胎兒手術的麻醉ppt課件

胎兒手術的麻醉 概述 1963年 Liley實施第一例胎兒手術 胎兒手術的開展需要多學科的相互配合 如產(chǎn)科 兒科 麻醉 護理等 麻醉是胎兒手術成功開展的關鍵 一胎兒手術的分類 分娩期宮外治療 EXIT 孕期開放式宮內手術孕期微創(chuàng)手術 即胎兒鏡手術 1 分娩期宮外治療 在分娩過程中 剖宮產(chǎn)或陰道分娩 胎兒娩出前對胎兒實施手術治療 如胎兒氣管插管 氣管切開等 適用于胎兒娩出后會發(fā)生嚴重呼吸困難的疾病如先天性膈疝 頸部巨大腫塊 先天性高位氣道梗阻綜合征 CHAOS 等 2 孕期開放式宮內手術 需要切開孕婦子宮而操作于胎兒 胎兒在手術結束后被送回子宮繼續(xù)其妊娠期 胎兒原患有的疾病病理發(fā)展過程得到某種程度的逆轉 一般在孕20 24周實施 此類手術創(chuàng)傷較大 并發(fā)癥較多 如早產(chǎn) 胎兒死亡等 目前只適用于微創(chuàng)手術難以實施的胎兒手術 如一些巨大的骶部畸胎瘤 脊髓脊膜膨出等 3 孕期微創(chuàng)手術 即胎兒鏡手術 是目前主流的胎兒手術方式 子宮內充滿液體 只要灌注的液體維持子宮膨脹 內窺鏡可以提供胎盤結構和胎兒的極好顯影像 常用于雙胎輸血綜合征 TTTS 胎兒心臟畸形的治療等 二胎兒手術的麻醉特點及目標 最顯著特點是必須同時關注母體和胎兒兩個個體的安全和鎮(zhèn)痛 目前公認的胎兒手術的麻醉的總體目標是 有效的母體麻醉 鎮(zhèn)痛及安全 有效的胎兒麻醉 鎮(zhèn)痛和安全 保持適度的子宮松弛 預防早產(chǎn) 三常用的母體麻醉方法 局部麻醉 母體意識清醒 母體安全性高 缺點 無子宮松弛作用 沒有胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛 容易在手術時因胎兒體動而傷及胎兒 監(jiān)測下麻醉 缺乏母體氣道管理 無子宮松弛作用 臨床應用少 區(qū)域神經(jīng)阻滯 包括SA CEA CSEA 可用于各種胎兒手術 麻醉平面要求較高 EXIT手術一般需要達到T4水平 不能提供有效的胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛以及子宮松弛 高麻醉平面會增加母體風險 三常用的母體麻醉方法 4 氣管插管全身麻醉 最常用 可用于各種胎兒手術 此法能提供有效的母體和胎兒的麻醉和鎮(zhèn)痛 較理想的子宮松弛以及保障母體和胎兒的安全 最大的危險是氣管插管困難的發(fā)生率較高 5 區(qū)域神經(jīng)阻滯 氣管插管全身麻醉 能提供硬膜外術后鎮(zhèn)痛 四保持適度子宮松弛 子宮收縮可引起 1 胎盤剝離而危及胎兒或早產(chǎn) 2 降低子宮血流 減少子宮胎盤血流灌注 3 影響手術操作 因此 所有的胎兒手術都需要保持適度的子宮松弛 保持適度子宮松弛的方法 首選方法 采用麻醉措施如吸入高濃度的氟醚類麻醉劑 幾乎所有的吸入麻醉劑都有劑量依賴性的松弛子宮平滑肌的作用 吸入濃度往往需要達到2 3MAC才能取得較理想的子宮松弛作用 七氟醚 起效快 消除快 可控性強 停用后子宮的收縮性能很快恢復 當呼氣末濃度在0 8 0 9MAC時 子宮平滑肌對催產(chǎn)素即有很好的敏感性 臨床上使用較廣泛 保持適度子宮松弛的方法 