西安交通大學(xué)研究生臨床流行病知識點整理.doc

一、1流行病學(xué)概念：是研究疾?。ò▊Γ?，和健康狀態(tài)在人群中的分布及其影響因素，借以制定和評價預(yù)防、控制和消滅疾病及促進健康的策略與措施的科學(xué)。是一門唯一的以人群作為研究對象的醫(yī)學(xué)學(xué)科。與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的區(qū)別不在于研究的病種、方法、目的不同，主要是研究對象不同。是一門應(yīng)用學(xué)科。被其他醫(yī)學(xué)學(xué)科廣泛應(yīng)用，更是一門方法學(xué)。2人群概念：是流行病學(xué)的研究對象，包括病人與健康人，依據(jù)研究的目的可大可小，每個人群有其自身的特征，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和消亡。3發(fā)病率：是指一定時間內(nèi)某人群中發(fā)生某病新病例的頻率。是衡量疾病發(fā)生危險性的指標(biāo)是流行病學(xué)最常用、最重要的指標(biāo)。是唯一直接測量疾病危險因素強弱的指標(biāo)見到發(fā)病率波動，意味著病因強弱波動。4現(xiàn)患率：也稱患病率或流行率，指某特定時間某人群中某病現(xiàn)患人數(shù)所占比重或比例。現(xiàn)患率主要應(yīng)用于慢性病的調(diào)查研究。對急性病意義不大。反應(yīng)某人群特定時間某病的負(fù)擔(dān)程度?？勺鳛榘才欧乐喂ぷ鳌⑷肆?、物力的依據(jù)?？捎糜谠u價防治措施效果。5發(fā)病率、現(xiàn)患率的關(guān)系：現(xiàn)患率受發(fā)病率和病程的影響，在一個相對長的時期內(nèi)發(fā)病率和病程都是穩(wěn)定的，即無疾病流行或新發(fā)病例明顯減少和病程長短無顯著改變；發(fā)病率較低，低于10%。P=ID6死亡率：表示一定時期內(nèi)死亡發(fā)生的頻率或強度。反映人群因病傷死亡危險性總的水平。指示居民健康狀況和保健水平。為衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供依據(jù)。分為粗死亡率，死亡專率。標(biāo)化死亡率。7病死率：表示一定時期內(nèi)（一般為一年）患某病的人群中因該病而死亡的頻率。反映疾病的嚴(yán)重程度及診治水平，多用于急性病。8死亡率與病死率的關(guān)系：某病的死亡率該病的發(fā)病率該病的病死率， 該病處于穩(wěn)定狀態(tài)時。9人 時：當(dāng)觀察的人口不穩(wěn)定（人口流行性較大時），觀察對象進入研究的時間先后不一，以及各種原因造成失訪，每個觀察對象隨訪的時間不同，用總?cè)藬?shù)為單位計算率是不合理的。此時可以人時為單位計算率，即以觀察人數(shù)乘以觀察時間。用人時為單位計算的率帶有瞬間頻率性質(zhì)，與累積發(fā)病率相區(qū)別而稱為發(fā)病密度。二、11疾病分布概念、意義、目的：流行病學(xué)研究可通過觀察疾病在人群中的發(fā)生發(fā)展和消退，描述疾病不同時間不同地區(qū)和不同人群中頻率與分布的現(xiàn)象，這就是疾病的分布。疾病分布是動態(tài)的，包括“流行”和“不流行”兩個方面，隨時間、地點、人群變化，受致病因子、人群特征、自然和社會環(huán)境的影響而經(jīng)常變動。研究疾病分布的意義在于：它是研究疾病的流行規(guī)律和探索疾病病因的基礎(chǔ)。因為疾病的分布特征受病因所左右，所以它可為研究提供病因的線索，即提出研究的問題或假設(shè)。通過對疾病分布的描述，可幫助我們認(rèn)識疾病流行的基本特征，這是臨床診斷很有價值的一個重要信息。對疾病分布規(guī)律和決定因素的分析有助于為合理地制訂疾病的防制保健對策及措施提供科學(xué)依據(jù)。目的：通過描述疾病分布認(rèn)識疾病分布規(guī)律，進而分析造成這種分布規(guī)律的原因提出病因假設(shè)，為進一步研究指明方向。掌握疾病分布，為疾病預(yù)防控制提供科學(xué)依據(jù)。12如何進行疾病分布描述：1.廣泛收集資料是基礎(chǔ)2常用指標(biāo)的計算是關(guān)鍵3按時間、空間、人間展示及比較是核心4統(tǒng)計圖、表并結(jié)合文字是方法。三、13病因：病因是那些可以引發(fā)疾病的、可以增加疾病危險性因素，這樣一些因素，減少對它們的暴露可以觀察到人群中疾病發(fā)病率的下降。14疾病發(fā)生的條件：三角模式：疾病發(fā)生的條件是致病因子、宿主（機體）及環(huán)境三個方面的要素同時存在，并相互作用或協(xié)同作用，三者缺一不可三角模式適合解釋傳染病、寄生蟲病等有特異性致病因子的疾病，但不適宜解釋無特異性致病因子的疾病或病因不明疾病。15病因推斷過程：暴露E與疾病D伴隨（提出假設(shè)）有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系否？（排除偶然，隨機誤差）有偏倚否？（排除選擇、信息、混雜偏倚）有時間先后否？（前因后果：遠因，間接因果聯(lián)系；近因，直接因果聯(lián)系）1、 統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系 狹義的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)是指分類資料的相關(guān)，這主要是針對流行病學(xué)中分類資料較多而言；廣義的關(guān)聯(lián)既是有關(guān)聯(lián)?？赡懿∫?