第八篇-醫(yī)療保險費用償付

一 醫(yī)療保險費用償付概述 患者 醫(yī)療服務(wù)提供者 醫(yī)療保險機構(gòu) 醫(yī)院 醫(yī)生 診所 雇主 醫(yī)療服務(wù)提供者 被保險人 費用支付 醫(yī)療服務(wù) 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中的雙方交換關(guān)系 保險費 醫(yī)療服務(wù) 自付費用 支付費用 保險費 醫(yī)療保險中的三方交換關(guān)系 3 醫(yī)療保險費用償付的原則A 量入為出醫(yī)療費用償付總額只能低于或等于而不得超過籌資水平 B 權(quán)利與義務(wù)對等參保給付 未參保不給付C 符合保險合同規(guī)范醫(yī)療保險費用償付范圍僅限于參保人患病就醫(yī)發(fā)生的直接醫(yī)療費用 其他非直接醫(yī)療費用 一律不予償付 D 有限償付 一 醫(yī)療保險費用償付概述 4 醫(yī)療保險費用償付的方式A 按償付時間分類預(yù)付制 醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前 醫(yī)療保險機構(gòu)預(yù)先確定的償付標(biāo)準(zhǔn) 向被保險人的醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費用 總額預(yù)付制按服務(wù)項目付費按疾病診斷分類定額預(yù)付制按人頭付費后付制 醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后 根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)給予償付的方法 按月償付年終總結(jié)算 一 醫(yī)療保險費用償付概述 4 醫(yī)療保險費用償付的方式B 按償付內(nèi)容分類對醫(yī)生的償付 工資制 按人頭付費等對醫(yī)療服務(wù)的償付 門診醫(yī)療服務(wù)的償付 住院醫(yī)療服務(wù)的償付和護理服務(wù)的償付等形式C 按償付主體分類分離式 醫(yī)療保機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者相互獨立 前者負責(zé)醫(yī)療保險費用的籌集和償付 后者向被保險人提供醫(yī)療服務(wù) 一體化式 將醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供者合為一體 即負責(zé)醫(yī)療醫(yī)療費用的籌集和償付 又向被保險人提供醫(yī)療服務(wù) 一 醫(yī)療保險費用償付概述 3 醫(yī)療保險費用償付的原則C 按償付對象分類直接支付 向被保險人直接付費間接支付 指被保險人發(fā)生醫(yī)療費用后 被保險人先向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費用 然后再按規(guī)定向醫(yī)療保險機構(gòu)報銷 由醫(yī)療保險機構(gòu)對被保險人進行一定的補償 D 按償付水平分類全額償付 指醫(yī)療費用全部由保險機構(gòu)償付 被保險人享受免費醫(yī)療部分償付 指醫(yī)療保險機構(gòu)只承擔(dān)部分醫(yī)療費用 包括實行起付線 按比例給付 封頂線等形式 一 醫(yī)療保險費用償付概述 4 醫(yī)療保險費用的償付體制A 集中統(tǒng)一的償付模式定義 是指一個國家或地區(qū) 醫(yī)療保險基金集中于單個償付人 并由該償付人以分配預(yù)算基金的方法 將醫(yī)療費用統(tǒng)一償付給每一個醫(yī)療服務(wù)提供者 一 醫(yī)療保險費用償付概述 聯(lián)邦政府作為單一償付人模式 地方政府作為單一償付人 省政府作為單一償付人 三種模式 B 比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一償付模式定義 指多渠道籌集到的醫(yī)療保險基金集中到一定的社會醫(yī)療保險機構(gòu) 由他們根據(jù)統(tǒng)一的償付標(biāo)準(zhǔn) 按照與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確定的償付辦法集中償付 C 分散獨立的償付模式定義 是指在公 私營醫(yī)療保險并存或以私人醫(yī)療保險為主的多元醫(yī)療保險體制下 多個償付人以不同的方式和標(biāo)準(zhǔn)償付醫(yī)療保險費用 一 醫(yī)療保險費用償付概述 5 醫(yī)療保險費用償付方式的發(fā)展趨勢A 償付模式由分散獨立向集中統(tǒng)一發(fā)展B 償付體制由分離式相結(jié)合式發(fā)展C 償付標(biāo)準(zhǔn)由全額支付向部分支付發(fā)展D 償付方式由后付制向預(yù)付制發(fā)展 一 醫(yī)療保險費用償付概述 上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險起付線 二 醫(yī)療被保險方的償付方式 二 醫(yī)療被保險方的償付方式 起按比例分擔(dān)的難點 自付比例的合理確定 自付比例過低 對被保險人制約作用很小 達不到控制醫(yī)療費用不合理增長的目的自付比例過高 可能會超越被保險人的承受能力 抑制正常的醫(yī)療需求 為使按比例分擔(dān)方式更加完善 在醫(yī)療保險的操作過程中 可采用變動比例自付或相應(yīng)的輔助辦法 醫(yī)療保險方的償付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三者代替被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療服務(wù)費用的方法 這是醫(yī)療保險主要的償付方式 A 按服務(wù)項目付費定義 指對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個服務(wù)項目制定價格 