失血性休克病人的補(bǔ)液?jiǎn)栴}PPT課件

失血性休克病人的補(bǔ)液?jiǎn)栴} 失血性休克定義 失血性休克是指由各種原因 如創(chuàng)傷 手術(shù)意外等 引起的血液或血漿急性大量丟失 而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心輸出量減少 組織灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程 是臨床常見(jiàn)的危重綜合征之一 失血性休克時(shí)組織細(xì)胞氧合障礙 可引起急性應(yīng)激狀態(tài) 全身炎性反應(yīng)綜合征 并發(fā)多器官功能障礙綜合征 甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭 搶救失血性休克最主要的措施包括有效止血 合理的液體治療以及積極保護(hù)重要臟器功能 隨著對(duì)失血性休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)加深 強(qiáng)調(diào)控制病因是治療的根本措施 早期液體治療是重點(diǎn) 只有恢復(fù)血容量才能提高失血性休克的治療效果 降低死亡率 臨床上失血量的判斷 中心靜脈壓 CVP 中心靜脈壓 CVP 中心靜脈壓 CVP 1 70kg成人每丟失100ml血液 CVP下降0 7cmH2O 2 健康人出血500 800ml ABP無(wú)變化而CVP下降至7cmH2O 骨折部位 單側(cè) 閉合性損傷失血量 骨折部位 單側(cè) 閉合性損傷失血量 骨折部位 單側(cè) 閉合性損傷失血量 骨盆骨折1500 2000ml髂骨骨折500 1000ml股骨骨折800 1200ml脛骨骨折350 500ml肱骨骨折200 500ml尺橈骨骨折300ml單根肋骨骨折100 150ml X線片估計(jì)失血量 一側(cè)肋膈角消失500ml 一側(cè)上界達(dá)肺門水平500 1000ml 一側(cè)胸腔頂部1500 2000ml 液體需求原則 1 首先要樹(shù)立擴(kuò)容第一 輸血第二觀念 2 治療時(shí)機(jī)越早越好 能在低血容量早期段就及時(shí)有效地開(kāi)始容量治療成功的機(jī)會(huì)將大大提高 近年提出一種新的輸液觀念限制性復(fù)蘇理念 3 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的失血性休克時(shí) 通過(guò)控制液體輸注的速度 使機(jī)體血壓維持在一個(gè)既能保證組織器官的血液灌注又不會(huì)擾亂機(jī)體正常代謝機(jī)制的較低水平 對(duì)出血未控制前限制補(bǔ)液 休克有逆轉(zhuǎn) 把MAP控制在50 60mmHg內(nèi)作為指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度的依據(jù) 一旦出血控制 應(yīng)立即開(kāi)始積極液體復(fù)蘇 但對(duì)于合并顱腦損傷的病人 不適合于限制性補(bǔ)液 過(guò)低的MAP無(wú)法保證腦組織灌注 甚至可能導(dǎo)致腦組織不可逆損傷 應(yīng)使MAP保持在90 110mmhg以上 4 盡快有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量 此時(shí)的補(bǔ)充量和速度比選擇何種液體更重要 因機(jī)體對(duì)貧血的耐受要比低血容量好得多 5 在失血性休克早期 機(jī)體即有細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移 以細(xì)胞外液為代價(jià)維持血容量 所以細(xì)胞外液的明顯減少 通常補(bǔ)液量比失血量多出25 30 6 輸晶體液與輸膠體液比單輸晶體液好 7 對(duì)嚴(yán)重失血性休克 最初的補(bǔ)液速度至關(guān)重要 開(kāi)始以25 30ml kg h 速度輸注 嚴(yán)重大出血可更快 當(dāng)心率開(kāi)始減慢 便可減至20 25ml kg h 心率 100次 min 血壓回升可再減至10 15ml kg h 或5 10ml kg h 維持 8 不能丟多少補(bǔ)多少 