暴露)E與疾病D存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，只說明E和D的關(guān)聯(lián)排除了偶然性(隨機誤差)的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)。要確定因果關(guān)聯(lián)，還得排除選擇偏倚、測量偏倚和混雜偏倚這些系統(tǒng)誤差的干擾，以及確定暴露E和疾病D的時間先后關(guān)系。在排除或控制了這些偏倚的干擾后，如果還有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，就說明存在真實的關(guān)聯(lián)，可以用因果判定標(biāo)準(zhǔn)進行綜合評價，得出一定可行度的因果關(guān)系結(jié)論，包括判斷有無因果關(guān)系或存在因果關(guān)系的可能性。2、 因果關(guān)聯(lián) 根據(jù)概率論因果觀，因果關(guān)系是有時間先后順序的。病因（暴露）組發(fā)病率顯著高于非暴露組發(fā)病率，就是病因(暴露條件E)與疾病(D)有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。因此統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)。16病因的必要條件和充分條件：1充分和必要病因的概念 機械決定論將原因分為充分原因和必要原因。類似地，病因也可以分為充分病因和必要病因。充分病因是指有該病因存在，必定(概率為100%)導(dǎo)致疾病發(fā)生。必要病因是指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定(概率為100%)有該病因存在。據(jù)此，病因可以分為以下四類:充分而且必要病因；必要但不充分病因；充分但不必要病因；不充分又不必要病因。2充分和必要病因的局限性 充分病因幾乎是不存在的。概率論因果觀拋棄的正是充分原因，取而代之的是“原因是使結(jié)果發(fā)生概率升高的因素”。因此，流行病學(xué)的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是測量危險因素“使疾病發(fā)生率升高”的程度。另外，傳染病的特定病原體是必要病因，而普通感冒就沒有一種病原體是“必要病因”。對于一般的慢性病，從病的字面上或定義上，我們不可能得到“必要病因”的啟示，流行病學(xué)研究中，我們可以測量病因的必要性或必要程度，而不必可以追求“必要病因“。17病因判定的標(biāo)準(zhǔn)：1 關(guān)聯(lián)的時間順序 如果懷疑病因X引起的疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前2 關(guān)聯(lián)的強度 一般而言，關(guān)聯(lián)的強度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。關(guān)聯(lián)的強度的測定，根據(jù)資料的性質(zhì)或來源可以有優(yōu)勢比OR(病例對照研究)，相對危險度RR等反映分類資料的關(guān)聯(lián)指標(biāo)。3 劑量-反應(yīng)關(guān)系 即隨著暴露劑量的變化疾病的發(fā)生頻率也發(fā)生變化。針對等級或連續(xù)性變量資料，有等級OR或RR，等級相關(guān)數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)的指標(biāo)。4 暴露與疾病的分布一致性 這實際上是利用集團資料反映的生態(tài)學(xué)相關(guān)，即暴露與疾病在各集團(人群亞組)間呈共同變動關(guān)系5 關(guān)聯(lián)的重復(fù)性 指關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到。6 關(guān)聯(lián)的合理性 包括兩個方面:對于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識的不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)原理，這相當(dāng)于客觀評價。研究者或評價者從自身的知識背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于主觀評價。7 終止效應(yīng) 當(dāng)懷疑病因(暴露)減少或去除，引起疾病發(fā)生率下降，就進一步支持因果關(guān)聯(lián)。8 關(guān)聯(lián)的“特異性” 特異性的含義其實就是唯一性，病因特異性就指唯一的病因9、生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的可解釋性。18病因假設(shè)形成的方法：求同法2求異法3共變法4類推法5排除法19描述性研究概念、特點、作用：指利用已有的資料或調(diào)查的資料包括實驗室檢查結(jié)果，按不同地區(qū)、時間及人群特征分組，把疾病或健康狀況的分布情況真實地展現(xiàn)出來并比較。設(shè)計時一般不設(shè)立對照，因、果資料往往同時獲得，無法區(qū)分先后關(guān)系。描述疾病分布，掌握其規(guī)律，提供病因及流行因素線索，指明研究方向。提出病因假設(shè)。20分析性研究：分析性研究是在描述性研究的基礎(chǔ)上，為檢驗病因假設(shè)而開展的觀察性研究。屬于觀察性研究，要設(shè)立對照，觀察方向由果到因。四、21現(xiàn)況研究概念、目的、優(yōu)缺點：在某一特定時間對某一定范圍的人群，以個體為單位收集資料并描述人群的特征及疾病或健康狀況的調(diào)查研究。又稱為橫斷面研究。