現(xiàn)異常 12 普通ECG 女性假象異常心電圖 女性 包括年輕女性ECG檢查出現(xiàn)ST段或T波的改變 循證醫(yī)學(xué) ECG異常多見于更年期 女性月經(jīng)期及排卵前期 臨床研究 女性ECG出現(xiàn)ST段或T波改變不一定是心肌缺血的表現(xiàn) 更年期 雌激素 胸悶 胸痛等不適 但ECG可無陽性發(fā)現(xiàn) 更年期 交感神經(jīng)興奮 HR BP 較容易出血冠狀動脈痙攣 女性交感神經(jīng)張力增加及雌激素水平的變化 13 流行病學(xué) 絕經(jīng)前女性冠心病發(fā)生率低 平均比男性晚10年 絕經(jīng)后女性冠心病的發(fā)病率 雌激素對女性心血管有保護作用 冠心病的高危險因素 55歲女性 高血脂 高血壓 糖尿病 肥胖 長期口服避孕藥物者發(fā)生率 提前絕經(jīng)而又沒有補充雌激素 循證醫(yī)學(xué) 患糖尿病的女性其冠心病的發(fā)病率與男性相似 可能喪失雌激素對心血管的保護作用 糖尿病心肌缺血特點 無痛性 發(fā)現(xiàn)晚 延誤診斷 病理 神經(jīng)末梢受損害 心絞痛或心肌梗死時 胸痛 壓榨感不敏感 14 臨床思考 當(dāng)病人無心慌 胸悶等癥狀而ECG異常時 Holter檢查 當(dāng)病人心慌 胸悶等癥狀而ECG無異常 Holter或心臟超聲 心梗三項 為什么 15 動態(tài)心電圖 Holter檢查 Holter 對一個人24h內(nèi)的不同狀態(tài)下 工作 學(xué)習(xí) 進餐 休息和睡眠等時的全部心電圖進行快速分析 診斷的檢查方法 1949年Holter首創(chuàng) 國外80年代廣泛應(yīng)用 國內(nèi)近年迅猛發(fā)展 目前北美等國家把Holter作為心血管病史病人術(shù)前檢查必備項目 現(xiàn)今 Holter的全新詮釋包括 動態(tài)心電 動態(tài)血壓 動態(tài)睡眠呼吸參數(shù) 16 17 長時間的連續(xù)記錄 運動狀態(tài)下 常態(tài)下 靜息狀態(tài)下心電活動 病變發(fā)現(xiàn)率較高 信息量大和全面 非創(chuàng)傷性檢查 比較優(yōu)勢 與普通ECG等 18 臨床應(yīng)用價值 捕捉一過性心臟病變 定性和定量分析 心律失常分析 明確和鑒別診斷 心肌缺血分析 觀察藥物療效和病情變化 心率變異性分析 分析病情變化和預(yù)后 起搏信號分析 起搏器的安置 19 發(fā)現(xiàn)隱匿性心律失常 監(jiān)測快速性心律失常和緩慢性心律失常 捕捉陣發(fā)性心動過速 快慢綜合征等 發(fā)生時間 數(shù)量及分布 了解疾病規(guī)律 評價抗心律失常藥物的療效 發(fā)現(xiàn)猝死的潛在危險因素 心源性猝死最常見原因是室速或室顫 發(fā)生前常有非穩(wěn)定性心律失常 可及時 全面地發(fā)現(xiàn)猝死危險因素 有助于采取有效防治措施 Holter的 候補優(yōu)勢 20 缺血性心臟病檢出率高 發(fā)作誘因 時間 可發(fā)現(xiàn)不典型的心肌缺血 排除心源性疾病 判斷間歇出現(xiàn)胸悶 眩暈 黑蒙或暈厥是否為心源性 指導(dǎo)體內(nèi)安裝心臟起搏器 心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 ICD 鑒別診斷 胸悶 心悸等癥狀而無ECG改變或ECG改變無心臟病癥狀 21 室性早搏 Holter監(jiān)測提示需處理 Holter 8000次 24h 一般需要藥物或射頻消融治療 ECG 頻發(fā) 5 7次 min Ron 現(xiàn)象 多源室早 藥物控制 Holter相關(guān)進展和再認識 臨床指導(dǎo)價值 22 T波倒置 Holter監(jiān)測提示冠狀動脈機能不全 需要治療 倒置T波呈明顯箭頭狀 對稱 心外膜缺血 Holter提示 ST段下移 T波對稱性倒置 心內(nèi)膜下?lián)p傷 Q T間期延長 運動后T波倒置的程度 安靜 立位時過度通氣30S時 運動后T波倒置伴有相對緩慢的心率 23 生理性T波倒置 Holter監(jiān)測提示暫不需要治療 T波為不對稱的箭頭樣改變 