（醫(yī)學(xué)課件）破傷風(fēng)病人的護(hù)理查房

破傷風(fēng)患者的護(hù)理查房 1 查房目的及形式目的1 掌握破傷風(fēng)的病因 致病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)并發(fā)癥2 掌握破傷風(fēng)的治療原則及護(hù)理要點(diǎn) 3 掌握破傷風(fēng)疾病的預(yù)防健康宣教查房形式 危重患者查房 護(hù)理教學(xué)查房 查房目的及形式 2 相關(guān)疾病知識(shí) 3 破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口 生長(zhǎng)繁殖 產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染 破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染 破傷風(fēng)桿菌 Clostridiumtetani 侵入人體傷口 生長(zhǎng)繁殖 產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染 破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜 故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后 一切開(kāi)放性損傷 均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能 破傷風(fēng)的概念 4 破傷風(fēng)的致病機(jī)制 5 潛伏期平均6 10天 潛伏期越短 病情越重 潛伏期長(zhǎng)短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離 細(xì)菌數(shù)量 病灶處理有關(guān) 前驅(qū)期一般12 24小時(shí) 乏力 頭暈 頭痛 咀嚼無(wú)力 反射亢進(jìn) 發(fā)燥不安 局部疼痛 肌肉牽拉 抽搐及強(qiáng)直 下頜緊張 張口不便 發(fā)作期肌肉持續(xù)性收縮蔓延 咀嚼肌 面肌 頸項(xiàng)肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 肋肌表現(xiàn) 張口困難 牙關(guān)緊閉 苦笑面容 勁項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張 四肢抽搐 呼吸困難 窒息 破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn) 6 除可發(fā)生骨折 尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥 窒息 由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致 肺部感染 喉頭痙攣 呼吸道不暢 支氣管分泌物郁積 不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因 酸中毒 呼吸不暢 換氣不足而致呼吸性酸中毒 肌強(qiáng)烈收縮 禁食后體內(nèi)脂肪不全分解 使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒 循環(huán)衰竭 由于缺氧 中毒 可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后可形成心力衰竭 甚至發(fā)生休克或心搏驟停 這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因 應(yīng)加強(qiáng)防治 破傷風(fēng)的并發(fā)癥 7 1 清除毒素來(lái)源徹底清創(chuàng) 開(kāi)放引流 藥液濕敷2 中和血中游離毒素破傷風(fēng)抗毒血清1 6萬(wàn)單位靜滴 重復(fù)使用至癥狀消失3 鎮(zhèn)靜解痙 最主要的治療手段 控制解除痙攣 病室應(yīng)安靜 防止聲 光刺激 病情較輕者 可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥 例如安定口服或靜注 較重者用人工冬眠 有嚴(yán)重抽搐者 可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑 破傷風(fēng)的治療原則 8 1 一般護(hù)理患者單間隔離室 保持適宜的溫濕度 病室避光 安靜 急救物品及藥品齊全 2 人工冬眠護(hù)理痙攣和抽搐是破傷風(fēng)患者的主要癥狀 為控制和解除痙攣 在治療過(guò)程中根據(jù)病情的輕重使用鎮(zhèn)靜藥物和冬眠藥物 如 安定 苯巴比妥鈉 冬非合劑 冬眠 號(hào)等 這類藥物有抑制呼吸作用 需加強(qiáng)患者的各項(xiàng)監(jiān)護(hù) 注意觀察呼吸 脈搏 瞳孔 神志 血壓 血氧飽和度等 并密切觀察病人抽搐情況 重癥患者應(yīng)詳細(xì)記錄抽搐持續(xù)時(shí)間 抽搐程度 間歇時(shí)間 并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物 使患者處于淺睡狀態(tài) 破傷風(fēng)的護(hù)理要點(diǎn) 9 3 吸氧 保持呼吸道通暢 床旁常規(guī)放置氣管切開(kāi)包 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理6 心理護(hù)理7 嚴(yán)格消毒隔離 破傷風(fēng)的護(hù)理要點(diǎn) 10 1 主動(dòng)免疫注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原 使機(jī)體產(chǎn)生抗體達(dá)到免疫的目的 是目前最有效 最可靠 最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防方法 2 被動(dòng)免疫創(chuàng)傷發(fā)生后24小時(shí)內(nèi) 