目的：描述疾病或健康狀況的三間分布。描述某些因素或特征與疾病的關(guān)聯(lián)，以逐步建立病因假設(shè)。為評價防治措施效果提供有價值的信息。查出某一地區(qū)患有研究疾病的個體，達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的目的。優(yōu)缺點：1常用的流行病學(xué)調(diào)查方法2在時序上屬于橫斷密碼研究3不能得出有關(guān)因果關(guān)系的結(jié)論4一般不用于病程比較短的疾病5相關(guān)因素選擇與解釋有一定的限制22抽樣調(diào)查：從總體中隨機抽取一定數(shù)量個體組成樣本，由樣本的調(diào)查反映總體狀況。樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)，以小見大；依局部見總體。目的：了解人群疾病或健康分布特征。優(yōu)缺點：節(jié)省人力、物力和時間。調(diào)查工作易做得細致。系統(tǒng)誤差小。設(shè)計、實施與資料分析相對復(fù)雜。重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)。不適用于變異過大的變量調(diào)查。23怎樣做好抽樣調(diào)查：1隨機化原則獲得好的樣本代表性2滿足一定的數(shù)量樣本要足夠大.24樣本量大小的決定因素：1欲研究因素（主要因素）在對照人群（或一般人群）中的估計暴露率P0；2預(yù)期的該因素的效應(yīng)強度，即相對危險度RR或暴露的比值比OR；3所希望達到的檢驗顯著性水平a（第一類誤差，假陽性錯誤概率）；4所希望達到的檢驗把握度（1-b）（b為第二類誤差，假陰性錯誤概率）。5是單側(cè)還是雙側(cè)檢驗。25抽樣方法：1單純隨機抽樣 ，抽簽法，隨機數(shù)字表法：簡單；代表性較好。需要掌握每個個體的信息，如姓名、編號等。個體差異過大時，需要較大的樣本量。大人群調(diào)查困難調(diào)查對象分散2系統(tǒng)抽樣（機械抽樣）不需要預(yù)先知道每個個體信息；可用于較大人群調(diào)查。代表性較好?？赡苡鲆姟爸芷谛浴弊兓瘞淼恼`差3分層抽樣 ，先確定“層”，再單純隨機抽樣，層間差異一定大于層內(nèi)個體間差異，按比例分層隨機抽樣，最優(yōu)分配分層隨機抽樣，代表性好4整群抽樣:先確定“群”，再隨機選群.易組織實施.易被調(diào)查者接受.代表性差，需要樣本量大。5多級抽樣:以上幾種方法相互組合.適用大人群調(diào)查.代表性好.設(shè)計、實施相對復(fù)雜五、26篩檢的定義、目的：通過快速的試驗和其他檢測措施，在健康人群中去主動發(fā)現(xiàn)那些未被識別的病人或有缺陷的人。篩檢不是臨床診斷試驗，僅是一個初步檢查，對篩檢陽性者必須進一步確診，對確診病人再采取必要的治療措施。目的：篩檢不是臨床診斷試驗，僅是一個初步檢查，對篩檢陽性者必須進一步確診，對確診病人再采取必要的治療措施。27篩檢實施的原則或條件：1篩檢的疾病應(yīng)是重大的社會問題，即勞動力的喪失、資源的消耗、對家庭和社會的影響較大的嚴(yán)重病、多發(fā)病 。2當(dāng)?shù)貞?yīng)有一定的衛(wèi)生資源。衛(wèi)生資源應(yīng)用到迫切需要解決且能通過有限的衛(wèi)生資源實現(xiàn)控制的疾病上。 3在篩檢的患者身上應(yīng)有可識別的早期癥狀、體征及生理、生化、免疫或病理學(xué)改變。并且，超前期（leading time）要足夠長。 4篩檢出的陽性者應(yīng)能得到進一步的診斷和治療。并且，篩檢出的疾病應(yīng)有有效的治療方法 。5篩檢方法必須有高的準(zhǔn)確性和可靠性，且方法簡便、價廉、安全性好，易為檢查者掌握并為被檢查者樂于接受。6效益要高于成本，篩檢費用要與整個醫(yī)療費用相平衡。7篩檢工作應(yīng)是一項連續(xù)性工作，而不應(yīng)該是一次性的計劃。 28篩檢/診斷試驗評價的基本步驟：1.確定研究目的（靶人群）2.確定“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前公認(rèn)的診斷某種疾病最準(zhǔn)確的方法。因病而異，相對準(zhǔn)確（非100%）。一些疾病，“金標(biāo)準(zhǔn)”過于昂貴，損害大，經(jīng)常難以使用。3.依據(jù)研究目選擇研究對象篩檢/診斷試驗可能應(yīng)用到的靶人群。病人：應(yīng)考慮各種臨床類型病人。非病人：應(yīng)考慮到易產(chǎn)生混淆的其他病人。應(yīng)遵循隨機化原則，保證樣本的代表性。病例組與非病例組應(yīng)同時進入研究，同時接受“金標(biāo)準(zhǔn)”和待評價試驗的4.樣本量的估計5.結(jié)果整理29篩檢（診斷）試驗的評價指標(biāo)：1準(zhǔn)確性（真實性）指一種測量工具的實際測量結(jié)果與真值之間的接近程度。在試驗方法評價中，指待評價試驗的檢測結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”的檢測結(jié)果的符合程度。準(zhǔn)確性用靈敏度和特異度評價。2重復(fù)性（可靠性）指在相同條件下對同一個體，試驗重復(fù)檢測結(jié)果的一致程度，或重現(xiàn)性。具體操作：在所有條件一致的情況下，用待評價試驗對同一組研究對象做兩次相同的檢測。影響可靠性的因素：來自測量1儀器和試劑的穩(wěn)定性2檢測人員：同一檢測人員；不同檢測人員。來自被檢測者 金標(biāo)準(zhǔn)合計病人非病人待評價的試驗陽性真陽性假陽性A+BAB陰性CDC+D假陰性真陰性合計A+CB+DN30靈敏度與特異度綜合評價：約登指數(shù)r （靈敏度特異度）1；r 值范圍在01之間。