而是需多少補(bǔ)多少 9 液體治療目標(biāo)要針對(duì)恢復(fù)組織氧合 糾正機(jī)體酸堿 電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂 有人觀休克后存活者和未存活者進(jìn)行比較 發(fā)現(xiàn)能生存的因素不僅僅是動(dòng)脈壓 尿量和靜脈壓 心臟指數(shù) CI 4 5L min m2 氧運(yùn)輸 DO2 550ml min m2 以及氧耗量 VO2 170ml min m2 不同液體的選擇意義 1 等滲晶體液 1 乳酸林格液 臨床常用 可跨血管半透膜自動(dòng)分布 主要作用是細(xì)胞外間隙擴(kuò)容 血管內(nèi)擴(kuò)容有限 達(dá)到血管內(nèi)擴(kuò)容目的 常需補(bǔ)充失血量的3 4倍 在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時(shí)間較短 乳酸林格液可引起低鈉 酸中毒和肝功能不全造成的乳酸負(fù)荷增加 大量輸入乳酸林格液可能出現(xiàn)水腫 血液稀釋 低蛋白血癥 鈉過(guò)多并發(fā)癥 2 生理鹽水 0 9 的氯化鈉PH5 6 不含其它電解質(zhì) 氯離子高于血漿 輸入過(guò)多可致高鈉和高氯血癥 已被乳酸鈉林格液取代 3 5 葡萄糖液 應(yīng)用目的在于預(yù)防低血糖 降低蛋白質(zhì)分解代謝 5 葡萄糖液是不含電解質(zhì)的等滲液 可有效補(bǔ)充體內(nèi)水份 輸注時(shí)不會(huì)使紅細(xì)胞溶解 成人糖的基礎(chǔ)消耗量240 300mg kg h 輸注240ml h即可以補(bǔ)充 麻醉手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng) 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長(zhǎng)激素增加 導(dǎo)致胰島素分泌相對(duì)不足 糖利用下降 結(jié)果血糖升高 高血糖可使腦缺血 缺氧加重 白細(xì)胞功能抑制 失血性休克液體治療 對(duì)葡萄液應(yīng)限制使用 2 7 5 高滲氯化鈉 1 特點(diǎn) 用較小容量可獲得較好的復(fù)蘇效果 在失血性休克中應(yīng)用受到重視 能快速升高血壓 增加心排血量 達(dá)到改善病人的循環(huán)功能外 還有對(duì)心肺功能干擾小 不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn) 嚴(yán)重顱腦外傷伴失血性休克輸7 5 高滲氯化鈉使ICP明顯降低 可改善局部腦血流和腦的氧供 對(duì)心肺功能差者以高滲氯化鈉復(fù)蘇好 7 5 高滲氯化鈉降低顱內(nèi)壓的作用機(jī)制與甘露醇相似 尤其是對(duì)頑固性顱內(nèi)高壓的治療有效 2 原理 利用高滲氯化鈉溶液的滲透力 使水從相對(duì)低滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管內(nèi) 高滲氯化鈉與等滲晶體液一樣 經(jīng)血管滲出 使血容量很快下降 為維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 需繼續(xù)容量補(bǔ)充 經(jīng)研究 合用膠體液時(shí) 用高滲氯化鈉才能較長(zhǎng)時(shí)間維持?jǐn)U容 3 7 5 高滲氯化鈉小容量液體復(fù)蘇 7 5 NaCl的配制 10 NaCl220ml 0 9 NaCl180ml 靜滴4 5ml kg 7 5 NaCl50ml 3 4min內(nèi)靜滴 15mi后重復(fù)1次 30min后再重復(fù)一次 4小時(shí)內(nèi)不得超過(guò)400ml 創(chuàng)傷性腦損傷開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓發(fā)生低血壓 給大量等滲晶體液可致嚴(yán)重腦膨脹 在甘露醇脫水治療無(wú)效時(shí) 靜滴7 5 高滲氯化鈉2ml kg 2ml min 1h后顱內(nèi)壓明顯下降 腦灌注壓升高 3 膠體液 1 理想的膠體液的特性 溶液穩(wěn)定能長(zhǎng)時(shí)間保存 