局限型癲癇的治療措施PPT課件

1 癲癇 大腦局部N元異常高頻放電 并向周圍正常組織擴(kuò)散所引起的反復(fù)發(fā)作性的慢性腦疾患 表現(xiàn)為突然發(fā)作 短暫的運(yùn)動(dòng) 感覺功能或精神異常 并伴有異常腦電圖 發(fā)病率約占人群的0 5 2 3 根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀主要分為以下幾種類型 局限性發(fā)作 大腦局部異常放電且擴(kuò)散至大腦半球某個(gè)部位所引起的發(fā)作 只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀 全身性發(fā)作 異常放電涉及全腦 導(dǎo)致突然意識(shí)喪失 4 局限性發(fā)作 1 單純性局限性發(fā)作 局灶性癲癇 為大腦皮層局部神經(jīng)細(xì)胞群受病理刺激而引起 表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常 如抽搐發(fā)展到對(duì)側(cè)則可出現(xiàn)意識(shí)消失 全身抽搐 2 綜合性局限性發(fā)作 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常 病人突然意識(shí)模糊 伴有無意識(shí)動(dòng)作 可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等 3 部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 也稱先兆 5 全身性發(fā)作 1 失神性發(fā)作 分典型和非典型發(fā)作 典型發(fā)作也稱小發(fā)作 突然意識(shí)喪失 動(dòng)作中斷 但不抽搐倒地 持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù) 每日可發(fā)作數(shù)十次至百次 多見于兒童 非典型者意識(shí)喪失發(fā)生和休止緩慢 肌張力改變明顯 2 強(qiáng)直 陣攣性發(fā)作 大發(fā)作 病人突然意識(shí)喪失 先出現(xiàn)全身強(qiáng)直 然后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐 持續(xù)數(shù)分鐘 最后疲勞性昏睡 如連續(xù)發(fā)作 持續(xù)昏迷者 稱為癲癇持續(xù)狀態(tài) 3 肌陣攣性發(fā)作 突然 短暫 快速的肌肉收縮 可能遍及全身 也可能限于局部 6 7 抗癲癇藥物的作用方式 藥物作用 抑制放電 穩(wěn)定膜 抑制放電擴(kuò)散 主要的 用藥目的 減少或防止發(fā)作 需長期服藥 8 常用抗癲癇藥 抗癲癇藥 antiepilepticdrugs 發(fā)展較慢 自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后 直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英 兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今 1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉 近年來 又合成了很多新的藥物 仍停留在對(duì)癥治療水平 9 苯妥英鈉 phenytoinsodium 又名大侖丁 dilantin 為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽 1908年合成 開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥 1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用 是目前常用的抗癲癇藥 10 藥理作用及臨床用途 抗癲癇在不引起中樞全面抑制的劑量就能起到抗癲癇作用 阻止驚厥癥狀的發(fā)生 大發(fā)作 強(qiáng)直 陣攣性發(fā)作 和局限性發(fā)作首選 小發(fā)作無效 甚至使病情惡化 由于作用緩慢 對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)先用苯巴比妥或地西泮等控制癥狀 再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療 11 治療外周神經(jīng)痛對(duì)三叉神經(jīng)痛療效較好 服藥后1 2天見效 疼痛減輕 發(fā)作次數(shù)減少直至完全消失 對(duì)舌咽神經(jīng)痛也有療效 該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜有關(guān) 抗心律失常與影響心肌細(xì)胞膜的電生理特性有關(guān) 見第22章 治療室性心律失常 12 作用機(jī)制 1 抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng) PTP 2 膜穩(wěn)定作用 各種組織可興奮膜 如中樞 外周神經(jīng)元 心肌細(xì)胞 阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散 阻滯Na 通道 抑制Na 內(nèi)流 導(dǎo)致動(dòng)作電位不易產(chǎn)生 13 阻斷電壓依賴性鈉通道使鈉依賴性動(dòng)作電位不能形成 降低興奮性 主要機(jī)制 阻斷電壓依賴性鈣通道阻斷L型和N型鈣通道 