r 越大，準(zhǔn)確性越高，與實際越符合。似然比LR靈敏度除以1特異度；LR特異度除以1靈敏度；LR越大越好。1，無實際意義31靈敏度與特異度的權(quán)衡：1嚴(yán)重疾?。ㄖ職埪?、病死率高），如能早期診斷可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，此時應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，保證所有的病人盡可能被篩檢出。但特異度會同時降低，假陽性增多，需要進一步確診的可疑病例增加，從而增加篩檢成本。2治療效果不理想，確診和治療費用較高，無好的治療方法，假陽性易造成焦慮不安，則可選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 3當(dāng)假陽性與假陰性的重要性相當(dāng)時，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在正確診斷指數(shù)最大處。32影響準(zhǔn)確性的因素：理論上講，一個特定的試驗方法其準(zhǔn)確性（靈敏度和特異度）僅與方法本身、陽性標(biāo)準(zhǔn)的選擇有關(guān)。當(dāng)一個試驗方法其儀器、試劑等條件固定下來，選定好陽性標(biāo)準(zhǔn)，其自身固有的或真實的準(zhǔn)確性（靈敏度和特異度）即確定。但是，試驗方法本身的靈敏度和特異度需要人們?nèi)ソ沂竞驮u價。在評價的過程中，各種因素會影響對真實靈敏度和特異度的估計。1研究對象的選擇2研究對象的數(shù)量3金標(biāo)準(zhǔn)的選擇4評價過程的完整性5評價過程的其他偏倚33篩檢的效率診斷價值：針對篩檢：在篩檢試驗選定后，應(yīng)用該試驗在一特定人群中開展篩檢，篩檢結(jié)束后，分為篩檢陽性者和陰性者，在陽性者中真病人、在陰性者中非病人占的比例。針對臨床診斷：應(yīng)用一診斷試驗對病人進行檢查，結(jié)果可能為陽性或陰性，各代表是病人或非病人的可能性大小。34預(yù)測值與靈敏度和特異度的關(guān)系：1在患病率不同的情況下：患病率越高，陽性預(yù)測值越高，陰性預(yù)測值越低。2在患病率不變的情況下：隨著靈敏度上升，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降；隨著特異度上升，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降。3、當(dāng)疾病患病率低時，人群絕大多數(shù)是正常人，使用靈敏度和特異度均高的試驗進行篩檢時，篩檢陽性者中將包含大量假陽性，此時陽性預(yù)測值轉(zhuǎn)低。4、如果篩檢試驗的特異度略有下降，假陽性率將上升，陽性預(yù)測值將下降。5、當(dāng)靈敏度與特異度不變時，陽性預(yù)測值隨患病率升高而升高，對陰性預(yù)測值影響甚微。35提高篩檢/臨床診斷質(zhì)量的方法聯(lián)合試驗：為了提高篩檢（臨床診斷）的靈敏度或特異度，陽性預(yù)測值或陰性預(yù)測值，可采用兩種以上試驗方法，或同一種方法多次檢測同一人群（個體），依據(jù)最終的檢測結(jié)果判定陽性或陰性（病人或非病人）。36聯(lián)合試驗最終準(zhǔn)確性估計：條件：兩試驗完全相互獨立時：平行試驗：總靈敏度靈(A)靈(B)靈(A)靈(B)；總特異度特(A)特(B) 系列試驗：總靈敏度靈(A)靈(B)；總特異度特(A)特(B)特(A)特(B) 并聯(lián)試驗在提高靈敏度的同時，以降低特異度為代價。串聯(lián)試驗在提高特異度的同時，以降低靈敏度為代價。37并聯(lián)試驗及選擇、安排：任一試驗陽性即判定陽性。選擇：當(dāng)急需對病人做出快速診斷時，例如對于急診病人、家住異地復(fù)診困難的病人。當(dāng)需要高的靈敏度方法，但可供利用的多項檢查方法靈敏度較低時，例如檢測前列腺的兩種技術(shù)：前列腺特異性抗原和肛門指檢。安排：簡單、快速、經(jīng)濟、損害小的在先。三種情況：設(shè)A法靈敏度70%，B法90%。B法能完全檢出A法檢出的病人，則A法可去掉。A、B兩法完全獨立，則并聯(lián)檢測靈敏度提高。如果一種方法能夠檢出另一方法漏檢的病人，則靈敏度為100%，最為理想的組合。38串聯(lián)試驗、選擇：兩試驗均陽性才判定陽性。選擇：當(dāng)無需對病人做出快速診斷，而強調(diào)診斷的準(zhǔn)確性時。A方法昂貴、且有損害，有更安全、經(jīng)濟的B方法可利用，可先用B，如結(jié)果陽性，在考慮用A。當(dāng)需要高的特異度方法，但可利用的多項檢查方法特異度較低時。六、39病例對照研究的定義：比較患某病的人與未患該病的對照者暴露于某個可能的危險因素的差異，從而確定這種因素與該病之間是否存在聯(lián)系及聯(lián)系程度的研究。是一種回顧性研究，是一種從“果”到“因”的研究，設(shè)有對照組，是驗證病因假說的重要工具。40病例對照研究的優(yōu)缺點：優(yōu)點：1省時、省力、費用低2適宜發(fā)病率很低的疾病病因研究3可研究一種疾病與多種暴露的關(guān)系。缺點：1容易發(fā)生偏倚2不能得到疾病的發(fā)病率3在病因研究方面說服力有限41病例對照研究的用途：病例對照研究主要用于研究病因未明或多因素疾病的病因，或稱危險因素。42病例對照研究的基本特點：1屬于觀察性研究：對研究對象客觀地收集暴露情況，收集的暴露因素是自然存在的而非人為控制的，進而分析因素與疾病或其他醫(yī)學(xué)事件的關(guān)系。2設(shè)立對照：目的是為病例組提供用于比較的危險因素的暴露率。提高研究效率，控制混雜因素。3、從果到因追溯調(diào)查，以尋找病因線索。4、論證因果聯(lián)系強度。