獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表-2

獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書編號姓名性別身份證號畢業(yè)院校照片所學專業(yè)學歷健康狀況手機號碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機構(gòu)執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別執(zhí)業(yè)機構(gòu)注冊地址執(zhí)業(yè)機構(gòu)法人法人聯(lián)系電話郵編執(zhí)業(yè)機構(gòu)電話 本人承諾1本表所填寫的信息必須真實、有效。2經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個機構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動，且必須在注冊地點和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動。3經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物疫病診療。4執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當遵守有關(guān)動物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國家規(guī)定的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊，不得偽造診斷結(jié)果，出具虛假證明文件。5執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動物診療活動中發(fā)現(xiàn)動物染疫或者疑似染疫的，應當按照國家規(guī)定立即向有關(guān)部門報告，并采取隔離等控制措施，防止動物疫情擴散。6執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動物診療機構(gòu)須重新辦理注冊。9執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動情況向注冊機關(guān)報告。 簽名： 年 月 日注冊部門審批意見 (蓋章) 年 月 日填表說明：1本表除注冊部門審批意見外，全部由申請人本人填寫；2姓名、性別、畢業(yè)院校、所學專業(yè)、學歷、身份證號、資格證書編號必須與全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3執(zhí)業(yè)范圍分為動物診療和水生動物診療。4執(zhí)業(yè)機構(gòu)應填寫單位全稱。5執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別分為養(yǎng)殖場、動物醫(yī)院、動物診所、獸藥經(jīng)營企業(yè)、獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動物園、其他。6執(zhí)業(yè)機構(gòu)注冊地址應與動物診療許可證上的地址一致。7提交該表時應同時提交下列材料： (1)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書和復印件： (2)醫(yī)療機構(gòu)出具的健康體檢證明； (3)身份證明原件和復印件； (4)相關(guān)機構(gòu)聘用證明和復印件，申請人是動物診療機構(gòu)法定代表人(負責人)的，提供動物診療許可證復印件。助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案申請表助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書編號姓名性別身份證號畢業(yè)院校照片所學專業(yè)學歷健康狀況手機號碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機構(gòu)執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別執(zhí)業(yè)機構(gòu)注冊地址執(zhí)業(yè)機構(gòu)法人法人聯(lián)系電話郵編執(zhí)業(yè)機構(gòu)電話 本人承諾1本表所填寫的信息必須真實、有效。2經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個機構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動，且必須在注冊地點和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動。3經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物疫病診療。4執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當遵守有關(guān)動物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國家規(guī)定的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊，不得偽造診斷結(jié)果，出具虛假證明文件。5執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動物診療活動中發(fā)現(xiàn)動物染疫或者疑似染疫的，應當按照國家規(guī)定立即向有關(guān)部門報告，并采取隔離等控制措施，防止動物疫情擴散。6執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動物診療機構(gòu)須重新辦理注冊。9執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動情況向注冊機關(guān)報告。 簽名： 年 月 日注冊部門審批意見 (蓋章) 年 月 日填表說明：1本表除注冊部門審批意見外，全部由申請人本人填寫；2姓名、性別、畢業(yè)院校、所學專業(yè)、學歷、身份證號、資格證書編號必須與全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3執(zhí)業(yè)范圍分為動物診療和水生動物診療。4執(zhí)業(yè)機構(gòu)應填寫單位全稱。5執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別分為養(yǎng)殖場、動物醫(yī)院、動物診所、獸藥經(jīng)營企業(yè)、獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動物園、其他。6執(zhí)業(yè)機構(gòu)注冊地址應與動物診療許可證上的地址一致。7提交該表時應同時提交下列材料： (1)助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書和復印件： (2)醫(yī)療機構(gòu)出具的健康體檢證明； (3)身份證明原件和復印件； (4)相關(guān)機構(gòu)聘用證明和復印件，申請人是動物診療機構(gòu)法定代表人(負責人)的，提供動物診療許可證復印件。附件1：獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證填 寫 規(guī) 范一、關(guān)于證書編號獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證書編號由各級行政區(qū)域簡稱和流水號構(gòu)成。獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證流水號分別編排。例：開封市新區(qū)頒發(fā)的證書編號為“豫汴新獸醫(yī)001號”或者“豫汴新助理獸醫(yī)001號”二、關(guān)于印制單位獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁右下角處注有“河南省畜牧局印制”字樣。三、關(guān)于執(zhí)業(yè)機構(gòu)執(zhí)業(yè)機構(gòu)是指持證者正在執(zhí)業(yè)的動物診療機構(gòu)，不得涂改。持證者變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)的，應按照規(guī)定到發(fā)證機關(guān)換領新證。四、關(guān)于執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法規(guī)定，經(jīng)注冊和備案專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物疫病診療。據(jù)此，執(zhí)業(yè)范圍應當根據(jù)申請人取得的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證書類別分別填寫“動物診療”或者“從事水生動物診療”。五、關(guān)于發(fā)證機關(guān)和發(fā)證日期發(fā)證機關(guān)是指持證者執(zhí)業(yè)機構(gòu)所在縣(市、區(qū))級人民政府獸醫(yī)主管部門，縣（市、區(qū)）未設立獸醫(yī)主管部門的，發(fā)證機關(guān)為上一級獸醫(yī)主管部門。發(fā)證日期格式為年月日，漢字書寫，例：二一三年十月十五日。六、關(guān)于持證者個人信息照片為近期免冠小二寸證件照，并加蓋發(fā)證機關(guān)印章；姓名應當與居民身份證相同；居民身份證號碼和資格證書號碼應當規(guī)范填寫，不得涂改。七、關(guān)于執(zhí)業(yè)活動情況報告記錄報告時間填寫格式為年月日，漢字書寫。例：二一三年三月十日。注冊機關(guān)確認后，在“注冊機關(guān)確認”一欄加蓋發(fā)證機關(guān)確認印章，或填寫“已確認”和確認者簽名(章)。附件2：動物診療許可證(正、副本)填寫規(guī)范一、正本填寫規(guī)范(一)關(guān)于許可證號動物診療許可證號由“注冊機構(gòu)+流水號”組成。例：開封市新區(qū)頒發(fā)的證書編號為“豫汴新動診證第001號” (二)關(guān)于正本內(nèi)容1診療機構(gòu)名稱。應當使用規(guī)范的名稱，與工商注冊登記名字一致，如“動物診所”、“動物醫(yī)院”。2法定代表人(負責人)姓名應當與其居民身份證姓名一致。3診療活動范圍。具備從事動物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)條件的，應當在診療活動范圍一欄中填寫“動物疾病預防、診療、治療和絕育手術(shù)”；不具備規(guī)定手術(shù)條件的診療機構(gòu)，應當在診療活動范圍中填寫“動物疾病預防、診療、治療和絕育手術(shù)(不含顱腔、胸腔和腹腔手術(shù))”。4從業(yè)地點，為持證機構(gòu)所在地。例：省市縣（三）關(guān)于發(fā)證機關(guān)蓋章和發(fā)證日期動物診療許可證（正本）應當加蓋縣級人民政府獸醫(yī)主管部門公章。發(fā)證日期，漢字書寫，例：二一三年四月一日。二、副本填寫規(guī)范（一)關(guān)于印制單位動物診療許可證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁右下角處應注有 “河南省畜牧局印制”字樣。（二)關(guān)于許可證號、診療機構(gòu)名稱、法定