抑制Ca2 內(nèi)流 阻斷突觸傳遞 對(duì)T型無作用 失神發(fā)作無效 膜穩(wěn)定作用 14 po吸收慢而不規(guī)則 約6 10天起效 刺激性強(qiáng) 不作肌注 靜注用于癲癇持續(xù)狀態(tài) 血漿蛋白結(jié)合率高 85 90 肝臟代謝 約5 原形由腎臟排泄 t1 2與血藥濃度相關(guān) 低于10 g ml時(shí) 按恒比消除 t1 2約20小時(shí) 超過此濃度按恒量消除 t1 2達(dá)60小時(shí) 體內(nèi)過程 15 不良反應(yīng) 1 局部刺激堿性強(qiáng) 刺激性大 不肌注 口服刺激胃腸道 與食物同服可減輕 靜脈注射可發(fā)生靜脈炎 注射時(shí)應(yīng)選用較粗大的血管 16 2 與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常 血壓下降 過量致急性中毒 影響小腦 前庭功能 10ug ml有效控制 20ug ml眩暈 眼球震顫 共濟(jì)失調(diào)等 40ug ml精神錯(cuò)亂 50ug ml昏睡 昏迷 不良反應(yīng) 17 3 慢性毒性反應(yīng) 1 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈 精神緊張 頭痛等 2 齒齦增生長期應(yīng)用發(fā)生率20 為膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果 口服Vc可減輕 3 造血系統(tǒng)反應(yīng)久用葉酸缺乏 巨細(xì)胞性貧血 抑制葉酸吸收和代謝 抑制二氫葉酸還原酶 甲酰四氫葉酸預(yù)防 4 骨骼系統(tǒng)加速VitD代謝 長期應(yīng)用可致低血鈣 必要時(shí)應(yīng)用VitD預(yù)防 5 其它反應(yīng)偶見男性乳房增大 女性多毛癥 淋巴結(jié)腫大 不良反應(yīng) 18 4 過敏反應(yīng)及肝功異常皮疹 粒C 再障 肝損 2 5 定期做血常規(guī)及肝功能檢查 如有異常 及早停藥 5 致畸反應(yīng)孕婦服用可偶致畸胎 如 小頭癥 智能障礙 斜視 眼距過寬 腭裂等 稱 胎兒妥因綜合征 不良反應(yīng) 19 藥物相互作用 與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物 丙戊酸鈉 保泰松 磺胺藥 水楊酸類 苯二氮卓類 口服抗凝血藥等 肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度 氯霉素 異煙肼等 肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速苯妥英鈉的代謝 苯巴比妥 卡馬西平 本身具有肝藥酶誘導(dǎo)作用 能加速皮質(zhì)類固醇 避孕藥等的代謝 20 苯巴比妥 phenobarbital 抗癲癇作用的機(jī)制與加強(qiáng)中樞內(nèi)GABA能神經(jīng)的抑制能力有關(guān) 選擇性抑制病灶的放電 提高病灶周圍正常組織的興奮閾值 阻止放電向周圍腦組織的擴(kuò)散 21 苯巴比妥 又名魯米那 luminal 對(duì)大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài) 臨床主張用戊巴比妥 效果好 對(duì)單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有效 對(duì)小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差 優(yōu)點(diǎn)起效快 療效好 毒性低 價(jià)格低廉 缺點(diǎn)中樞抑制明顯 22 撲米酮在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺 藥物原型和2個(gè)代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用 對(duì)大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好 對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作也有效 但對(duì)小發(fā)作無效 不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜 嗜睡 眩暈和共濟(jì)失調(diào)等 偶可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血 白細(xì)胞減少 血小板減少 撲米酮 primidone 23 卡馬西平 Carbamazepine 又稱酰胺咪嗪 結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥 最初用于治療三叉神經(jīng)痛 并對(duì)躁狂 抑郁癥有效 現(xiàn)主要用于治療各種癲癇 24 藥理作用和臨床應(yīng)用 1 抗癲癇作用 廣譜抗癲癇 1 大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選 2 復(fù)合性局限性發(fā)作效好 3 小發(fā)作 效差 4 癲癇并發(fā)的精神癥狀 有效 25 藥理作用和臨床應(yīng)用 2 抗躁狂抑郁作用鋰鹽無效的躁狂 抑郁病人應(yīng)用 副作用少而療效好 3 抗中樞性疼痛優(yōu)于苯妥英鈉 與穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān) 