43病例對照研究的四大要素：人群、對照、病例和暴露44危險因素：是指當(dāng)此因素存在時能造成人群發(fā)病率上升的內(nèi)外環(huán)境因素。45保護因素：是指當(dāng)此因素存在時能造成人群發(fā)病率下降的內(nèi)外環(huán)境因素。46暴 露：指是否具有或接觸危險因素。47病例對照研究的類型：1病例與對照不匹配2病例與對照匹配48病例與對照不匹配：又稱成組比較法，按與病例組可比的原則，選擇一定數(shù)量的對照。49匹 配：或稱配比：要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致。是一種常用的選擇對照的方法。50匹配的目的：1提高研究效率, 表現(xiàn)為每個研究對象提供的信息量增加。2控制混雜因素的作用，當(dāng)然分層分析也可以控制混雜因素51匹配的方法：1、頻數(shù)匹配（frequency matching）：匹配的因素在對照組和病例組所占的比例一致，即是匹配因素的分布相同。它是整體的匹配。比如某項研究中按性別匹配，病例組男女各半，則對照組也應(yīng)如此。2、個體匹配,配對（pair matching）：以病例和對照的個體為單位進行匹配。有1:1，1:2，1:3，1:R匹配。兩者的區(qū)別主要是匹配的單位不同。52選擇匹配的條件：1、關(guān)于何時運用頻數(shù)匹配或者運用配對，主要根據(jù)研究目的，所需樣本量，匹配因素的性質(zhì)，研究現(xiàn)場實際情況綜合考慮。2、研究罕見病，病例少，多用個體匹配。3、按照年齡，匹配，多考慮用頻數(shù)匹配。4、按照特定混雜因素多用個體匹配。4、注意以上只是慣常的思維，并不絕對。具體情況具體分析。匹配因素必須選擇那些明確（clearly）能引起混雜作用的因子。53匹配過頭：把不必要的項目列入匹配會造成匹配過頭。增加了選擇對照的難度，降低了研究效率。使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息。54防止匹配過頭：1認(rèn)真分析各種因素，在保證可比性的前提下選擇最少的匹配因素。2不能匹配的因素絕不匹配。3不必要的因素絕不匹配。4一般情況下僅選擇年齡、性別作為匹配因素。55匹配的得與失：得：提高研究效率，提高統(tǒng)計學(xué)功效，增加OR的精確性；控制潛在混雜變量的混雜作用。:失：增加對照選擇的難度。延長收集數(shù)據(jù)的時間。不能分析匹配因素和疾病及其他因素的關(guān)系。把不必要的項目列入匹配，不僅造成信息浪費，資源浪費，掌握不好，還可導(dǎo)致匹配過度。所以，匹配并非一定要用。但為了特定的目的如提高研究效率和控制混雜因素作用則需要匹配。一般除年齡、性別或已知的、明確的混雜因子之外，對于其他因素是否引入匹配須持慎重態(tài)度，以防止匹配過度及徒增費用和難度。56病例對照研究的步驟：一、提出假設(shè)二、擬訂研究計劃1、選擇適宜的對照形式2、病例與對照的來源與選擇3、樣本含量的估計4、研究因素。三、實施研究計劃四、分析、寫出研究報告。57提出假設(shè)：根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻，提出病因假58對照選擇的原則及形式：原則：1、廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配。2、罕見病采用個體匹配。3、1:R的匹配法，R值不宜超過。形式：1成組比較法2匹配法。59病例與對照的選擇基本原則：代表性：1病例能代表總體的病例 2對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 ?？杀刃裕簝山M主要特征方面無明顯差異。60病例選擇要求及來源：要求：1診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn) 2病例內(nèi)外部特征的限制；內(nèi)部患病部位、病理類型。外部年齡、性別、種族。3病例類型選擇新發(fā)、現(xiàn)患、死亡。來源：1總體人群中的全部病例或者隨機樣本人群中的全部病例 2醫(yī)院住院或門診的病例.61對照選擇的要求及來源：要求：1候選對象必須來自產(chǎn)生病例的總體，即來自同一人群；2未患此病的人（可以是其它疾?。?；對照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對象3不能有共同危險因素的疾病病人；4 除研究因素外其它條件一致；來源：1研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例 2醫(yī)院中患有其他疾病的病人 3親屬、鄰居、同事、同學(xué)等62樣本大小的估計：1、有關(guān)的影響因素：（1）、研究因素在對照組中的暴露率；（2）、估計該因素引起相對危險度；（3）、希望達到的精確度（4）、希望達到的檢驗把握度；（5）、是單側(cè)還是雙側(cè)檢驗2、估計的方法：樣本只是一個估計值，過大、過小都不好。63研究因素的確定和資料的收集：（一）研究因素的確定1、變量的選定 2、變量的標(biāo)準(zhǔn) 3、變量的測量 4、變量的可靠性（二）資料來源與收集1、資料來源 2、調(diào)查的含義及實施時遵循的原則3、調(diào)查表64資料來源:1醫(yī)院病案記錄，疾病登記報告等摘錄2檢測病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得3對病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得65調(diào)查的含義及實施時遵循的原則:含義:是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行為科學(xué)的范疇 ，被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題. 