老年終末期腎衰腎替代治療策略.ppt

河北大學附屬醫(yī)院張海松 老年ESRD患者腎替代治療策略 根據(jù)WHO的標準 65歲以上為老年人 老年人的定義 隨著社會不斷發(fā)展和進步 人口老齡化現(xiàn)象日益明顯 老年腎病也呈逐年上升的趨勢 2010 2012 2014 2016 2 老年人進入終末期腎衰逐年增多 其治療也來越受到廣泛重視 老年腎病現(xiàn)狀 腎臟形態(tài)變化 腎臟體積縮小 腎單位數(shù)量減少腎小球硬化 血管改變間質纖維化 腎臟功能改變 腎臟血流量減少腎小球濾過率下降濃縮稀釋功能降低 老年腎臟特點 糖尿病腎病高血壓腎病梗阻性腎病腎小球腎炎多囊腎 老年ESRD病因 老年ESRD的腎替代治療 血液透析 腹膜透析 老年血液透析患者特點 個體差異大 開始透析時機晚 合并癥和并發(fā)癥多 生存率低 血液透析時機血管通路選擇抗凝方法選擇透析過程中低血壓的預防及處理 老年血液透析策略 血液透析時機 不能以尿素氮肌酐水平高低作為透析指征 老年患者蛋白質營養(yǎng)不足 老年患者肌肉體積較小 老年患者活動量少 血液透析時機 依據(jù)C G公式 MDRD或MDRD簡化公式計算Ccr或GFR 核素測定GFR選擇開始血液透析時機 血液透析時機 尿毒癥癥狀 頑固性惡心嘔吐 貧血 高血壓等 急性左心衰 肺水腫 嚴重營養(yǎng)不良 水鈉潴留 反復發(fā)生高鉀血癥 代謝性酸中毒 宜盡早血液透析治療 血液透析時機血管通路選擇抗凝方法選擇透析過程中低血壓的預防及處理 老年血液透析策略 血透通路的選擇 自體動靜脈內瘺仍為首選建立自體動靜脈內瘺血管通路相對困難年齡大合并癥多外周血管病變頸內靜脈 鎖骨下靜脈長期留置導管 人造血管植入 血液透析時機血管通路選擇抗凝方法選擇透析過程中低血壓的預防及處理 老年血液透析策略 抗凝方法的選擇 肝素用量個體化 有出血傾向者 應減少肝素劑量 或行無肝素透析建議選用低分子肝素合并心腦血管疾病存在高脂血癥潛在的消化道出血骨質疏松 血液透析時機血管通路選擇抗凝方法選擇透析過程中低血壓的預防及處理 老年血液透析策略 透析過程中低血壓 發(fā)生率20 30 好發(fā)于合并糖尿病和心血管疾病患者 透析過程中低血壓 發(fā)生原因血漿再充盈率低 透析過程中 血容量維持有賴于組織間隙水分到血管內的再充盈率 老年人血漿再充盈率低干體重設置不當 過多超濾脫水超濾量過大 透析間期病人體重增長過多 透析時間短 單位時間液體清除率 液體再充盈不能適應低蛋白水平透析前高尿素氮 透析后晶體滲透壓 透析過程中低血壓 老年人外周血管阻力改變敏感醋酸鹽透析液擴張血管透析液溫度改變 較高溫度 使血管擴張 透析中進食 內臟血管收縮減少 外周阻力 老年人自主神經病變 不易維持血壓 心臟病變 左室肥厚 收縮 舒張功能不全 不能通過心肌收縮力來維持心博量 透析過程中低血壓 血管活性物質變化NO水平 對NO合成抑制下降有關胰島素水平 不能證實有血管擴張作用 可能與NO相互作用導致血管擴張精氨酸加壓素 透析過程中低血壓 處理客觀方法確定干體重超濾要適當 一般血容量下降不超過10 15 避免使用低鈉透析液避免使用醋酸鹽透析液透析中發(fā)生進食有關低血壓者不要進食低溫透析 可減少低血壓發(fā)生血液濾過 適應心血管不穩(wěn)定者屢發(fā)低血壓可給于NO抑制劑 Methyleneblue 老年腹膜透析治療的優(yōu)點 代謝開始透析時機晚 1 血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定2 代謝狀態(tài)穩(wěn)定 