妊娠期糖尿病PPT課件V1

妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病包括兩種情況 即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病 后者又稱(chēng)妊娠期糖尿病 稱(chēng)GMD gestationalmotherofdiabetes 一 定義 一 特點(diǎn) 糖尿病是一種比較常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病 其特點(diǎn)是絕對(duì)相對(duì)胰島素分泌不足引起的以糖代謝紊亂為主 繼發(fā)脂蛋白質(zhì)代謝障礙 水電解質(zhì)丟失以及急 慢性并發(fā)癥等一系列臨床表現(xiàn) 妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠 糖尿病合并妊娠 以及妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 后者占80 GDM的發(fā)病率世界各國(guó)報(bào)道差異較大 在1 5 我國(guó)97年為2 9 大多數(shù)DGM患者糖代謝能恢復(fù)正常 但以后患糖尿病的機(jī)會(huì)增加 二 妊娠期糖尿病的分類(lèi) 隱性糖尿病患者無(wú)自覺(jué)癥狀 且空腹血糖正?；蛏愿?但糖耐量試驗(yàn)異常 現(xiàn)又稱(chēng)為糖耐量試驗(yàn)降低 IGT 病人一旦妊娠往往病情加重 發(fā)展為顯性糖尿病 顯性糖尿病有典型的糖尿病癥狀 三多一少 空腹血糖升高 青少年時(shí)期發(fā)病者為 型糖尿病 多為遺傳性 40歲以后發(fā)病為 型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 GDM 三 妊娠合并糖尿病的分期 A級(jí) 妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級(jí) 顯性糖尿病 20歲以后發(fā)病 病程 10年C級(jí) 發(fā)病年齡10 19歲 或病程達(dá)10 19年D級(jí) 10歲以前發(fā)病 或病程 20年 或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí) 糖尿病性腎病R級(jí) 眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級(jí) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí) 有腎移植史 一 孕婦的影響自然流產(chǎn)糖尿病孕婦發(fā)生率高于正常孕婦 主要在早孕期 主要原因有 受孕前后血糖控制不佳 特別見(jiàn)于漏診及病情嚴(yán)重病例 過(guò)高血糖水平導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良 并發(fā)生胚胎死亡 血糖過(guò)高 導(dǎo)致胎兒先天畸形 誘發(fā)流產(chǎn) 妊娠高血壓綜合征發(fā)生率較正常孕婦高4 8倍 子癇 胎盤(pán)早剝 腦血管意外的發(fā)生率也相應(yīng)增加 尤其影響到腎臟血管時(shí)發(fā)生率高達(dá)50 以上 四 妊娠合并糖尿病對(duì)母兒影響 感染糖尿病患者的白細(xì)胞發(fā)生多種功能缺陷 其趨化性 吞噬能力 殺菌能力等作用均顯著降低 因此 糖尿病患者常發(fā)生細(xì)菌或真菌感染 泌尿生殖系感染發(fā)病率可高達(dá)7 20 部分可發(fā)展為腎盂腎炎 進(jìn)而引起早產(chǎn) 敗血癥 慢性腎盂腎炎等嚴(yán)重病變 羊水過(guò)多發(fā)病率約為13 36 是非糖尿病孕婦的10倍 原因可能是胎兒血糖升高 高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆?羊水中糖份過(guò)高 刺激羊膜分泌增加有關(guān) 羊水過(guò)多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高 分娩期并發(fā)癥胎兒一般發(fā)育較大 引起胎兒難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷 又增加了手術(shù)產(chǎn) 此外 糖尿病?？梢饘m縮乏力 發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血 酮癥酸中毒對(duì)母兒影響甚大 孕早期多為饑餓性酮癥 對(duì)胎兒有一定致畸作用 中晚期大多由于孕婦高血糖及胰島素相對(duì)缺乏而發(fā)生 可加重胎兒缺氧及酸中毒 影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 母體嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂也可波及胎兒 最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi) 早產(chǎn)發(fā)生率為10 25 羊水過(guò)多是主要誘因 但大多數(shù)是由于并發(fā)癥導(dǎo)致必須提前結(jié)束妊娠 遠(yuǎn)期影響約50 的糖尿病孕婦最終會(huì)成為糖尿病患者 再次妊娠時(shí) 復(fù)發(fā)率33 56 死胎及新生兒死亡死胎通常發(fā)生于妊娠36周后 在合并有血管病變 血糖控制差 羊水過(guò)多 巨大兒或先兆子癇時(shí)更易出現(xiàn) 先天性畸形 新生兒高胰島素血癥 新生兒呼吸窘迫綜合癥 電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因 胎兒畸形胎兒畸形發(fā)病率為5 10 約為非糖尿病者的2 6倍 且常為多發(fā)畸形 常見(jiàn)的畸形有 