被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)時按服務(wù)項目價格計算費用 然后由醫(yī)療保險機構(gòu)向被保險人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費用 優(yōu)點 被保險人的選擇余地較大 對服務(wù)的各種需求容易得到滿足 醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與醫(yī)療服務(wù)的實際數(shù)量密切相關(guān) 操作方法簡單 所需配套設(shè)施比較少 符合一般的市場常規(guī) 醫(yī)療保險各方比較容易理解 三 醫(yī)療保險方的償付方式 缺點 由于按服務(wù)項目付費屬于后付制類型 難以在事前對醫(yī)療服務(wù)提供者樹立正確的費用導(dǎo)向 服務(wù)提供者會把醫(yī)療衛(wèi)生引上高 精 尖診療技術(shù) 忽視衛(wèi)生保健工作 為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了較多的經(jīng)濟刺激和機會 容易產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象 事后審核大量的服務(wù)項目和收費賬單 管理工作量大 管理成本高 三 醫(yī)療保險方的償付方式 B 按人頭付費定義 指醫(yī)療保險機構(gòu)按照合同規(guī)定的時間 根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的被保險人的人數(shù)和每個人的償付定額標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)先償付一筆固定的費用 在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費 優(yōu)點 按人頭付費 有利于增強醫(yī)院的費用意識和經(jīng)濟責(zé)任 促使醫(yī)院注重開展預(yù)防保健工作 努力提高人群的健康水平 可確保約定醫(yī)療單位或醫(yī)生 尤其是基層單位醫(yī)生一定的業(yè)務(wù)量和病源 三 醫(yī)療保險方的償付方式 缺點 不能很好的保障質(zhì)量 醫(yī)生收入與服務(wù)數(shù)量無關(guān) 服務(wù)積極性下降 服務(wù)效率低下 被保險人就醫(yī)的醫(yī)院相對固定 不利于醫(yī)院的競爭 需謹慎地設(shè)計各醫(yī)院包干人群的劃分 定點醫(yī)院體系和轉(zhuǎn)診醫(yī)療體系的制定和完善 各醫(yī)院的利益劃分等 三 醫(yī)療保險方的償付方式 C 按服務(wù)人次付費定義 即制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次 按照每一人次的費用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費 優(yōu)點 支付標(biāo)準(zhǔn)單一 簡化了結(jié)算內(nèi)容 降低了管理成本 有利于促使服務(wù)提供者降低服務(wù)成本 遏制過度用藥和過度利用高新醫(yī)療技術(shù)的現(xiàn)象 缺點 由于服務(wù)提供者的收入與服務(wù)次數(shù)直接相關(guān) 促使醫(yī)院通過誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入 醫(yī)院出于控制成本的需求 可能出現(xiàn)推諉重病人的現(xiàn)象 由于各醫(yī)院的技術(shù)特色 疾病危重程度 病重組成存在較大差異 各醫(yī)院每一人次的費用償付標(biāo)準(zhǔn)離散度很高 難以統(tǒng)一規(guī)定 三 醫(yī)療保險方的償付方式 D 按病種付費定義 根據(jù)疾病分類法 將住院病人疾病按診斷 年齡 性別分為若干組 每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并合癥 并發(fā)癥分為若干組 對每一組不同級別制定相應(yīng)的價格標(biāo)準(zhǔn) 保險機構(gòu)按該價格標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性償付 優(yōu)點 激勵醫(yī)院從經(jīng)濟上以低于固定價格的費用提供服務(wù) 保留固定價格與實際成本的差額 結(jié)算簡單 有利于保險機構(gòu)控制被保險人每次住院的費用 注意病人檢查治療的效果 避免不必要的開支 三 醫(yī)療保險方的償付方式 缺點 各種疾病償付標(biāo)準(zhǔn)的制定較為困難 可能促使醫(yī)院或醫(yī)生推諉患者 提高被保險人的疾病等級 醫(yī)院出于降低醫(yī)療成本的需要 開發(fā) 推廣和應(yīng)用高新醫(yī)療技術(shù)的積極性下降 三 醫(yī)療保險方的償付方式 E 總額預(yù)算定義優(yōu)點 有利于促進服務(wù)提供者壓縮不必要的醫(yī)療開支 較好地控制醫(yī)療費用總量 結(jié)算簡單 降低管理成本 在收入總額固定的情況下 促使醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成冊 缺點 有可能降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性 導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量減少 服務(wù)強度和服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象 因變動因素多 預(yù)算額難以事先準(zhǔn)確確定 需要強有力的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督措施 三 醫(yī)療保險方的償付方式 F 按工資標(biāo)準(zhǔn)償付定義 