肩關節(jié)功能重建論文(李俊).doc

肱骨近端瘤段截除、自體腓骨移植、肩關節(jié)功能重建7例療效分析江西省九江縣中醫(yī)院（332100）李 俊摘要 作者對7例肱骨近端良性腫瘤，行瘤段截除不帶蒂，自體腓骨移植肩關節(jié)功能重建術。術后隨訪平均5年3個月，腫瘤無復發(fā)，斷端骨愈合良好，移植的腓骨增粗，腓骨小頭外形增大到接近肱骨頭，重建的肩關節(jié)功能恢復滿意。關鍵詞瘤段截除 自體腓骨移植 我院自1986年2月至2009年5月對7例肱骨近端良性腫瘤行瘤段截除、自體腓骨移植、肩關節(jié)功能重建術，隨訪見療效滿意，現(xiàn)簡要報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組7例，男5例，女2例。年齡14-46歲，平均26歲，病程4-23個月。病灶部位：肱骨頭3例，肱骨近段4例（侵及肱骨頭），瘤灶大?。?.07.0cm2.55.0cm2.04.5cm.，病損分類：孤立性骨囊腫2例，骨巨細胞瘤3例S（G0T0M0）組織學分級：級1例，級2例。軟骨細胞瘤2例S（G0T0M0），全部病例均行CT、MRI檢測及病理學確診，7例均行肱骨近端瘤段截除，截除瘤段長8.012.0cm（含肱骨頭），采用不帶蒂自體腓骨移植長12.016.0cm肩關節(jié)功能重建術。1.2 方法 麻醉 臂叢麻醉 手術入路 肩關節(jié)前外側切口，依層顯露肱骨近端及肱骨頭。按肩胛帶切除術分類行型，即關節(jié)內切除肱骨近側1。 病灶切除：保留關節(jié)囊，肩旋轉肌、三角肌止于瘤體遠端2.05.0cm處，連同骨膜截斷肱骨，提起瘤段遠端，從瘤體外健康組織向近端剝離至肩關節(jié)，由前內向后外一周切開關節(jié)囊，連同骨膜切除瘤段骨，徹底止血，清洗傷口，更換手術器械，重新鋪巾。 取腓骨：術前小腿消毒鋪巾，沿腓骨外側入路按擬截取腓骨長度依層切開，截得含腓骨頭、帶骨膜和少許肌肉附著的一段腓骨，長度比截除的肱骨近段長度多3.04.0cm，創(chuàng)面徹底止血，依層關創(chuàng)。 肩關節(jié)重建：將腓骨遠端插入在體（？）肱骨斷端髓腔，深約3.4.0cm，用螺絲釘或鋼絲固定，部分病例在兩骨連接處周圍置少許松質骨。腓骨頭面向肩關節(jié)盂，重建肩周韌帶和肌肉的起止點，依層縫合，常規(guī)置管負壓引流，加壓包扎傷口?！叭恕弊质嗤夤潭绮?。術后812周攝片證實斷骨愈合后，去外固定，逐步主動和被動鍛煉肩關節(jié)功能。2 結果2.1 隨訪 隨訪時間最長7年，最短3年，平均3年7個月。2.2 療效 本組7例，定期臨床觀察及攝肩關節(jié)X線片，見植入的腓骨逐漸增粗，2年后接近肱骨干直徑，腓骨頭增大，形似肱骨頭，肩關節(jié)活動功能良好。4例患者肩關節(jié)前屈外展達180，后伸50，內收70，內旋70，外旋60，無疼痛，能參加體育活動。另3例患者肩關節(jié)前屈外展135175，內收3060，后伸3040，內旋3060，外旋2560，內有2例患者活動時有輕微疼痛，但生活能自理，可參加體力勞動。7例患者在觀察時間內均無腫瘤復發(fā)。3 討論3.1 手術指征3.1.1 肱骨近端破壞廣泛的良性腫瘤和復發(fā)性廣泛破壞的瘤樣病變；3.1.2 肱骨近端腫瘤浸潤破壞肱骨頭、關節(jié)軟骨、而肩胛盂尚好者；3.13 肱骨近端早期惡心腫瘤，軟組織無明顯侵犯者。本組2例系骨囊腫，3例系骨巨細胞瘤，2例系骨軟骨母細胞瘤，均是良性腫瘤，符合上述手術指征。