3 血壓相對容易控制 4 無需血管通路 5 不依賴于醫(yī)院 腹膜透析更適于存在心血管功能障礙 糖尿病和血管通路不佳的老年病人 腹透在老年病人中的限制 代謝開始透析時機晚 抑郁 智力障礙 視力下降 精神軀體活動能力減退 這些因素對病人自我完成腹膜透析操作具有明顯影響作用 老年腹透病人的合并癥 代謝開始透析時機晚 透析合并癥同普通人群 但老年人更容易出現(xiàn)以下情況 腹膜炎及隧道感染 抵抗力下降 低血壓 液體進出不平衡 出量 入量 所致 便秘 腹透液影響腸蠕動所致 營養(yǎng)不良 老年人本身進食少 合并消化系統(tǒng)疾病 腹透丟失蛋白 疝 老年人腹壁肌肉較薄 其張力下降 老年腹膜透析策略 1 評估病情后 盡早開始腹膜透析 2 充分認識心理因素的重要性 家庭成員要多加關心 3 腹透管置入前應準備充分 如糾正貧血 心衰 控制感染 4 脫水是否理想是關鍵因素 5 注意糾正老年腹透患者低鉀血癥 6 充分重視腹膜炎的發(fā)生 7 改善老年患者營養(yǎng)不良的情況 老年腹透病人的腹膜炎 代謝開始透析時機晚 長期臥床的老年人腹膜炎發(fā)生率較高 可能與操作污染或腸道功能紊亂有關 老年腹透病人的腹膜炎 代謝開始透析時機晚 3 表皮葡萄球菌發(fā)生率較高 4 老年人手靈活度較低 在交換操作中的污染機會增加有關 5 老年人胃腸疾病的發(fā)病率增高 1 老年病人導致腹膜炎的致病微生物的分布情況與非老年人相近 2 培養(yǎng)陰性腹膜炎的發(fā)生率較低 老年腹透病人的出口感染 代謝開始透析時機晚 可能與老年人活動量減少有關 老年腹透病人的腹膜炎的處理 代謝開始透析時機晚 3 主張發(fā)現(xiàn)腹膜炎疑似征象24小時內進行初始治療 4 老年人對腹腔感染耐受力差 治療時間長 易復發(fā) 對重癥或反復發(fā)作治療無效者 主張盡早拔管 5 老年人腹膜炎時營養(yǎng)狀況惡化快 幾乎都有嚴重低鉀血癥 1 老年腹透患者常見的死亡原因 應充分重視 積極尋找原因 2 發(fā)生腹膜炎時癥狀不突出 不典型 脫水差 食欲差 老年腹透病人的脫水 代謝開始透析時機晚 讓水分從尿液排除 優(yōu)先原則 老年腹透病人的低鉀血癥 代謝開始透析時機晚 代謝開始透析時機晚 3 嚴重低血鉀會出現(xiàn)致命心律失常 患者食欲差時應注意監(jiān)測及糾正低鉀血癥 血鉀正常扔要注意隨訪 注意補足細胞內鉀 1 腹膜炎時容易產生低鉀血癥 注意檢測 2 腹瀉時檢測血鉀 老年腹透病人營養(yǎng)不良 代謝開始透析時機晚 3 主張發(fā)現(xiàn)腹膜炎疑似征象24小時內進行初始治療 4 老年人對腹腔感染耐受力差 治療時間長 易復發(fā) 對重癥或反復發(fā)作治療無效者 主張盡早拔管 5 老年人腹膜炎時營養(yǎng)狀況惡化快 幾乎都有嚴重低鉀血癥 1 老年腹透患者常見的死亡原因 應充分重視 積極尋找原因 2 發(fā)生腹膜炎時癥狀不突出 不典型 脫水差 食欲差 老年腹透病人的營養(yǎng)不良 代謝開始透析時機晚 食欲減退是最常見原因 要注意尋找食欲差的腎外原因 腹膜炎及潛在慢性感染 活動量少 脫水不充分 心衰 心理因素如抑郁等 生理功能減退所致胃腸道功能紊亂 腫瘤等 改善老年患者營養(yǎng)不良的方法 代謝開始透析時機晚 糾正稅水 關心患者心理因素 及時回歸家庭及社會 脫水不充分 心衰 如長期營養(yǎng)不良 可間隔住院靜脈營養(yǎng) 糾正貧血 老年腹透病人疝的處理 代謝開始透析時機晚 腹透病人發(fā)生疝時 一般需手術治療疝修補術后 盡可