（優(yōu)質(zhì)課件）重癥肺炎

重癥肺炎診療原則 1 肺炎是ICU常見的感染性疾病 病死率高1 1 ZhangY etal IntJInfectDis 2014Dec 29 84 90 重癥肺炎 SCAP SHAP SVAP危重癥患者肺炎 重癥肺炎診療原則 診斷標(biāo)準(zhǔn)與病情評估 病原學(xué)依據(jù)與抗菌藥物應(yīng)用原則 營養(yǎng)支持 液體復(fù)蘇 免疫調(diào)節(jié) 3 WatererGW etal AmJRespirCritCareMed 2011Jan15 183 2 157 64 4 DelacherS etal JAntimicrobChemother 2000Nov 46 5 733 9 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) IDSA ATS LimWS BaudouinSV GeorgeRC etal BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults update2009 J Thorax 2009 64Suppl3 iii1 55 病情評估 肺炎評分系統(tǒng) CURB 65 MandellLA WunderinkRG AnzuetoA etal InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity acquiredpneumoniainadults J ClinInfectDis 2007 44Suppl2 S27 72 肺炎評分系統(tǒng) PSI E Polverinoetal Minerva Anestesiol 2011 77 196 211 I級 危險(xiǎn)因素評估 分值 危險(xiǎn)等級 否 是 70分II級 71 90分III級 91 130分IV級 130分V級 門診治療 觀察24h 住院治療 年齡 50歲 無左側(cè)表格所列體征 臟器功能評分系統(tǒng) SOFA 臟器功能評分系統(tǒng) MODS Marshall 臟器功能評分系統(tǒng) PIRO CAPorHAP 宿主是否合并基礎(chǔ)疾病 免疫抑制狀態(tài) MDR 特定病原體發(fā)生的危險(xiǎn)因素 抗生素治療 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用策略 參考因素 11 SCAP 肺鏈仍是最常見的病原體 青壯年 無基礎(chǔ)疾病 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 流感病毒 腺病毒 軍團(tuán)菌 老年人 年齡大于65歲 或有基礎(chǔ)疾病 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 流感病毒 RSV病毒 有結(jié)構(gòu)性肺病患者 銅綠假單胞菌 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 流感病毒 RSV病毒 病原學(xué)流行病學(xué) 12 SVAP 病原學(xué)隨發(fā)病時(shí)間而變 病原學(xué)流行病學(xué) DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 13 G 菌是導(dǎo)致HAP VAP和HCAP的常見致病菌G 耐藥菌以銅綠假單胞菌 大腸桿菌 肺炎克雷伯氏菌和不動桿菌屬為主 肺炎耐藥菌 12 AmericanThoracicSociety etal AmJRespirCritCareMed 2005Feb15 171 4 388 416 20 TedjaR etal AmJInfectControl 2014May 42 5 542 5 23 JeanSS etal ExpertOpinPharmacother 2011Oct 12 14 2145 8 24 胡付品 等 中國感染與化療雜志 2014 14 5 365 74 在G 菌中的檢出率 數(shù)據(jù)來自2013年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果 既往抗菌治療 尤其是頭孢菌素和青霉素治療 醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間 14天入住ICU插管 包括胃造口術(shù) 經(jīng)鼻胃管 尿路插管 中心靜脈插管 機(jī)械通氣 25 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 26 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素25 26 15 鮑曼不動桿菌定植住院時(shí)間延長 達(dá)15天 入住ICU插管 包括經(jīng)鼻胃管 中心靜脈插管 機(jī)械通氣既往接受抗菌治療 尤其接受2種以上藥物治療的患者 重癥感染 APACHE 評分達(dá)24分 27 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 28 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素27 28 16 粒細(xì)胞缺乏 粒細(xì)胞計(jì)數(shù)20天 插管 包括經(jīng)鼻胃管 尿路插管 中心靜脈插管 機(jī)械通氣既往接受抗菌治療 化療和皮質(zhì)激素治療 29 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素29 17 MDRG 菌感染高危因素匯總25 29 患者存在以下高危因素 住院時(shí)間 5天 入住ICU 既往接受抗菌治療 90天內(nèi) 插管 機(jī)械通氣 了解不同MDR致病菌感染的高危因素 有助于MDR感染肺炎患者的識別 為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù) 27 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 28 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 29 