考慮到高濃度氟醚類藥物的不良反應 可輔用子宮松弛劑 硝酸甘油 起效快 消除快 作用時效短 停用后加用催產(chǎn)素時能馬上增加子宮張力 常用劑量 靜脈注射50 100ug后連續(xù)輸注15 20ug kg min 硫酸鎂也屬短時效藥 停用后子宮張力很快恢復 常與硝酸甘油合用 保持適度子宮松弛的方法 常因母體血管擴張而導致低血壓 處理 縮血管藥物如麻黃堿 苯腎上腺素等 適當擴容 必要時輸血 五胎兒麻醉和鎮(zhèn)痛及氣道處理 胎兒在23周 30周時皮質一下丘腦神經(jīng)通路就形成并具有痛覺 因此 孕中期以后的胎兒手術都必須考慮胎兒的麻醉和鎮(zhèn)痛 胎兒麻醉的目的 抑制術中胎兒體動 利于手術操作 抑制應激所致的內分泌激素改變 避免新生兒的不良后果 防止疼痛所致的新生兒神經(jīng)行為學的長期改變 胎兒麻醉的給藥途徑 目前還沒有一種理想的胎兒麻醉模式給藥途徑主要有3種 直接給藥 可以通過胎兒靜脈 肝靜脈或臍靜脈 肌肉 三角肌 注射麻醉藥物 母體途徑 藥物需經(jīng)胎盤轉運 臨床上應用較多的是母體吸入高濃度2 3MAC氟醚類吸入麻醉劑 羊膜腔途徑 常同時使用 母體吸入 胎兒肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥 肌松藥 胎兒的氣道處理 對于EXIT手術 絕大部分胎兒都需要建立人工氣道 以利于呼吸道手術的實施 也便于胎兒麻醉后的呼吸支持 最常用 直視喉鏡下氣管插管 插管困難可用2 5mm 3mm的剛性支氣管鏡引導法插管 緊急情況下 也有成功使用喉罩 LAM 的報道 對于一些氣道上部手術或頸部巨大腫塊者或上述氣管插管失敗者 則需要行氣管切開術 六胎兒安全和胎兒監(jiān)護 保障胎兒安全的關鍵在于充足的氧供和有效的氧合 避免母體缺氧 吸氧 但不主張純氧 母體適度通氣 使胎兒的PaCO2維持在正常范圍 避免出現(xiàn)高或低碳酸血癥 保持母體血流動力學穩(wěn)定 以保證子宮胎盤的有效血流量 胎兒監(jiān)護 準確 及時的胎兒監(jiān)護是保障胎兒安全的基礎 開放式的胎兒手術及EXIT 常用的有 SpO2 可同時監(jiān)測胎心率 經(jīng)頭皮電極監(jiān)測胎兒心動圖 胎兒超聲監(jiān)護 有創(chuàng)的方法 胎兒微創(chuàng)手術 常用 胎兒超聲監(jiān)測 經(jīng)母體腹壁 精確性不高且不能連續(xù)監(jiān)測 易受手術操作影響 聲譜儀 較實用 七不同類型胎兒手術的麻醉處理特點 EXIT 麻醉選擇 氣管插管全身麻醉麻醉方法 快速誘導 子宮切開前 吸入高濃度揮發(fā)性麻醉藥實現(xiàn)子宮松弛 胎兒干預操作開始前 肌注或靜注麻醉藥來加深胎兒麻醉 胎兒斷臍后逆轉子宮收縮無力防止產(chǎn)婦出血 EXIT需要在切開子宮同時維持子宮胎盤灌注 因此 斷臍前 防止子宮收縮至關重要 七不同類型胎兒手術的麻醉處理特點 開放胎兒手術的麻醉 麻醉處理與EXIT有許多相似之處 孕婦采用快誘導全麻 胎兒手術操作結束 在手術室即開始大劑量硫酸鎂安胎治療 先行飽和劑量 20min給4 6g 然后持續(xù)滴注2g hr 硫酸鎂增加孕婦肺水腫的危險 輸液應謹慎 七不同類型胎兒手術的麻醉處理特點 胎兒微創(chuàng)手術的麻醉 通常在超聲引