（醫(yī)學(xué)PPT課件）原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范 2017版 解讀 1 目錄 概述 診斷與分期 治療 2 中國為HCC高發(fā)地區(qū) 全球新發(fā)病例626 162中國病例占55 約344 000男性高發(fā)于女性 2 67 1 男性發(fā)病率 34 7 10萬女性發(fā)病率 13 7 10萬男性死亡率 34 1 10萬女性死亡率 13 1 10萬 3 概述 CancerStatisticsinChina 2015 CaACancerJournalforClinicians 2016 66 2 115 132 4 主要病理分型 肝細(xì)胞癌 HCC占85 90 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 ICC 肝細(xì)胞癌 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型 HCC ICC 5 原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級 級 分化良好 核 質(zhì)比接近正常 瘤細(xì)胞體積小 排列成細(xì)梁狀 級 細(xì)胞體積和核 質(zhì)比較 級增大 核染色加深 有異型性改變 胞漿呈嗜酸性顆粒狀 可有假腺樣結(jié)構(gòu) 級 分化較差 細(xì)胞體積和核 質(zhì)比較 級增大 細(xì)胞異型性明顯 核染色深 核分裂多見 級 分化最差 胞質(zhì)少 核深染 細(xì)胞形狀極不規(guī)則 黏附性差 排列松散 無梁狀結(jié)構(gòu) 6 三者在發(fā)病機(jī)制 生物學(xué)行為 組織學(xué)形態(tài) 治療方法以及預(yù)后等方面差異較大 本規(guī)范中的 肝癌 指肝細(xì)胞癌 7 1 病史 肝炎 肝硬化 2 血清學(xué)分子標(biāo)記物 AFP L 巖藻糖苷酶 異常凝血酶原 3 影像學(xué)檢查 超聲 CT MR PET CT SPECT CT 4 病理 肝癌的診斷 8 血清學(xué)分子標(biāo)記物 1 2 3 AFP 400 g L 排除慢性或活動性肝炎 肝硬化 睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等 約30 的肝癌病人AFP水平正常 AFU 6 80 1 49 u g APT 20 g L 9 具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變 符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人 通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢 肝穿刺活檢 10 臨床診斷 11 臨床診斷 12 臨床表現(xiàn) 癥狀 肝區(qū)疼痛 食欲減退 消瘦 發(fā)熱 轉(zhuǎn)移灶 胸水 骨痛 黃疸 伴癌綜合征 自發(fā)性低血糖 等 體征 晚期黃疸 肝腫大 血管雜音 門脈高壓表現(xiàn) 脾大 腹水 等 浸潤及轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝外轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移 1 2 3 13 鑒別診斷 AFP陽性 慢性肝病 妊娠 生殖腺或胚胎型等腫瘤 消化系統(tǒng)腫瘤 肝樣腺癌 AFP陰性 繼發(fā)性肝癌 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 肝肉瘤 肝腺瘤 肝血管瘤 肝膿腫 肝包蟲 14 TNM分期 臨床分期 常美國癌癥聯(lián)合委員會 AJCC 分期標(biāo)準(zhǔn) 15 BCLC分期 16 PST評分 17 肝功能CHILD PUGH分級 分級 A級5 6分 B級7 9分 C級10 15分 18 中國分期 19 TACE TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法 介入治療Interventionaltreatment 目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一適應(yīng)證 1 IIb期 IIIa期和IIIb期的部分病人 肝功能分級Child PughA或B級 ECOG評分0 2 2 可以手術(shù)切除 但由于其他原因 如高齡 嚴(yán)重肝硬化等 不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人 3 多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌 4 門靜脈主干未完全阻塞 或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成 5 肝腫瘤破裂出血或肝動脈 門脈靜分流造成門靜脈高壓出血 6 控制局部疼痛 出血以及栓堵動靜脈瘺 7 肝癌切除術(shù)后 DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶 并給予介入治療 20 TACE TACE禁忌證 1 肝功能嚴(yán)重障礙 Child PughC級 包括黃疸 肝性腦病 難治性腹水或肝腎綜合征 2 凝血功能嚴(yán)重減退 且無法糾正 3 門靜脈主干完全被癌栓栓塞 且側(cè)支血管形成少 4 合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療者 5 腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移 估計生存期 3個月者 6 惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者 7 腫瘤占全肝比例 70 癌灶 如果肝功能基本正常 可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞 8 外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少 白細(xì)胞 3 0 109 L 非絕對禁忌 如脾功能亢進(jìn)者 與化療性白細(xì)胞減少有所不同 血小板 50 109 L 9 腎功能障礙 肌酐 2mg dl或者肌酐清除率 30ml min TACE術(shù)后常見不良反應(yīng) 栓塞后綜合癥 是TACE治療的最常見不良反應(yīng) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱 疼痛 惡心和嘔吐等 發(fā)熱 疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血 壞死 而惡心 嘔吐主要與化療藥物有關(guān) 此外 還有穿刺部位出血 白細(xì)胞下降 一過性肝功能異常 腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng) 介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5 7天 經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù) 21 全身治療 1 索拉非尼 瑞戈非尼 侖伐替尼 PD1 PDL12 根據(jù)EACH研究 FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率 疾病控制率 無進(jìn)展生存期 總生存期方面 均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素 3 奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治