（優(yōu)質(zhì)課件）高血壓演示幻燈片

高血壓 1 原發(fā)性高血壓 定義 未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 分級(jí) 根據(jù)血壓升高水平 將高血壓分為1 3級(jí) 流行病學(xué) 總體呈明顯上升趨勢(shì) 存在 三高 三低 三不 特點(diǎn) 2 病因 遺傳因素 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素 飲食 精神應(yīng)激 吸煙其它因素 體重 藥物 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 3 發(fā)病機(jī)制 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活大動(dòng)脈和小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化胰島素抵抗 4 病理 小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化 5 心臟 長(zhǎng)期血壓升高與脂質(zhì)代謝障礙 可引起高血壓性心臟病和冠心病 6 腦 腦出血 腦栓塞 腔隙性腦梗塞 7 腎臟 長(zhǎng)期高血壓可致腎小球纖維化 萎縮 腎動(dòng)脈硬化 腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少 惡性高血壓致增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死 最終出現(xiàn)腎衰 8 視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣 硬化 視網(wǎng)膜滲出 出血 視乳頭水腫 9 臨床表現(xiàn) 癥狀 大多無明顯癥狀 常見癥狀有頭暈 頭痛 頸項(xiàng)板緊 疲勞 心悸等 較重癥狀有視物模糊 鼻出血等 體征 血壓升高外一般體征較少 心臟聽診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 10 并發(fā)癥 高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭 冠心病慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層 11 診斷及鑒別診斷 診斷 安靜休息 坐位 非降壓藥物狀態(tài)下2次 2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常 鑒別診斷 鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性 12 預(yù)后 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓 級(jí) 級(jí) 級(jí)無危險(xiǎn)因素低危中危高危 個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或高危高危很高危靶器官損害有并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危 13 治療 目的 減少高血壓患者心 腦血管病的發(fā)生率和死亡率生活方式干預(yù) 適用于所有高血壓患者減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣鉀減少脂肪攝入戒煙限酒增加運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑 14 降壓藥物治療對(duì)象 高血壓2級(jí)或以上患者高血壓合并糖尿病 或者已經(jīng)有心 腦 腎靶器官損害或并發(fā)癥患者凡血壓持續(xù)升高 改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者 15 血壓控制目標(biāo)值 一般主張控制血壓 140 90mmHg糖尿病 慢性腎臟病 心力衰竭 冠心病合并高血壓控制血壓 130 80mmHg老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 16 降壓藥物應(yīng)用基本原則 小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化 17 降壓藥物種類 1 利尿劑 排鈉 減少細(xì)胞外液容量 降低血管阻力適應(yīng)癥 輕 中度高血壓 單純收縮期高血壓 鹽敏感性高血壓 合并肥胖或糖尿病 更年期女性 合并心力衰竭 老年人高血壓不良反應(yīng) 低血鉀癥 影響血脂 血糖 血尿酸代謝禁忌癥 痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀 不宜與ACEI ARB合用 腎功能不全慎用 18 2 受體拮抗劑 抑制中樞和周圍的RAAS 降低心排量適應(yīng)證 各種程度高血壓 尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者 運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高 不良反應(yīng) 心動(dòng)過緩 乏力 四肢發(fā)冷 對(duì)心肌收縮力 竇房結(jié)及房室結(jié)功能有抑制作用 增加氣道阻力禁忌證 急性心力衰竭 支氣管哮喘 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 房室傳導(dǎo)阻滯 外周血管病 糖尿病患者慎用 19 3 鈣通道阻滯劑 阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi) 減弱興奮收縮耦聯(lián) 降低阻力血管的縮血管反應(yīng) 減輕A 和 受體的縮血管效應(yīng)適應(yīng)證 各種程度高血壓 尤其是老年人高血壓 和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病不良反應(yīng) 心率增快 面部潮紅 頭痛 下肢水腫 非二氫吡啶類抑制心肌收縮和傳導(dǎo)功能禁忌證 非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心臟傳導(dǎo)阻滯 20 4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 抑制周圍和組織的ACE 使血管緊張素 生成減少 抑制激肽酶 使緩激肽降解減少適應(yīng)證 在肥胖 糖尿病和心臟 腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效 特別適用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng) 刺激性干咳 血管性水腫禁忌證 高鉀血癥 妊娠 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血肌酐超過3mg者慎用 21 5 血管緊張素 受體拮抗劑 阻滯血管緊張素 受體亞型AT1 更充分有效地阻斷AT 的血管收縮 水鈉潴留與重構(gòu)作用不良反應(yīng) 較少 一般不引起刺激性干咳適應(yīng)癥及禁忌癥同ACEI 22 降壓治療方案及原則無合并癥及并發(fā)癥 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物 有合并癥及并發(fā)癥 選用特定種類的降壓藥物 由小劑量開始 逐步遞增劑量 2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用 23 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案 利尿劑 受體阻滯劑 利尿劑 ACEI ARB 二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證 否則必須包含利尿劑 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥 搞好醫(yī)患溝通 鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓 24 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病可選用ARB 長(zhǎng)效鈣拮抗劑 ACEI或利尿劑 單藥小劑量開始 逐步遞增劑量或聯(lián)用 冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用 受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑 發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和 受體阻滯劑 以防心室重構(gòu) 選用長(zhǎng)效制劑 減少血壓波動(dòng) 25 心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和 受體阻滯劑 并從小劑量開始 有癥狀心力衰竭 應(yīng)采取ACEI或ARB 利尿劑 受體阻滯劑聯(lián)合治療 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平 ACEI或ARB在早 中期能延緩腎功惡化 但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化 26 糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用 ARB ACEI 長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇 ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展 改善血糖的控制 27 頑固性高血壓的治療概念 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用 血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓 治療原則 尋找原因 根據(jù)病因具體治療 常見原因 血壓測(cè)量錯(cuò)誤 血壓測(cè)量方法不規(guī)范 假性高血壓 28 治療方案不合理 不合理聯(lián)用不能顯著降壓 選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物 導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療 藥物干擾降壓作用 非甾體類抗炎藥物 NSAIDs 擬交感胺類藥物 三環(huán)類抗抑郁藥 環(huán)孢素 促紅素 避孕藥 糖皮質(zhì)激素 容量超負(fù)荷 水鈉攝入過多 采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥 29 胰島素抵抗 肥胖和糖尿病患者常見 應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重 繼發(fā)性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄 原醛 甲減 其他 阻塞性睡眠呼吸暫停 OSA 過多飲酒和重度吸煙 30 高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥 原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者 在某些誘因作用下 血壓突然和明顯升高 一般超過180 120mmHg 伴有進(jìn)行性心 腦 腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) 惡性高血壓高血壓亞急癥 血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害 31 治療原則 及時(shí)降低血壓控制性降壓合理選擇降壓藥避免使用的藥物 32 幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血 僅當(dāng)血壓極度升高 200 130mmHg 時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療 目標(biāo)值不能低于160 100mmHg 腦梗死 一般不做降壓處理 急性冠脈綜合征 可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴 也可口服 受體阻滯劑和ACEI 血壓控制目標(biāo)是疼痛消失 舒張壓 100mmHg 急性左心衰 硝普鈉 硝酸甘油是最佳選擇 必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑 33 繼發(fā)性高血壓 定義 由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 約占所有高血壓的5 主要疾病 腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄 34 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因 急 慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等 發(fā)病機(jī)制 腎單位大量丟失 導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加 以及RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓 加重腎臟病變 診斷及鑒別診斷 根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷 注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別 治療 嚴(yán)格控制鈉鹽攝入 3g d 通常需要 種以上降壓藥物聯(lián)用 將血壓控制在130 80mmHg以下 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB 35 腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓 病因 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良 動(dòng)脈粥樣硬化 發(fā)病機(jī)制 腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血 激活RAAS 診斷 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影 多普勒超聲 放射核素腎圖有助于診斷 腎動(dòng)脈造影可明確診斷 治療 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療 血運(yùn)重建 腎移植 腎切除 不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB 36 原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)理 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮 導(dǎo)致水鈉潴留所致 診斷 多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀 有無力 周期性麻痹 煩渴 多尿等癥 血壓輕 中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀 高血鈉 代堿 血漿腎素活性降低 血尿醛固酮增多等 超聲 放射性核素 CT可確定病變性質(zhì)和部位 治療 首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療 宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑 37 嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素 去甲腎上腺素 多巴胺 診斷 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速 頭痛 出汗 面色蒼白 此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲 放射性核素 CT或磁共振等可作定位診斷 治療 首選手術(shù)治療 不能手術(shù)者選用 和 受體阻滯劑聯(lián)合降壓 38 皮質(zhì)醇增度癥病因及發(fā)病機(jī)理 主要由于ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤 引起糖皮質(zhì)激素過多所致 診