心血管系統(tǒng) 大血管移位 室間隔缺損 房間隔缺損 單室心 內(nèi)臟反轉(zhuǎn) 主動(dòng)脈畸形 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)腦畸形 腦膨出 骨骼畸形 短尾綜合癥 脊柱裂 二 胎兒及新生兒的影響 泌尿生殖系統(tǒng)Potter綜合癥 多囊腎 雙輸尿管 消化系統(tǒng)氣管食管瘺 腸道閉鎖 肛門(mén)閉鎖 其發(fā)生一般與妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關(guān) 但酮體過(guò)多 生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子抑制 花生四烯酸缺乏 氧自由基過(guò)多等也屬危險(xiǎn)因素 巨大兒發(fā)生率高達(dá)25 42 胎兒體重 4500g的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的10倍以上 巨大胎兒常常導(dǎo)致肩難產(chǎn) 母兒產(chǎn)傷以及新生兒窒息的發(fā)生 遠(yuǎn)期影響母親患有GMD時(shí) 子代在未來(lái)發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機(jī)會(huì)均有增加 母體血液中糖分過(guò)高 胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥 按照1990年第三屆國(guó)際妊娠期糖尿病會(huì)議提出的篩查標(biāo)準(zhǔn) 所有非糖尿病孕婦均應(yīng)行50g葡萄糖篩查 有異常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 以利于GMD患者的診斷 五 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 50gGCT時(shí)間 所有非糖尿病孕婦 應(yīng)在妊娠24 28周常規(guī)行50gGCT篩查 具有下列GDM高危因素的孕婦 首次孕期檢查時(shí) 即應(yīng)進(jìn)行50gGCT 血糖正常者 妊娠24周后重復(fù)50gGCT GDM高危因素如下 肥胖糖尿病家族史多囊卵巢綜合癥患者早孕期空腹尿糖試驗(yàn)陽(yáng)性巨大兒分娩史GDM史死胎史及足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史等 50gGCT及75gOGTT方法 隨機(jī)口服50g葡萄糖 溶于200ml水中 5分鐘內(nèi)服完后 1小時(shí)抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖 血糖 7 8mmol L為糖篩查陽(yáng)性 應(yīng)檢查空腹血糖 空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病 空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT 75gOGTT 空腹12小時(shí)后 口服葡萄糖75g 溶于200 300ml水中 5分鐘內(nèi)服完 1 2 3小時(shí)抽取靜脈血檢查 其正常上限為 空腹5 6mmol L 1小時(shí)10 3mmol L 2小時(shí)8 6mmol L 3小時(shí)6 7mmol L 診斷 兩次或兩次以上空腹血糖 5 8mmol L者糖篩查試驗(yàn)陽(yáng)性 空腹血糖異常者OGTT有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值僅一項(xiàng)高于正常值診斷為糖耐量異常 六 糖尿病患者妊娠期治療原則 門(mén)診確診為妊娠期糖尿病 GDM 者 指導(dǎo)患者控制飲食并收入院 糖耐量異常 GIGT 者 可在門(mén)診進(jìn)行飲食控制 并監(jiān)測(cè)空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖 血糖仍異常者 收入院 GDM一經(jīng)確診 應(yīng)及時(shí)干預(yù) 加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè) 控制血糖 以降低母兒并發(fā)癥 改善圍生兒結(jié)局 減少或延緩產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)展成為2型糖尿病 并預(yù)防子代2型糖尿病的發(fā)生 GDM基本治療方案 糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測(cè) 顯性糖尿病患者妊娠前全面體檢 包括血壓 心電圖 眼底 腎功能 以利分型 積極治療 及時(shí)處理 1 一般處理 妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn) 既能滿足孕婦及胎兒能量的需要 又能?chē)?yán)格限制碳水化合物的攝入 維持血糖在正常范圍 而且不發(fā)生饑餓性酮體 孕婦每日總熱量 7531 9205KJ 其中碳水化合物占45 55 蛋白質(zhì)20 25 脂肪25 30 應(yīng)實(shí)行少量多餐 每日分5 6餐 同時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 飲食控制3 5天后測(cè)定24小時(shí)血糖 血糖輪廓試驗(yàn) 包括0點(diǎn) 三餐前半小時(shí)及三餐后2小時(shí)血糖水平和相應(yīng)尿酮體 嚴(yán)格控制后出尿酮體陽(yáng)性 應(yīng)重新調(diào)整飲食 嚴(yán)格控制后出尿酮體陽(yáng)性同時(shí)血糖高者 宜用胰島素治療 2 飲食治療 