4 抗利尿促進(jìn)抗利尿激素分泌 用于神經(jīng)性尿崩癥 26 阻滯Na 通道 提高放電興奮閾值 抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電 增強(qiáng)GABA在突觸后的作用 作用機(jī)制 27 常見頭昏 眩暈 惡心 嘔吐 共濟(jì)失調(diào) 手指震顫 皮疹 粒細(xì)胞減少及血小板減少 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨髓抑制 肝損害 不良反應(yīng) 28 乙琥胺 Ethosuximide 失神小發(fā)作首選 其療效不及氯硝西泮 但副作用少 耐受性產(chǎn)生少 對(duì)其他癲癇無效 機(jī)制 抑制T型鈣通道 從而抑制3Hz異常放電的發(fā)生 高于治療濃度時(shí)還可抑制Na K ATP酶 抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶 副作用有嗜睡 眩暈 呃逆 食欲不振及惡心 嘔吐等 偶見白細(xì)胞 粒細(xì)胞減少 嚴(yán)重者出現(xiàn)再障 29 丙戊酸鈉 Sodiumvalproate 早年作有機(jī)溶劑用 后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用 而且對(duì)大多數(shù)動(dòng)物驚厥模型都有效 30 丙戊酸鈉 Sodiumvalproate 廣譜抗癲癇藥 是大發(fā)作合并小發(fā)作時(shí)的首選藥 大發(fā)作不及苯妥英鈉 小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺 復(fù)雜部分發(fā)作似卡馬西平 非典型小發(fā)作不及氯硝西泮 對(duì)頑固性癲癇可能有效 31 機(jī)制 1 增強(qiáng)腦內(nèi)GABA功能 增強(qiáng)脫羧酶活性 抑制轉(zhuǎn)氨酶活性 脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶谷氨酸GABA琥珀酸半醛 提高突觸后膜對(duì)GABA的敏感性 穩(wěn)定細(xì)胞膜 抑制Na 通道 阻斷T型Ca2 通道 丙戊酸鈉 Sodiumvalproate 32 較輕 如輕微的胃腸道反應(yīng) 近年發(fā)現(xiàn)有肝損害 表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高 少數(shù)有肝炎發(fā)生 已有肝衰竭的死亡報(bào)告 注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題 不良反應(yīng) 33 苯二氮卓類 1 地西泮 是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物 具有顯效快 較其他藥物安全的優(yōu)點(diǎn) 靜注偶致呼吸抑制 2 氯硝西泮 是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物 可用于各型癲癇 尤其用于小發(fā)作 靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài) 對(duì)肌陣攣性發(fā)作 嬰兒痙攣也有效果 3 硝西泮 主要用于癲癇小發(fā)作 肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等 34 氟桂利嗪 flunarizine 鈣拮藥 各型癲癇 尤大發(fā)作 局限性發(fā)作 安全有效 困倦 體重 抗癇靈 antiepilepsirin 廣譜大發(fā)作明顯 5 HT 少肝 腎 造血毒性 35 拉莫三嗪 lamotrigine 似苯妥英鈉 卡馬西平阻止VDC Na 阻止放電用于 成人局限性發(fā)作的輔助治療與他藥合用于難治癲癇 36 托吡酯 topiramate 1995新藥廣譜局限性發(fā)作和大發(fā)作動(dòng)物致癌孕婦慎用 37 抗癲癇藥應(yīng)用注意 1 根據(jù)發(fā)作類型選藥 單純局限性發(fā)作 卡馬西平 苯妥英鈉 丙戊酸鈉 失神發(fā)作 首選乙琥胺 次選氯硝西泮 丙戊酸鈉 大發(fā)作 苯妥英 丙戊酸鈉 卡馬西平 苯巴比妥 38 2 是否聯(lián)合用藥 3 長期用藥不得突然停藥 不隨意換藥 過渡式換藥 4 定期查血象 肝功 5 致畸 死胎 抗癲癇藥應(yīng)用注意 39 抗驚厥藥 Anticonvulsiondrugs 驚厥 convulsion 是由于各種原因 高熱 子癇 破傷風(fēng) 癲癇大發(fā)作及某些藥物中毒等 引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀 表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮 呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐 為一臨床急癥 需緊急處理 常用藥物 巴比妥類 苯二氮卓類 水合氯醛 硫酸鎂 40 硫酸鎂 magnesiumsulfate 特點(diǎn) 給藥途徑不同 作用性質(zhì) 用途不同 1 口服 下瀉 利膽瀉藥 驅(qū)蟲 排毒 十二指腸膽汁引流 2 注射 抗驚厥 降壓 中樞抑制主要用于子癇 首選 破傷風(fēng)等引起的驚厥及高血壓危象等 3 局部外用 50 高滲溶液濕敷消炎消腫 41 作用機(jī)制神經(jīng)化學(xué)傳遞和骨骼肌收縮均需Ca2 參與 Mg2 與