T波倒置的深度 0 2mV且時間段 無Q T間期延長 臨床發(fā)現(xiàn) 過度通氣 交感神經(jīng)張力 心動過速 瘦長無力型多見 24 ST段變化分布和時間特征 Holter監(jiān)測并指導(dǎo)藥物治療 6Am 8Pm多見ST改變和早搏 交感優(yōu)勢 拮抗劑為主 倍他洛克 8Pm 6Am多見ST改變和早搏多 迷走優(yōu)勢 鈣拮抗劑為主 Holter是指導(dǎo)和評價抗心律失常藥療效可靠的臨床指標(biāo) 25 陣發(fā)性心動過速 Holter監(jiān)測及分析其發(fā)生與終止特征 陣發(fā)性心動過速是否伴竇房結(jié)功能障礙 起搏器的應(yīng)用 陣發(fā)性室速 藥物治療 射頻治療 ICD安置 是否與心肌冠狀動脈供血不足 低鉀低鎂心肌應(yīng)激性增高有關(guān) 尖端扭轉(zhuǎn)性是室速 室顫的前兆 處理 ICD 糾正低鉀低鎂基礎(chǔ)上試用lidocaine 26 Q T間期延長 Holter監(jiān)測的指導(dǎo)價值 病因 一是獲得性 低鉀 低鎂 胺碘酮 氟哌利多 心梗 腦卒中 一是家族性 伴有耳聾的賈蘭綜合征 不伴耳聾的瓦 羅綜合征 臨床分型 腎上腺素能依賴型 AD型 心跳驟停型 CA型 AD型 激動 緊張 疼痛時Q T延長 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 室顫 抽搐 猝死 CA型 心率減慢 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 室顫 猝死型心律失常的防治 射頻消融 ICD 藥物治療 27 Holter監(jiān)測中Q T延長的特征 Q T間期延長 T波寬大倒置 室速 Q T間期延長的時態(tài)分布與臨床表現(xiàn)關(guān)系 麻醉前準備 進行性延長 心梗 胺碘酮中毒 氟哌利多中毒 尖端扭轉(zhuǎn)性室速的前兆 腎上腺素能依賴型 以減低交感神經(jīng)張力為主 受體阻滯劑 倍他洛克 心跳驟停型 提高心率為主 阿托品 異丙腎上腺素 鎂劑治療 起搏治療 28 致心律失常性右室心肌病 ARVC Holter檢查特征 勞累性室性心動過速或左束支傳導(dǎo)阻滯 心臟超聲 右心室肥厚伴局部擴張 麻醉前準備 受體阻滯劑 倍他洛克 射頻消融 ICD置入 Brugada綜合征 Holter 特征性三聯(lián)征 右束支阻滯 1 V3ST呈馬鞍形抬高及T波倒置 多形性室速 心臟超聲 心臟結(jié)構(gòu)基本正常 麻醉前準備 ICD是目前惟一已證實的有效治療方法 射頻消融 臨床研究中 29 維持適度心率是圍術(shù)期維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)之一 防治圍術(shù)期危及生命的慢性心律失常 SSS AVB 救治藥物或措施無效的慢性心律失常 臨時起搏是重要搶救技術(shù) 對臨時起搏器安置的再認識 處理程序 糾正酸中毒或髙鉀 阿托品 異丙腎上腺素 氨茶堿 30 安置起搏器的時機 術(shù)前24h 術(shù)后1W 國外術(shù)前1d安置 一觀察起搏器的功能及對病人的影響 國內(nèi)常麻醉前安置 部分功能障礙 部分病人的心率不是最適心率 31 Holter監(jiān)測啟示 需安置起搏器的高危病人 影響循環(huán)功能的竇緩 HR 50次 min或 50次 min但胸悶 發(fā)朦 暈厥 病態(tài)竇房綜合征 阿 斯綜合征 型及 房室傳導(dǎo)阻滯 完全性傳導(dǎo)阻滯或高度傳導(dǎo)阻滯 右束支 左前分支傳導(dǎo)阻滯 陣發(fā)性室速或房顫伴短陣房速 房顫并R R 2 5S 尤其是活動時R R延長者 某些疾病 心衰 頸動脈竇高敏綜合征 特發(fā)性Q T間期延長綜合征 32 協(xié)助判斷間歇出現(xiàn)的癥狀 暈厥 突發(fā)性 短暫性 一過性的意識喪失而昏倒 并在短時間內(nèi)自然恢復(fù) 原因 心源性暈厥 腦源性暈厥 反射性暈厥 低血糖和嚴重貧血等 心源性暈厥 SSS 快 慢綜合征 F4和肥厚性心肌病 左心房黏液瘤 暈厥的分析 Holter在判斷心源性疾病的中作用 麻醉前思考 黑朦或暈厥是為心源性還是腦源性致命性原發(fā)疾病 