蛋白質(zhì)妊娠初期不需增加蛋白質(zhì)攝取量 妊娠中期 后期每天需增加蛋白質(zhì)的量為6g 12g 其中50 需來(lái)自高生理價(jià)值蛋白質(zhì) 如蛋 牛奶 深紅色肉類(lèi) 魚(yú)類(lèi)及豆?jié){ 豆腐等黃豆制品 最好每天至少飲兩杯牛奶膳食纖維膳食纖維具有良好的降低血糖作用 因此 糖尿病孕婦應(yīng)提倡多食用綠葉蔬菜 豆類(lèi) 塊根類(lèi) 粗谷物 含糖成分低的水果等 在可攝取的份量范圍內(nèi) 多攝取高纖維食物 增加蔬菜之?dāng)z取量 適量食新鮮水果而勿飲果汁等 以保證每日飲食中纖維素含量不少于40g為宜 2 飲食治療 飲食治療無(wú)效改用RI 將血糖控制在正常范圍內(nèi) 妊娠早期由于早孕反應(yīng) 可產(chǎn)生低血糖 RI需減量 至32 33周RI用量達(dá)高峰 產(chǎn)程中停用RI 產(chǎn)后RI用量為妊娠期的1 3 1 2 3 藥物治療 使用胰島素治療一般選擇中效胰島素與短效胰島素按2 1比例混合 早餐時(shí)給予總劑量的2 3 晚餐時(shí)注射剩余的1 3劑量 或?qū)⑹Ｓ嗷旌蟿┝糠謩e注射 即晚餐時(shí)注射短效胰島素 睡前注射中效胰島素 以減少夜間低血糖的發(fā)生 即所謂 日三 注射療法 此外 還有部分孕婦需要午餐時(shí)加用短效胰島素 從而形成 日四 注射療法 3 藥物治療 六 妊娠糖尿病合并酮癥酸中毒的處理 隨著產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和對(duì)血糖有效控制研究的進(jìn)展 酮癥酸中毒現(xiàn)已很少發(fā)生 但是由于孕婦處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài) 因此即使血糖值 200mg dl 11 11mmol L 亦可能發(fā)生酮癥酸中毒 診斷妊娠期婦女出現(xiàn)高血糖并伴有血漿 HCO3 升高和pH值 7 3 血清中丙酮 即可診斷 早期伴隨高血糖癥狀如多飲 多尿 不適 頭痛 惡心 嘔吐等 隨病情進(jìn)展 可引起胎兒缺氧 并能夠誘發(fā)早產(chǎn)出現(xiàn) 治療重點(diǎn)在于精確地調(diào)節(jié)糾正能量及體液失衡 應(yīng)進(jìn)行 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 2小時(shí)即抽取一次動(dòng)脈血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)酸中毒情況 血糖 酮體及電解質(zhì)情況 小劑量胰島素持續(xù)靜滴 負(fù)荷劑量為0 2 0 4u kg 維持劑量為2 10u h 補(bǔ)液生理鹽水 在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充4 6L 第一個(gè)1小時(shí)中補(bǔ)充1L 接下來(lái)的2 4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入500 1000ml 按250ml h的速度繼續(xù)補(bǔ)入直到補(bǔ)充液量達(dá)總量的80 葡萄糖 當(dāng)血糖達(dá)到250mg dl后開(kāi)始補(bǔ)充5 糖鹽 鉀離子 正常或降低時(shí)按照15 20mEq h補(bǔ)充 血鉀升高時(shí)等待降至正常后按20 30mEq L濃度補(bǔ)充 碳酸氫鹽 如pH 7 10 則在1L0 45生理鹽水中加入44mEq碳酸氫鹽靜脈補(bǔ)充 其次 持續(xù)胎兒監(jiān)測(cè) 一般來(lái)說(shuō) 隨著酸中毒的糾正 胎兒缺氧情況會(huì)有所好轉(zhuǎn) 在處理早產(chǎn)兒時(shí)務(wù)必努力 在積極治療的同時(shí) 應(yīng)注意尋找如感染等誘因 妊娠期母嬰監(jiān)護(hù) 孕婦監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血糖 尿糖 糖化血紅蛋白 體重 眼底 肝腎功能等 胎兒監(jiān)護(hù)早孕期查AFP了解胎兒有無(wú)畸形 中 晚期利用三維超聲檢查胎兒畸形并了解胎兒宮內(nèi)安危 晚期采用NST監(jiān)護(hù) 七 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 空腹 3 5 5 6mmol L 60 100mg dl 餐后2小時(shí) 4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 夜間 4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 餐前30分 3 3 5 8mmol L 60 105mg dl 妊娠期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖 查尿常規(guī) HbAIc 糖尿病合并妊娠者 每1 2月測(cè)定1次 GDM確診后檢查 根據(jù)孕期血糖控制情況 決定是否復(fù)查 肝腎功能 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早 中 晚期3個(gè)階段進(jìn)行腎功能 眼底檢查和血脂測(cè)定 GDM確診時(shí)查血脂 血脂異常者定期復(fù)查 GDMA2者 孕期應(yīng)查眼底 NST 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2者 孕32周起 每周期1次NST 孕36周后每周2次NST GDMA1及GIGT 孕34周開(kāi)始做NST NST異常者進(jìn)行超聲波檢查 了解羊水情況 必要時(shí)行OCT試驗(yàn) B超檢查 孕早中期同正常妊娠孕婦 孕28周后應(yīng)4 6周復(fù)查1次B超 監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育 