保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院內(nèi)或其他衛(wèi)生人員提供服務(wù)時間的價值或服務(wù)質(zhì)量向他們定期發(fā)放工資 以補償定點醫(yī)院人力資源的消耗 優(yōu)點 有利于醫(yī)療保險機構(gòu)控制總成本和人員開支 有利于保障醫(yī)生收入 促使他們提高專業(yè)水平 有利于病人在一個醫(yī)療中心接受多種治療 就醫(yī)方便 缺點 醫(yī)生收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量無關(guān) 不利于提高醫(yī)生的積極性 可能出現(xiàn)病人就診沒有相對固定的醫(yī)生 醫(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性 會影響患者的及時診治 三 醫(yī)療保險方的償付方式 H 按以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)償付定義 以資源消耗為基礎(chǔ) 相對價值為尺度 來償付醫(yī)生勞務(wù)費用的方法 基本思路 通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低 計算出醫(yī)生服務(wù)或醫(yī)療技術(shù)的相對價值或權(quán)數(shù) 應(yīng)用一個轉(zhuǎn)換因子把這些相對價值轉(zhuǎn)為收費價格 優(yōu)點 能全面合理地估計和比較每個醫(yī)生服務(wù)資源的投入 對醫(yī)生服務(wù)行為提供一個中性的激勵機制 潛在地影響醫(yī)科院校畢業(yè)生的選擇 引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理流動 改善初級衛(wèi)生保健人員的短缺狀況 三 醫(yī)療保險方的償付方式 缺點 在制定標(biāo)準(zhǔn)時未考慮醫(yī)生能力和病人的嚴重程度 未考慮醫(yī)生服務(wù)的產(chǎn)出質(zhì)量 這種償付方式在制定標(biāo)準(zhǔn)時需要收集大量的資料并運用復(fù)雜的計算方式 成本較高 三 醫(yī)療保險方的償付方式 I 按資源利用組 償付定義 主要是針對按病種付費中存在重病病人入院困難或提前出院的情況而設(shè)計 基本思路 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)對象的病例構(gòu)成確定償付的醫(yī)療費用數(shù)額 對醫(yī)療機構(gòu)按其服務(wù)對象的醫(yī)療需要進行資源分配 三 醫(yī)療保險方的償付方式 第一階段 按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分類 第二階段 按病人的日常生活技能進行分類 第三階段 按思維障礙 行為問題等臨床表現(xiàn)是否實施康復(fù)護理等進行分類 優(yōu)點 分類方法更具有臨床使用性 既考慮了慢性病患者的日常生活功能和身心醫(yī)學(xué)方面的需要 考慮成本更全面 增加了人事費用 管理控制更加全面 可有效控制過度供給 消除了重癥患者不能從醫(yī)院轉(zhuǎn)至護理院的代床狀態(tài) 缺點 在實際操作中 病例分組難以確定 因為某一患者可能同時屬于幾個分組 所需償付的費用也需要幾組合并計算 三 醫(yī)療保險方的償付方式 一 影響醫(yī)療保險費用支出的因素1 不可控因素A 醫(yī)療需求增加人口數(shù)量增加 人口結(jié)構(gòu)變化 疾病譜改變 居民健康和健康意識增強B 醫(yī)療服務(wù)成本增加2 可控因素A 醫(yī)療保險制度本身B 保障范圍 報銷范圍 的確定C 費用支付比例的設(shè)定D 支付方式的選擇E 監(jiān)管機制 四 醫(yī)療保險費用的控制 二 醫(yī)療保險費用控制的措施1 對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制 1 對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制方式 四 醫(yī)療保險費用的控制 公共管制 內(nèi)部激勵 政府 保險機構(gòu)采取措施來保障醫(yī)療保險基金收支平衡 一致醫(yī)療費用增長 主要包括投入控制 價格控制 對醫(yī)療機構(gòu)費用的審核和監(jiān)督等 醫(yī)療保險機構(gòu)采取一定的方式引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提高效率 控制成本 主要通過醫(yī)療保險費用的償付方式 2 醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)療保險費用控制的難點A 醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性B 藥品費用的合理控制問題C 償付方式的科學(xué)性問題 3 當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)提供方費用控制方式A 國家調(diào)整衛(wèi)生資源的配置 加大對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入 強調(diào)醫(yī)療資源的下方 B 先后采取了藥品降價政策 藥品集中招標(biāo)采購政策 對藥品進行指導(dǎo)性定價等措施 C 建立對醫(yī)療機構(gòu)的費用審核和監(jiān)測系統(tǒng) 規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為 D 在供方支付方式上 我國多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取控制費用力度較強的總額預(yù)付制與半預(yù)付制 四 醫(yī)療保險費用的控制 2 對醫(yī)療服務(wù)需求方的控