明確暈厥原因 心源性 Holter 心臟超聲 腦源性 頸部B超 腦部CTA 必要的術(shù)前準備 起搏器 合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤 33 對圍術(shù)期心律失常的再認識 血流動力學(xué)穩(wěn)定是防治心律失常惡化的基礎(chǔ)之一 預(yù)沖和補充有效循環(huán)血量 小劑量血管活性藥物 改善和提高機體對血管活性藥物敏感性 避免多種藥和大劑量 阿片類拮抗劑 納洛酮 血管加壓素 直接血管平滑肌作用 提高血管活性藥敏感性 缺氧 CO2蓄積是圍術(shù)期心律失常的病理生理基礎(chǔ)之一 避免循環(huán)性缺氧 低血壓 糾正血液性缺氧 貧血或高鐵血紅蛋白血癥 34 內(nèi)環(huán)境紊亂是圍術(shù)期心律失常另一病理生理基礎(chǔ) 避免低鉀 低鎂和酸中毒 臨床觀察 鎂劑和胺碘酮是治療頑固性頻發(fā)早搏和陣發(fā)性室速最有效的藥物 避免冠狀動脈痙攣 過度通氣 高鈣 不適度過度通氣 PaCO2 25mmHg 冠脈收縮敏感性 誘發(fā)心肌缺血 臨床研究 硝酸甘油 硫酸鎂是圍術(shù)期防治冠脈痙攣的有效藥物 重視原發(fā)因素的糾正和處理 避免 依賴藥物 消除心律失常 35 臨床思考 當(dāng)病人心慌 胸悶 暈厥時而Holter無異常 超聲心動圖 當(dāng)病人無心慌 胸悶等而Holter異常時 超聲心動圖 心梗三項 36 心肌病變 超聲心動圖的臨床價值 超聲心動圖 顯示心臟結(jié)構(gòu) 評價心功能狀態(tài) 37 心肌厚度 擴張型心肌病 肥厚型心肌病 心肌活動度 心肌舒張和收縮狀態(tài) 有無梗死后室壁瘤 心肌功能 排出回心血液的能力 EF 超聲心動圖的診斷價值 對超聲心動圖參數(shù) 的再認識 EF 反映左室射血能力 EF 30 伴心律失常為手術(shù)相對禁忌癥 但需結(jié)合臨床心功能的評估 活動能力和心功能分級 38 臨床重點關(guān)注 活動能力 多中心臨床 活動度是預(yù)測麻醉耐受性和術(shù)后恢復(fù)速度的客觀指標(biāo) 新近研究 80歲病臥床2W后 麻醉耐受性 50 MODS發(fā)生率 25 活動能力反映 心 肺重要臟器儲備能力及其聯(lián)合功能 39 男性 41歲 因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療 現(xiàn)病史 3d前勞動時突然暈倒 近5年勞累后偶感胸悶 氣短 休息后好轉(zhuǎn) 既往史 無心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 麻醉訪視 消瘦 心臟心尖部收縮期雜音 ECG顯示左室高電壓 T波低平 CEA L3 4 2 lido10ml5min后 T8 S5 BP 70 50mmHg P110次 min 訴心慌加快輸液 麻黃堿10mmHg 多巴胺2mg 西地蘭 胸悶氣短 HR150次 min 室性 BP60 40mmHg 意識消失 心臟驟停 搶救 心肺腦復(fù)蘇 1 5h后放棄搶救 心肌病 病例啟示及思考 40 尸檢 肥厚性心肌病 專家意見 主要責(zé)任 麻醉前檢查 評估和準備不足 暈厥的原因是什么 超聲心動圖 麻醉選擇和急救藥物使用 椎管內(nèi)麻醉 使用強心藥原則性錯誤 41 麻醉前評估 暈厥的原因 如何防治 進一步檢查和準備不充分 麻醉選擇 宜選擇全身麻醉 麻醉選擇不當(dāng) 緊張 疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻 椎管內(nèi)麻醉 低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣 麻醉處理 擴容 受體拮抗劑 受體激動劑 急救處理不當(dāng) 激動劑 強心藥 誘發(fā)和加重流出道痙攣 該類糾紛的反思 42 肥厚型心肌病 青壯年患者多見 病理生理 左心室特別是室間隔和流出道肥厚 舒張期心室容積 圍術(shù)期最常見并發(fā)癥 缺氧發(fā)作 胸悶 暈厥 圍術(shù)期致命性并發(fā)癥 猝死 肥厚型心肌病 臨床思考 43 評估高危猝死因素 