原則:1調(diào)查表的設(shè)計需要各專家參加討論 2調(diào)查員要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn) 3調(diào)查員手冊4監(jiān)督與審查 66調(diào)查表:定義:也稱“調(diào)查問卷”，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項目用 恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具.內(nèi)容:1調(diào)查表的名稱、編號2一般項目:姓名、性別、民族等3研究項目：研究變量，疾病史、吸煙史等3結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等67資料的整理：描述性分析推斷性統(tǒng)計分析推論因素與疾病關(guān)系68描述性分析：1、描述研究對象的一般特征：研究對象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分布等.2、均衡性檢驗：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同. 目的是檢驗病例組與對照組是否有可比性。69推斷性統(tǒng)計分析：（1）顯著性檢驗 （2） 聯(lián)系強度70、RR：暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度用相對危險度(relative risk, RR)表示，即暴露組發(fā)病RR率（或死亡率）與非暴露組發(fā)病率（或死亡率）之比。相對危險度 (relative risk,)RR = P1/P0表示暴露陽性者發(fā)病危險是暴露陰性者的幾倍。在病例對照研究中，如果所研究疾病的發(fā)病率較低 ( 1，說明暴露因素與疾病存在“正”關(guān)聯(lián)，暴露因素是疾病的危險因素RR ORMH 正相關(guān)；OR（分層前）ORMH 負(fù)相關(guān)。80調(diào)整混雜因素的方法(分層分析)：1按可疑因素的特征分成不同的層次2在每一層內(nèi)分別分析疾病與暴露的聯(lián)系3比較分層前與分層后的差異(按cOR ORi的大小)4判斷被分層的可疑因素是否存在混雜 5存在混雜6調(diào)整。81、AR%（歸因危險度百分比）：暴露病因分值（EFe）也稱歸因危險度百分比（attributable risk percent, ARP, 或AR%） AR%是指暴露者中由該暴露所致的危險性，占其總危險性的百分比例；或即在暴露人群的總發(fā)病率中，由該暴露所致發(fā)病率占的百分比例AR% =OR1OR 100% 七、82隊列研究概念、特點：隊列研究是將特定人群分為暴露于某因素與非暴露于某因素的兩種人群或不同暴露水平的幾個亞群，追蹤觀察其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩組或各組的發(fā)病率或死亡率，從而判定暴露因子與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。主要特點：1觀察法2設(shè)立對照 3由因到果，符合時間順序4確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系83隊列研究的類型：1前瞻性隊列研究2回顧性隊列研究，又稱歷史前瞻性研究3雙性隊列研究.84隊列研究的優(yōu)缺點：隊列研究的優(yōu)缺點是與病例對照研究相比較而言，一種方法的優(yōu)點可能是另一種方法的缺點。優(yōu)點：1. 資料可靠，一般不存在回憶偏倚。2. 可以直接獲得暴露組和對照組人群的發(fā)病或死亡 率，可計算出RR和AR等反映疾病危險關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，可以充分而直接地分析暴露的病因作用。3. 檢驗病因假說的能力較強。4. 有助于了解人群疾病的自然史。5. 樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。6.有時還可能獲得多種預(yù)期以外的疾病的結(jié)局資料，分析一因與多種疾病的關(guān)系。缺點：1.不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究。2.對象不易保持依從性，容易產(chǎn)生各種各樣的失訪偏倚。3.研究耗費的人力、物力、財力和時間較多，其組織與后勤工作亦相當(dāng)艱巨。4.由于消耗太大，故對研究設(shè)計的要求更嚴(yán)密，資料的收集和分析也增加了一定的難度，特別是暴露人年的計算較繁重。5.在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。6.每次只能研究一個或一組因素，對多種病因之病，往往不適用這研究方法。85前瞻性隊列研究滿足的條件、優(yōu)缺點：條件：1研究隊列的確定是現(xiàn)在(concurrent)2根據(jù)研究對象現(xiàn)在的暴露分組3需要隨訪(follow-up)4結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)。優(yōu) 點：1時間順序增強了病因推斷的可信度2直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信3能獲得發(fā)病率. 