3.2 術式優(yōu)劣評估 骨巨細胞瘤級級為良性腫瘤，常采用的術式是刮除植骨術，此術式雖簡便易行但易復發(fā)，少數會惡變。Jaffe報告骨巨細胞瘤級者刮除術后復發(fā)率為40，級者刮除術后復發(fā)率為602。目前還沒有很有效的手段可以確定哪一例良性骨巨細胞瘤病人會發(fā)生惡變。因此許多學者認為對骨巨細胞瘤病人必須徹底切除病灶，直至正常組織。對于肱骨近側骨軟骨母細胞瘤若采用搔刮術，術后復發(fā)率為1535。孤立性骨囊腫若采用搔刮術，術后復發(fā)率為35501。 鑒于上述，我們采用肩胛帶切除術的型術式即關節(jié)內切除除肱骨近側術式，此系根治性的切除術式?，F(xiàn)在的問題是在距離瘤灶以遠2.05.0cm剔除肱骨近端，手術的結果勢必造成大段肱骨缺損和肩關節(jié)功能障礙。為了解決這一難點，可采用人工關節(jié)置換，異體骨關節(jié)移植，瘤段關節(jié)截除滅活再植等治療方法，這些方法可以解決骨的連續(xù)性并重建有一定功能的肩關節(jié)，但也有一定的弊端。人工假體材料昂貴，后期可發(fā)生松動，尤其是金屬假體可銹蝕或折斷，且使用壽命不長，約7-8年需要更換新的假體。異體骨關節(jié)移植的缺點是異體骨關節(jié)來源困難，爬行替代需時長，且常有排異反應。瘤段關節(jié)截除滅活再植，滅活的骨關節(jié)殼內需充填大量骨水泥，骨的爬行替代時間長。本組采用瘤段截除自體腓骨移植，肩關節(jié)重建術，既可以解決肱骨近端骨的連續(xù)性問題，又可建立一個有功能的肩關節(jié)。3.3 游離腓骨與在體肱骨銜接的方法 游離腓骨與肱骨銜接的常用方法有二：一是在兩骨擬聯(lián)接處分別做成可嵌合的梯形，嵌緊，于肱骨外側面用鋼板螺絲釘固定；二是將自體腓骨上段的遠端插入肱骨髓腔，深約3.05.0cm，鋼絲或螺絲釘固定。本組7例均采用后一方法予以固定，效果滿意。3.4 關于腓骨截取問題腓骨截取容易，常用作植骨材料。又因腓骨頭有比較寬大的關節(jié)面，因此，很適用于代替肱骨近段，重建肩關節(jié)。腓骨在小腿的主要功能是作為肌肉的附著點和構成踝關節(jié)的一部分，在脛骨正常的情況下可以不考慮它的負重支撐作用，腓骨遠端保留6.0cm以上不會發(fā)生踝關節(jié)不穩(wěn)定并發(fā)癥。本組7組隨訪，無一例發(fā)生踝關節(jié)不穩(wěn)和踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。3.5 重建的肩關節(jié)功能與植入的腓骨的命運 肩關節(jié)是由肩胛骨、關節(jié)盂與肱骨頭構成，呈球窩狀，為多軸關節(jié)，肱骨頭在關節(jié)囊和肩周韌帶肌肉的約束下，只是在淺淺的臼面滑動，這樣既有一定的穩(wěn)定性，又有很大的靈活性，可作多方向活動。我們采用的這種術式，植入的腓骨大小雖然不如肱骨頭大，但只要小頭關節(jié)面抵向關節(jié)盂窩中央水平（注意植入的腓骨小頭不宜過高），在關節(jié)囊和肩周韌帶肌肉約束下，即可得到有良好功能的肩關節(jié)。從本組7例隨訪結果可見雖然植入的沒有血運的腓骨長1216cm，但由于含有肌袖，移植后很快建立血運。一般患者在34、5個月，骨斷端即可愈合，并隨著患者肩關節(jié)的功能鍛煉，移植的腓骨和腓骨小頭也逐漸增粗、增大，外形接近肱骨干和肱骨頭，肩關節(jié)功能也能得到較好的恢復。我們還發(fā)現(xiàn)年齡較小的患者斷骨愈合快，一般僅需