Holter檢查非持續(xù)性室速 超聲心動圖左室厚度 30mm 家族親屬年輕猝死的家族史 無法解釋的暈厥史 麻醉關(guān)注 避免左室流出道痙攣 緊張 疼痛所致的心動過速 強心藥和 激動劑 洋地黃和多巴胺 椎管內(nèi)麻醉 失血和擴血管藥 硝酸甘油 所致低血壓 44 術(shù)前準備 猝死的防治 預(yù)防性使用 拮抗劑 倍他洛克 鈣拮抗劑 異搏定 硫氮卓酮 ICD安置 麻醉重點 低血壓的防治 擴容治療 選用 受體激動劑 避免兒茶酚胺釋放 緊張和鎮(zhèn)痛不全 45 流行病學(xué) 中年以上患者多見 左心室擴大為主 病理生理 心肌擴張伴SVR 射血分數(shù) 外周血管血栓形成 圍術(shù)期最常見并發(fā)癥 急性心功能衰竭 圍術(shù)期致命性并發(fā)癥 心律失常和猝死 擴張型心肌病 臨床思考 46 術(shù)前準備 拮抗劑 擴管藥和糾正低鉀 低鎂 EF 30 伴心律失常為手術(shù)相對禁忌癥 麻醉關(guān)注重點 防治心衰 避免心肌抑制 使用強心藥 洋地黃 適度前負荷 充盈壓 心律失常的防治 鉀和鎂補充 胺碘酮使用 抗血栓 抗血小板凝聚藥 拜阿司匹林或潘生丁 47 ECG 出現(xiàn)特征性S T弓背上抬和病理性Q波常需6 12h 心梗三項中 出現(xiàn)較有意義的CK MB cTnT常需3 6h 超聲心動圖 及時了解心室壁運動 乳突肌障礙 室壁瘤 急性心梗 超聲心動圖的診斷價值 48 臨床思考 當(dāng)胸痛 休克 心衰 而ECG和心梗三項無特征 超聲心動圖 當(dāng)高危冠心病患者胸悶 胸痛 而Holter 超聲基本正常時 心梗三項 冠脈造影或CTA 當(dāng)高危冠心病患者無胸悶 胸痛 而Holter 超聲心動圖異常 冠脈造影或CTA 49 對冠脈CTA或冠脈造影的再認識 冠脈造影 有創(chuàng)之金標(biāo)準 CTA 無創(chuàng)之金標(biāo)準 50 對CTA或冠脈造影的再認識 CTA或冠脈造影提示冠心病極高危 延期且充分準備 左主干90 以上 全閉 右主干同時左冠前降支或回旋支70 以上 多支病變 心功能不全或循環(huán)功能不全 SBP 90mmHg 缺血性心律失常 未控制 51 冠脈狹窄 70 實施冠脈架內(nèi)支術(shù) 冠脈支架術(shù)解決了冠脈堵塞 為何麻醉和手術(shù)還有風(fēng)險 52 困境 忽視了麻醉和手術(shù)引起或加重 病理生理狀態(tài) 困境 忽視了術(shù)期 特殊狀態(tài) 可誘發(fā)或加重心腦血管事件 困境 一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛 陷入家屬和 相關(guān)專家 的質(zhì)疑之中 靜臥狀態(tài)下的 穩(wěn)定 麻醉手術(shù)過程中的 非穩(wěn)定 圍術(shù)期 應(yīng)激 焦慮 疼痛圍術(shù)期 應(yīng)急 失血 休克 53 冠脈支架術(shù)后 擇期手術(shù)的麻醉前準備和思考 麻醉手術(shù)時機 冠脈支架術(shù)后1M內(nèi)原則上不實施擇期手術(shù) 支架術(shù)后心肌再灌注損傷 且心功能恢復(fù)需3 4W 2 4W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓 斑塊出血脫落等 非安全期 心肌應(yīng)激性在1 4W內(nèi)最高 避免心律失常 麻醉思考重點 支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題 且1 5年內(nèi)再堵塞 繼續(xù)預(yù)防性使用藥物 受體阻斷劑 鈣拮抗劑 倍他洛克 硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立維 強調(diào)1y內(nèi) 54 關(guān)于 拮抗劑 循證醫(yī)學(xué)表明 是控制圍術(shù)期心律失常及降低死亡率的有效藥物 新近研究表明 拮抗劑可降低心梗 心衰和擴心病圍術(shù)期死亡率 關(guān)于術(shù)前停用拜阿司匹林和波立維 循證 是迄今預(yù)防心梗和腦梗死發(fā)作或復(fù)發(fā)的有效藥物 20 25