皮下或肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素 適用于下列情況 傷口污染嚴(yán)重 嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷 如顱腦 胸 腹部開(kāi)放性損傷及開(kāi)放性骨折 燒傷 傷后未及時(shí)清理創(chuàng)口或處理不當(dāng) 破傷風(fēng)的傷口與平時(shí)的傷口處理不同 對(duì)于小的傷口 可先用生理鹽水把傷口里面的泥灰沖洗干凈 大的傷口 徹底清創(chuàng)用雙氧水或1 1000的高錳酸鉀液體沖洗或濕敷傷口 開(kāi)放傷口 禁止縫合 破傷風(fēng)的預(yù)防 11 破傷風(fēng)患者必須隔離 住單間病房 謝絕探視 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室內(nèi)要穿隔離衣 戴隔離帽 戴口罩 手套 身體有傷口時(shí) 不能進(jìn)入病室工作 接觸過(guò)傷口的器械 先用1 過(guò)氧乙酸浸泡10分鐘再高壓滅菌 傷口處更換的敷料要立即焚燒 病人用過(guò)的碗 筷 藥杯等用0 1 0 2 過(guò)氧乙酸浸泡后 再煮沸消毒30分鐘 排泄物消毒處理后傾倒 盡可能使用一次性材料物品 破傷風(fēng)病人的隔離 12 患者基本資料 姓名周芳泉職業(yè)退休工人性別男文化程度文盲年齡69歲入院時(shí)間2013年3月29日17 52現(xiàn)病史因頭疼伴吐詞不清 吞咽困難3天既往史半月前有左手食指外傷病史 未就診 未注射破傷風(fēng)抗毒素 否認(rèn)家族史及傳染病史 否認(rèn)藥物 食物過(guò)敏史 無(wú)疫水疫地接觸史 無(wú)煙酒不良嗜好 13 體格檢查 T 36 5 P 80次 分R 20次 分BP 130 80mmHg 告病危 神志清醒 雙瞳等大等圓約3mm大小 對(duì)光反射靈敏 頸抗陽(yáng)性 四肢肌力正常 無(wú)明顯肌張力亢進(jìn) 雙側(cè)病理征陰性 張口困難 左手食指腫脹 皮溫增高 觸痛明顯 末梢血運(yùn)尚可 入院體查實(shí)驗(yàn)室檢查4月1號(hào)中性粒細(xì)胞比率80 淋巴細(xì)胞10 4 血鉀3 35mmol L 血紅蛋白125g l 4月7號(hào)血紅蛋白127g l 前白蛋白150 0mg l c 反應(yīng)蛋白52 11mg l 4月8號(hào)白蛋白55 5mg l 4月10號(hào)肺部CT顯示右肺上葉及左肺下葉炎性滲出 4月13號(hào)前白蛋白161mg l c 反應(yīng)蛋白93 3mg l 血紅蛋白129g l 14 診斷治療 入院診斷 1破傷風(fēng)2左手掌軟組織感染3肺炎予以吸氧 血壓 脈氧監(jiān)測(cè)給予抗破 中和破傷風(fēng)毒素予以抗感染 派拉西林他唑巴坦Q8h 蛋白酶霧化吸入并使用沐舒坦止咳化痰 使用巴氯芬解痙 塞來(lái)昔布止痛 阿昔唑侖片及丁螺環(huán)酮抗焦慮 護(hù)胃 護(hù)腦 護(hù)肝及補(bǔ)鐵等后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持給予鎮(zhèn)靜安眠藥 肌松 穩(wěn)定生命體征 15 目前狀況 病?；颊?予吸氧2升 分 精神睡眠差 很躁動(dòng) 胡言亂語(yǔ) 大便正常 尿頻 進(jìn)少量流質(zhì) 無(wú)明顯胸悶氣促 偶有咳嗽 神志模糊 雙瞳等大等圓約3毫米大小 對(duì)光反應(yīng)靈敏 頸抗陽(yáng)性 四肢肌力正常 肌張力稍亢進(jìn) 張口困難較前明顯好轉(zhuǎn) 雙肺呼吸音低 未聞及濕羅音 律齊 心音稍低 左手食指無(wú)明顯腫脹 指掌關(guān)節(jié)處局部壓痛 末梢血運(yùn)尚可 16 入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題 P2 P3 有體液不足的危險(xiǎn)與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌肉抽搐 自身無(wú)法控制有關(guān) 17 入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題 P5 P6 疼痛與強(qiáng)烈的肌肉抽搐有關(guān) 尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān) 潛在并發(fā)癥 肺部感染與呼吸肌和喉肌痙攣 呼吸道分泌物不能有效排出有關(guān) 18 護(hù)理問(wèn)題 P8 P9 自理缺陷與疾病需臥床休息有關(guān) 相關(guān)知識(shí)的缺乏與病人缺乏疾病知識(shí)有關(guān) 焦慮與抽搐有關(guān) 19 護(hù)理問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少有關(guān) 20 護(hù)理目標(biāo) 病人呼吸道通暢 雙肺呼吸音正常 痰培養(yǎng)陰性 病人抽搐次數(shù)減少 程度減輕病人及家屬能了解引起抽搐的誘因 病人的痛苦減輕 病人能得到機(jī)體所需的能量供應(yīng) 病人痙攣次數(shù)減少 呼吸道通暢 無(wú)誤吸發(fā)生 21 P1有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸肌和喉肌痙攣 呼吸道分泌道阻塞有關(guān) 護(hù)理措施 1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化 作好記錄 出現(xiàn)異常 匯報(bào)醫(yī)生 及時(shí)處理 2 及時(shí)吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 必要時(shí)需緊急施行氣管切開(kāi) 3 床旁備好吸引器 氣管切開(kāi)包 呼吸機(jī)等搶救器械 以備緊急需要 4 抽搐時(shí)禁止喂食 并將頭偏向一側(cè) 以防誤吸 22 P2有體液不足的危險(xiǎn) 