羊水量及胎兒臍動(dòng)脈血流等 八 分娩時(shí)機(jī) 終止妊娠的時(shí)間疾病控制良好 血糖正常者盡可能至妊娠足月 如血糖控制不理想或有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí) 應(yīng)盡早促胎肺成熟 一旦胎肺成為即終止妊娠 地塞米松最好經(jīng)羊膜腔注射 靜脈使用會(huì)影響血糖 無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDMA1以及GIGT 胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下 可孕39周左右收入院 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下 等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠 應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者 如果血糖控制良好 可孕37 38周收入院 妊娠38周后檢查宮頸成熟度 孕38 39周終止妊娠 宮頸成熟度不好 Bishop 6分 產(chǎn)婦可以使用普貝生促宮頸成熟 八 分娩時(shí)機(jī) 有死胎 死產(chǎn)史 或并發(fā)子癇 羊水過(guò)多 胎盤(pán)功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠 糖尿病伴血管病變者 孕36周后入院 促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠 選擇性剖宮產(chǎn)指征 糖尿病伴微血管病變 合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限 FGR 胎兒窘迫 胎位異常 剖宮產(chǎn)史 既往死胎 死產(chǎn)史 孕期血糖控制不好 胎兒偏大者特別胎兒腹部偏大 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征 護(hù)理措施 妊娠期 宣教糖尿病的相關(guān)知識(shí) 給予心理支持 發(fā)揮其主觀能動(dòng)性 積極配合治療指導(dǎo)合理進(jìn)食 既要保證孕婦及胎兒的充足的營(yíng)養(yǎng) 使體重正常增加 又要維持血糖在正常水平無(wú)饑餓感 預(yù)防酮癥酸中毒指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng) 提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性 使體重不致增加過(guò)高 有利于控制血糖和正常分娩定時(shí)產(chǎn)前檢查 注意尿糖 血糖 尿酮體及肝腎功能情況 監(jiān)測(cè)胎兒是否有畸形 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告 分娩期 嚴(yán)密觀察孕婦的生命體征 鼓勵(lì)進(jìn)飲食 保證熱量供應(yīng) 預(yù)防發(fā)生低血糖 產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)宮縮 胎心變化 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 避免產(chǎn)程延長(zhǎng) 應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩 產(chǎn)程 16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒 分娩后注意子宮收縮 預(yù)防產(chǎn)后出血 遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染 有切口者適當(dāng)延期拆線 密切觀察血糖波動(dòng)情況 產(chǎn)后及時(shí)調(diào)整RI用量 24小時(shí)內(nèi)減少1 2 第二天為原用量的2 3 預(yù)防低血糖 分娩期 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 預(yù)防感染 出現(xiàn)感染情況應(yīng)積極控制 妊娠晚期 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況 教會(huì)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法 定時(shí)測(cè)胎心 每周行1 2次胎心監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能 定時(shí)行B超檢查 了解胎兒情況 預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫 遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素 嚴(yán)格控制用量 防止發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒 產(chǎn)褥期 保持腹部或會(huì)陰部傷口清潔 及時(shí)換藥 每天2次會(huì)陰抹洗 注意傷口愈合情況 做好基礎(chǔ)護(hù)理 幫助產(chǎn)婦保持全身皮膚清潔 注意體溫變化 預(yù)防產(chǎn)褥期感染 重癥糖尿病產(chǎn)婦不宜哺乳 產(chǎn)后應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)退奶 一般糖尿病產(chǎn)婦應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) 指導(dǎo)產(chǎn)婦定期