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 25 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 26 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 初始性可給予 內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療 對于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者可予抗假單胞的 內(nèi)酰胺 阿奇霉素或 內(nèi)酰胺 氟喹諾酮治療 疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林 舒巴坦鈉 阿莫西林 克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物 或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑 克林霉素等老年有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能 由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高 產(chǎn)ESBL比例高 經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇哌拉西林 他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用策略 19 重癥HAP和VAP與膿毒癥的關(guān)系 16 JordiRello CriticalCare2008 12 Suppl6 S2 SevereCAP HCAPandHAP PSI與CURB 65評分模式 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會指南 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn) 中國醫(yī)師協(xié)會專家共識 重癥肺炎 ICU 標(biāo)準(zhǔn) 是我國目前評估肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的三大標(biāo)準(zhǔn)重癥肺部感染患者治療應(yīng)遵循降階策略 即起始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素進(jìn)行充分治療 此后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果 定向窄譜抗生素治療第四代頭孢 碳青霉烯類和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP NP的一線藥物 小結(jié) 患者疾病嚴(yán)重程度的評估對于患者治療方式及藥物選擇具有重要指導(dǎo)意義 肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn) 細(xì)菌 患者 重癥肺部感染的識別與治療策略 細(xì)菌 藥物 MDR感染的危害與治療 藥物 患者 重癥肺炎的治療 抗生素的選擇 PK PD用藥 肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn) 細(xì)菌 患者 重癥肺部感染的識別與治療策略 細(xì)菌 藥物 MDR感染的危害與治療 藥物 患者 重癥肺炎的治療 抗生素的選擇 PK PD用藥 肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn) 細(xì)菌 患者 重癥肺部感染的識別與治療策略 細(xì)菌 藥物 MDR感染的危害與治療 藥物 患者 重癥肺炎的治療 抗生素的選擇 PK PD用藥 肺泡上皮細(xì)胞 毛細(xì)血管壁 肺泡 毛細(xì)血管屏障的結(jié)構(gòu)圖 肺部組織藥物濃度是決定肺部感染治療成功的關(guān)鍵43 44 肺泡上皮細(xì)胞間連接致密 是抗生素進(jìn)入肺部組織的主要屏障 因此根據(jù)血藥濃度與MIC值所制定的體外藥物敏感性折點(diǎn)不完全適用于肺部感染肺泡 毛細(xì)血管屏障的存在 可顯著降低水溶性抗生素 如 內(nèi)酰胺類 在肺部的濃度 因而對MIC值高的細(xì)菌易出現(xiàn)亞治療濃度 達(dá)不到其PK PD目標(biāo)值 43 MartauLldemolinsetal CHEST2011 139 1210 1220 44 TuLienTextoris etal EuiJAnaesthesiol2011 28 318 324 肺泡毛細(xì)血管屏障的特性和影響因素43 44 肺泡上皮細(xì)胞連接緊密 可影響抗生素在細(xì)胞間的被動擴(kuò)散 抗生素必須通過血 肺泡屏障才能夠到達(dá)肺部組織 有窗的毛細(xì)血管床預(yù)計(jì)能夠容許分子量 1000的抗生素被動擴(kuò)散 抗生素被動擴(kuò)散通過肺泡上皮細(xì)胞間緊密連接的影響因素 感染部位支氣管粘膜和肺泡的炎癥 感染部位的pH值 抗生素的極性和擴(kuò)散性 脂溶性抗生素能夠較好的通過肺泡上皮細(xì)胞脂質(zhì)膜 水溶性抗生素通過肺泡上皮細(xì)胞較困難 蛋白連接的程度 僅游離的抗生素能夠在血清和間質(zhì)液之間平衡 蛋白連接可影響間質(zhì)液和肺部組織中的抗生素濃度 43 MartauLldemolinsetal CHEST2011 139 1210 1220 44 TuLienTextoris etal EuiJAnaesthesiol2011 28 318 324 特性和影響因素 按照理化溶解特性抗生素的分類43 44 43 MartauLldemolinsetal CHEST2011 139 1210 1220 44 TuLienTextoris etal EuiJAnaesthesiol2011 28 318 324 水溶性抗生素 脂溶性抗生素 優(yōu)先分布血管內(nèi)和間隙體液中 不能夠通過脂質(zhì)細(xì)胞膜 細(xì)胞內(nèi)不能通過滲透到達(dá)有效的濃度 不能殺滅細(xì)胞內(nèi)的病原菌 ELF 血漿濃度比率 1水溶抗生素的分布