缺 點：1所需樣本量大，花費大，時間長2影響可行性86前瞻性隊列研究應(yīng)用條件：1明確地檢驗假設(shè)2所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于53可靠的測量手段4足夠的觀察人群和暴露情況5能完成隨訪的人群6足夠的人、財、物力87歷史性隊列研究滿足的條件、優(yōu)缺點：條件：1根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組2不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)。優(yōu) 點：1短期內(nèi)完成資料的收集和分析2時間順序仍是由因到果3省時、省力、出結(jié)果快. 缺 點：1資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求2需要足夠完整可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料 88雙向性隊列研究 ：1研究隊列的確定是過去2根據(jù)研究對象過去某時刻的暴露情況分組3需要隨訪4部分結(jié)局可能已出現(xiàn)90相對危險度（RR）：相對危險度又稱危險比(risk ratio)或率比(rate ratio)，是反映暴露與發(fā)病(死亡)關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)。相對危險度是暴露組發(fā)病(死亡)率與非暴露組的發(fā)病(死亡)率的比值。 91特異危險度(AR)：一般在暴露組和非暴露組(對照組)均有病例的發(fā)生，不過暴露于某因素的組發(fā)生的病例可能多于非暴露組。暴露組與非暴露組發(fā)病(死亡)率相差的絕對值，即特異危險度，它表示完全由某因素所致之危險度。92、RR與AR的區(qū)別與聯(lián)系：聯(lián)系：RR與AR同為估計危險度的指標(biāo)，彼此密切相關(guān)，AR是受RR和非暴露組發(fā)病率的影響。區(qū)別：但它們表明的公共衛(wèi)生意義卻不同，RR是對個體來講，暴露比未暴露情況下增加患該疾病的危險是多少倍；AR則是對于人群來講，暴露可比未暴露情況下增加超額疾病的數(shù)量，如果此暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病。 93人群特異危險度：是說明一種暴露因素的社會效應(yīng)的指標(biāo)。用百分比表示時稱為人群特異危險度百分比(PARP)，又稱為病因分值(etiologic fraction，EF) =RR-1/RR 94標(biāo)化比SMR：有些特殊暴露人群人數(shù)較少，不便計算出發(fā)病率或死亡率，或者無法獲得發(fā)病率或死亡率資料，可用標(biāo)準(zhǔn)化死亡比(standardized mortality ratio，SMR)處理。SMR = 研究人群中觀察死亡數(shù)(O)| 標(biāo)準(zhǔn)人口預(yù)期死亡數(shù)(E95隊列研究對照組的選擇 ：1. 內(nèi)對照 2. 特設(shè)對照組 3. 與全人群的發(fā)病率或死亡率作比較96隊列研究樣本大小的估計：1.一般人群中所研究疾病的發(fā)病率(用p1表示)水平。發(fā)病率越高所需要研究的人數(shù)越少；相反，則所需要人數(shù)越多。2. 兩群組的發(fā)病率差別。用p1表示研究群組的發(fā)病率，p0為對照組(代表一般人群)的發(fā)病率，d=p1-p0 表示兩組發(fā)病率之差。d 越大，所需觀察的人數(shù)越少。3. 顯著性水平。用表示。顯著性水平要求越高，需觀察的人數(shù)越多。4. 把握度(1-)。要求把握度越大，所需觀察人數(shù)越多。7隊列研究偏倚：選擇偏倚：1有人拒絕參加；2有些人的檔案丟失了或記錄不全；3研究對象由志愿者組成，他們往往或是較健康的或是有某種特殊傾向或習(xí)慣的；4早期病人，在研究開始時未能發(fā)現(xiàn)等，后者又可稱為錯誤分類偏倚。這些都是在抽樣方法正確的基礎(chǔ)上仍可能出現(xiàn)的偏倚失訪偏倚：這是隊列研究中不可避免的偏倚。失訪從本質(zhì)上是破壞了原有樣本的代表性，因而實質(zhì)上屬于選擇偏倚。一項研究的失訪率最好不超過10%信息偏倚;在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差叫信息偏倚。98現(xiàn)況研究、病例對照研究、隊列研究三者在原因不明疾病病因研究中的作用區(qū)別和聯(lián)系？現(xiàn)況研究：是指在一個特定的時間內(nèi)（即在某一時點或短時間），按照研究設(shè)計的要求，在一定人群中通過普查或抽樣調(diào)查的方法，收集有關(guān)的疾病與健康狀況的資料，描述疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的關(guān)系。其主要作用是可以提出病因假設(shè)，為進一步進行分析性研究奠定基礎(chǔ)。現(xiàn)況研究是以個體作為觀察單位，但是卻不能觀察到他們的動態(tài)變化，不能了解發(fā)病率，只能觀察到疾病的現(xiàn)患率，且有關(guān)疾病的資料及其影響因素的資料是同時收集的，故很難對病因做出推斷，而僅限于描述。病例對照研究：主要作用是廣泛地探索疾病的可疑危險因素；深入檢驗?zāi)硞€或某幾個病因假說；為進一步進行前瞻性研究提供明確病因線索。隊列研究：主要作用是檢驗病因假設(shè)；描述疾病的自然史；評價自發(fā)的預(yù)防效果聯(lián)系：病例對照研究和隊列研究都是以個體為研究單位的，都要設(shè)立對照組，觀察方向也是縱向的，所以不同于描述性研究，可以較深入地分析問題，從而檢驗假設(shè)或驗證假設(shè)。