與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān) 護(hù)理措施 1 鼓勵(lì)病人多飲水 必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體 2 大汗要注意病人皮膚衛(wèi)生 預(yù)防褥瘡 及時(shí)更換衣物 避直接吹風(fēng) 避免受涼 23 P3有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌肉抽搐 自身無(wú)法控制有關(guān) 護(hù)理措施 1 加雙面護(hù)欄 防墜床 抽搐時(shí)勿強(qiáng)行按壓 必要時(shí)加約束帶固定 2 抽搐時(shí)使用合適的牙墊 防止舌咬傷 關(guān)節(jié)部墊軟墊 防止肌腱斷裂 3 陪人陪伴 加強(qiáng)巡視 防意外 24 P4潛在并發(fā)癥 肺部感染 與呼吸肌和喉肌痙攣 呼吸道分泌物不能有效排出有關(guān) 護(hù)理措施 1 保持室內(nèi)適宜的溫濕度2 保持呼吸道通暢 及時(shí)吸出呼吸道分泌物 鼓勵(lì)咳嗽 3 定時(shí)巡視病人 聽(tīng)診肺部呼吸音 予翻身 拍背 促進(jìn)有效排痰 4 遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥 予霧化吸入及胸部物理治療 25 P5尿潴留 與膀胱括約肌痙攣有關(guān) 護(hù)理措施 1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者排尿情況 2 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量和尿量3 必要時(shí)留置導(dǎo)尿 26 P6疼痛 與肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關(guān) 護(hù)理措施 1 評(píng)估疼痛部位 程度及因素 2 操作動(dòng)作輕柔 避免刺激 各項(xiàng)護(hù)理操作安排在使用鎮(zhèn)靜藥30分鐘后 3 鼓勵(lì)安慰患者 協(xié)助取舒適體位 4 做好心理護(hù)理 家屬陪伴 5 遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜解痙 肌松 止痛藥 27 P7焦慮 恐懼 與抽搐 擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施 1 評(píng)估焦慮的程度及因素 了解病人的心理狀態(tài) 特別擔(dān)心的事和有效的支持系統(tǒng) 2 幫助病人減輕或消除焦慮 盡可能的滿足病人的合理要求 3 向病人和家屬介紹引起抽搐的誘因和疾病的相關(guān)知識(shí)4 加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 關(guān)心 安慰病人 向病人解釋目前解痙的治療方法 解痙的效果及情緒緊張對(duì)疾病的不良影響 28 P8自理缺陷 與長(zhǎng)期臥床及抽搐致機(jī)體高消耗狀態(tài)有關(guān) 護(hù)理措施 1 做好基礎(chǔ)護(hù)理 生活護(hù)理 2 物品盡量放在患者能拿到的地方 3 陪人陪伴 4 加強(qiáng)巡視 了解患者需要 29 P9相關(guān)知識(shí)缺乏 與缺乏破傷風(fēng)疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施 1 予以預(yù)防破傷風(fēng) 破傷風(fēng)處理的相關(guān)知識(shí)宣教 2 向患者及家屬介紹破傷風(fēng)的治療過(guò)程 3 向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因 如聲 光 觸動(dòng)病人等 并做好如下護(hù)理 1 病人所住房間應(yīng)有簾 避免強(qiáng)光刺激 有條件者可用紅燈泡 2 走路 說(shuō)話輕 避免粗魯?shù)姆韯?dòng)作和頻繁地觸動(dòng)病人 3 電動(dòng)吸引器盡量遠(yuǎn)離病人 保持室內(nèi)安靜 4 護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃性 避免不必要的檢查 治療 護(hù)理 檢查等操作應(yīng)集中進(jìn)行 盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行 5 必要時(shí)可加大鎮(zhèn)靜劑 減輕病人對(duì)刺激的反應(yīng) 30 P10營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要 與進(jìn)食減少 抽搐消耗有關(guān) 護(hù)理措施 1 評(píng)估引起病人營(yíng)養(yǎng)低下的因素及營(yíng)養(yǎng)不良程度 2 給予高蛋白 高熱量 高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 鼓勵(lì)進(jìn)食 3 不能進(jìn)食者給予鼻飼和靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 4 為患者提供良好的就餐環(huán)境 31 P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與疾病需臥床休息及抽搐有關(guān) 護(hù)理措施 1 按時(shí)翻身 減壓 睡氣墊床 2 保持床鋪清潔 干燥 無(wú)碎屑 同時(shí)也要保持皮膚的清潔和干燥 汗多時(shí)及時(shí)擦去 3 防止因抽搐而引起外傷 4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 32 目前存在的問(wèn)題 P1 疼痛與強(qiáng)烈的肌肉抽搐有關(guān) 措施同前 P2 潛在并發(fā)癥 誤吸 窒息 肺部感染 酸中毒與呼吸肌 膈肌痙攣 呼吸道分泌物不能有效排出 進(jìn)食刺激有關(guān)P3 焦慮 恐懼與