無(wú)致熱源 抗原和毒性物質(zhì) 能達(dá)到一定的膠體滲透壓 COP 而且半衰期為幾小時(shí) 代謝排泄完全 對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生有害不良反應(yīng) 不引起凝血障礙 溶血 血細(xì)胞凝聚或影響交叉配血試驗(yàn) 膠體液的種類 新鮮冰凍血漿 已公認(rèn)不用于擴(kuò)容治療 只用于糾正凝血因子缺乏 機(jī)體維持正常的凝血功能 只需血漿凝血因子正常水平的30 即可 給10 15ml kg 可將血漿凝血因子水平提高到正常的40 左右 人體白蛋白 理論上更接近生理狀態(tài)的膠體液 分子量60000 可用來(lái)擴(kuò)容和糾正低蛋白血癥 近年來(lái)白蛋白的作用和應(yīng)用受到極大挑戰(zhàn) 每克白蛋白結(jié)合水18ml 白蛋白不但不降低死亡率 反而有證據(jù)增加死亡率 休克時(shí)白蛋白從血管內(nèi)溢出 造成組織間隙水腫 氧擴(kuò)散障礙 促進(jìn)多器官衰竭發(fā)生 白蛋白還影響血漿的抗氧化能力 影響內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá) 血清鈣離子降低 白蛋白不作為心肺復(fù)蘇等重癥搶救用藥 右旋糖酐 6 右旋糖酐 D70 和10 右旋糖酐 D40 平均分子量70000和40000 特點(diǎn)有中效血管內(nèi)擴(kuò)容效應(yīng)和改善循環(huán) 不良反應(yīng)有 過(guò)敏反應(yīng)為0 07 1 1 心搏停止高于白蛋白 淀粉和明膠類 急性腎功能衰竭見(jiàn)于低分子右旋糖酐 當(dāng)尿量 25ml h 不主張輸右旋糖酐 出血傾向 通過(guò)損害血小板粘附 降低第 因子和促進(jìn)纖維蛋白溶解等干擾凝血機(jī)制 干擾血型檢驗(yàn)和交叉配血試驗(yàn) 右旋糖酐的劑量應(yīng)限制在 15ml kg 24h 羥乙基淀粉 6 賀斯 HES200 0 5 為等滲液 平均分子量200000 取代級(jí)0 5 低取代級(jí)的特點(diǎn)是安全 輸入后峰值血漿增量100 維持4h的平臺(tái)期 可維持循環(huán)穩(wěn)定4 8h 推薦最大日劑量33ml kg 此劑量對(duì)凝血功能無(wú)影響 706代血漿其平均分子量20000 有很高的克分子取代級(jí) 0 9 擴(kuò)容效力低 時(shí)間30h 對(duì)腎功能有不良影響 新一代羥乙基淀粉 HES130 0 4 萬(wàn)汶均分子量130000 克分子取代級(jí)0 4 與HES200 0 5相比對(duì)凝血 肝 腎功能的影響大大降低 明膠 4 琥珀酰明膠 血定安 佳樂(lè)施 平均分子量35000 輸入后滲透壓峰值達(dá)34mmol L 容量效應(yīng)相當(dāng)于輸入量 血管內(nèi)半衰期為4h 對(duì)肝腎功能無(wú)影響 對(duì)凝血功能干擾小 分子帶負(fù)電荷 對(duì)紅細(xì)胞有保護(hù)作用 無(wú)體內(nèi)蓄積 用量無(wú)需加以限制 過(guò)敏反應(yīng)低 尿聯(lián)明膠 血代 其平均分子量35000 膠體滲透壓25 7 28 7mmol L 擴(kuò)容性能與4 琥珀明膠相似 溶液中鈣離子濃度高 6 26mmol L 與血漿并用時(shí)可出現(xiàn)凝血現(xiàn)象 嚴(yán)重失血性休克 首選6 羥乙基溶液 HES200 0 5 與乳酸鈉林格液 7 5 NaCl50ml 6 右旋糖酐70ml 3 5min內(nèi)靜滴 15min后重復(fù)一次 30min后再重復(fù)一次 霍姆 4 2 NaCl 6 賀斯250 500ml 腎功能受損者選用4 琥珀酰明膠 血定安 與乳酸鈉林格液 2 晶體液與膠體液的比例應(yīng)視液體總量定 右旋糖酐 1000ml 6 HES 200 0 5 1500ml 27 36ml kg 4 琥珀酰明膠1500 2000ml 無(wú)需加以限制 4 晶體液與膠體液組合輸注 不同擴(kuò)容液提高血管內(nèi)容量比較 晶體液與膠體液提高血管內(nèi)容量比較 6 組織間液的流動(dòng)及細(xì)胞間液擴(kuò)張的必然結(jié)果 為積聚液體向細(xì)胞外液和血漿流動(dòng)與