區(qū)別：病例對照研究的研究的方向是由果及因，而隊列研究是由因及果的，且隊列研究可以由研究者親自追蹤多種研究因素的變化，不象病例對照研究存在著回憶偏倚，故檢驗假設(shè)能力上隊列研究要強于病例對照研究，分析出來的結(jié)果更有說服力。兩種方法中以病例對照研究多用，因為它實施起來容易，短時間內(nèi)就可以得到結(jié)果，而且節(jié)約人力和財力。若對病例對照研究與隊列研究兩種方法加以比較，則可以認(rèn)為前者只能是驗證了假設(shè)，后者則證實了該假設(shè)。常常是在初步作完病例對照研究，既對假設(shè)給了檢驗以后，再做隊列研究對假設(shè)加以證實。因此，有的學(xué)者認(rèn)為病例對照研究在檢驗假設(shè)上的作用是次要的。但現(xiàn)代的病例對照研究方法有許多改進，只要嚴(yán)格涉及，嚴(yán)格實施，得到的結(jié)果也是有足夠說服力的。八、99實驗性研究：是以確定范圍的人群為研究對象，按照隨機的原則分組，對其中一組施加某種干預(yù)措施作為實驗組，同時給予其他研究對象相應(yīng)的對照措施，在相同的環(huán)境中隨訪觀察并比較組間某預(yù)期事件的發(fā)生率及其差別，以驗證研究假設(shè)或評價干預(yù)措施效果的研究設(shè)計。100實驗性研究特征1. 有對照組2. 參與實驗的所有成員必須是來自一總體的抽樣人群并且是隨機分配到各組的3. 由研究者施加干預(yù)措施4. 在嚴(yán)格的控制條件下，隨訪觀察并比較實驗組與對照組某預(yù)期疾病事件發(fā)生率的差別101實驗性研究優(yōu)、缺點：優(yōu)點：1研究者可施加一種或多種干預(yù)措施2有隨機分配的對照組，組間均衡性好3屬前瞻性性研究，以某疾病事件的發(fā)生率為評價指標(biāo)4研究者可對研究過程實施監(jiān)控，同期進行隨訪比較5能充分體現(xiàn)各種科學(xué)原則，結(jié)論的準(zhǔn)確性高。缺點：1設(shè)計和實施過程復(fù)雜、要求高、難度大，可行度低2由于研究因素、研究對象等原因，實驗結(jié)果的推論應(yīng)留有余地3要求樣本量大，隨訪時間長，失訪、依從性等影響因素眾多且較復(fù)雜4可能涉及醫(yī)德和倫理問題102實驗性研究分類：預(yù)防性試驗 治療性試驗 隨機對照實驗RCT 類實驗103類實驗：又稱準(zhǔn)試驗或非隨機試驗，是一類沒有隨機分配或沒有對照組的實驗設(shè)計。類型： 1. 無對照組2. 有對照組，但不是隨機對照。局限性： 組間數(shù)量不等；基線情況不均衡易受時、空環(huán)境及人為因素的影響研究結(jié)果的可信度低。應(yīng)用： 多用于要求樣本數(shù)量大，研究范圍廣，隨機分組不可能實施的情況下。104實驗性研究基本設(shè)計思路：一. 實驗研究的準(zhǔn)備：1文獻檢索了解歷史及現(xiàn)狀2研究目的即對 假設(shè)的說明3實驗設(shè)計即 書面方案4實施實驗 即妥善組織、監(jiān)控5分析數(shù)據(jù) 即統(tǒng)計描述、假設(shè)檢6研究結(jié)論即 發(fā)表結(jié)果。二. 設(shè)計方案：用途及特點1. 是科學(xué)的設(shè)計。描述試驗的背景、目的、執(zhí)行方案等，并從倫理、財政、管理和科學(xué)性等多個方面作全方位的考慮。2. 是操作手冊和過程規(guī)范。一經(jīng)確定，不宜再作修改。內(nèi)容:1. 題目（題目和立題理由）2. 目的和目標(biāo)、背景（有關(guān)資料的結(jié)果和可能的危害）3. 研究對象和場地4. 試驗設(shè)計（隨機、對照、盲法、重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化）5. 受試者的選擇標(biāo)準(zhǔn)和步驟6. 受試因素的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和測量7. 效應(yīng)因素的選擇與評價標(biāo)準(zhǔn)8. 隨訪觀察9. 分析與評價計劃。三. 研究三要素的確定與測量：1. 研究對象：根據(jù)研究目的和要求篩選的，符合一定標(biāo)準(zhǔn)的人群. 2處理因素3. 試驗效應(yīng)105臨床實驗研究：是以病人為對象，以符合科學(xué)原則規(guī)定的方法來比較或評價某種醫(yī)學(xué)處理的效果及其臨床價值的一類實驗性研究。系指任何一種有病人（受試者）參加的、有計劃的試驗，其目的是尋求在相同條件下，對未來病人的最適治療方法。106臨床實驗設(shè)計的科學(xué)原則：1隨機的原則2對照的原則3盲法的原則4重復(fù)的原則5標(biāo)準(zhǔn)化的原則.107隨機化原則的兩種形式：1隨機抽樣：符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象都有均等的機會被選擇進入研究，提高研究的外部真實性（樣本的代表性和結(jié)果的可推論性）2隨機分組：符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象都有均等的機會進入實驗組和對照組，提高研究的內(nèi)部真實性（組間的均衡性和可比性）。108設(shè)置對照的目的：比較研究是臨床試驗的重要方法，為了說明某種處理的療效和安全性，必須提供可靠的比較基準(zhǔn)。1抵消非處理因素的干擾2消除自發(fā)性變化的影響3提供比較與參照的基準(zhǔn)，突出處理的凈效應(yīng)109對照的類型：1安慰劑對照2空白對照3劑量組對照4陽性藥物對照5外部對照 110安慰劑：安慰劑是指感官性狀與實驗藥物完全相同，但不含實驗藥物有效成分的制劑。安慰劑對照可用來確定特異性效果和不良反應(yīng)