全國精神病防治康復工作統(tǒng)一表卡

附表全國精神病防治康復工作統(tǒng) 一 表 卡 之 一精神疾病線索調(diào)查問卷指導語：我們需要了解您身邊的人（居委會的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不論何時有過以下任何一點癥狀，現(xiàn)在好或沒好，都請您提出來。您提供的情況我們將會保密，請您合作。謝謝?，F(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：一、 變得孤僻少語，不愿與別人接觸。二、 經(jīng)常無目的亂走，出現(xiàn)一些別人無法理解的行為，甚至不知羞恥。三、 無緣無故傷自己，或傷別人，或毀壞東西。四、 動作非常緩慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不動不說話。五、 愛管閑事，整天忙碌不停，或亂花錢。六、 毫無原因地大發(fā)脾氣，什么都不顧忌。七、 哭笑無常，或獨自發(fā)笑，或出怪像做鬼臉。八、 興奮、話多，說個不停，或吹噓自己腦子特別聰明。九、 情緒低沉，或常獨自流淚，或厭世想死，或焦慮不安。十、 話少、冷淡、對任何事都不關(guān)心，對家中親人也毫無感情。十一、 胡言亂語，或自言自語，或說些別人聽不懂的話。十二、 認為自己的腦子不受自己控制。十三、 多疑，或沒有根據(jù)地認為別人害他，控制他。十四、 極不現(xiàn)實地吹噓自己才智過人，權(quán)重位高。十五、 亂說別人追求他，或懷疑愛人有姘頭。十六、 聽到別人聽不到的聲音，或亂說有人在談?wù)撍?。十七?看到或聞到不存在的東西、氣味，或嘗到水里或飯里有怪味、毒藥味等。十八、 生活工作能力明顯下降，或變得呆滯滯、傻乎乎的。十九、 記憶力非常差，甚至記不住子女的年齡，或常忘記東西，或出門后找不到回家的路。二十、 變得衣著不整或穿戴怪異，或不知饑飽，或不知清潔，甚至大小便也不知避人。二十一、 有“羊癲瘋”（癲癇），后來出現(xiàn)過精神不正常，如說糊涂話，躁動不安，行為反常，呆癡、兇狠任性等。二十二、 吃藥成癮，或吸毒，或經(jīng)常大量飲酒，不喝就受不了。二十三、 脾氣特別古怪，變得幼稚、自私，連親人也不相信，或認為別人偷他的東西，或胡亂說子女不給他吃穿。二十四、 自幼呆傻，不能上學，不會自理生活，或雖能勉強讀書，但又出現(xiàn)過行為反常，胡言亂語，吵鬧毀物等。注：（1）本問卷用于精神疾病線索調(diào)查，由精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調(diào)查員在對知情人調(diào)查提問時使用。（2）調(diào)查提問時應逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。（3）提問中獲得的可疑線索，應立即登記在線索調(diào)查登記表中，以便專業(yè)人員進一步入戶確診。（4）本問卷分兩級評分：“有”、“沒有”。當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應進一步問清是誰，然后作為可疑線索進行登記。35全國精神病防治康復工作統(tǒng) 一 表 卡 之 二線索調(diào)查登記表 市（縣） 區(qū) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會編號姓名性別年齡單位及職業(yè)家庭詳細地址戶主姓名與戶主關(guān)系符合表一第幾條診斷結(jié)果備注注：1.經(jīng)專業(yè)人員診斷，凡是精神病患者的，請在“診斷結(jié)果”一欄中打“”，否則打“”。2.摸底調(diào)查之后，此表統(tǒng)一裝訂，由市（縣）精防辦公室保存。全國精神病防治康復工作統(tǒng) 一 表 卡 之 三精神病人情況變動報告卡 編號：新發(fā)現(xiàn) 遷入 遷出 走失 死亡 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會姓名 性別 年齡 單位 家屬姓名 與患者關(guān)系 家庭詳細地址 主要情況說明：（說明新發(fā)現(xiàn)病人符合線索調(diào)查問卷第幾條、從何處遷入、遷往何處、走失及死亡時間等相關(guān)情況） 報告人： 報告日期： 年 月 日全國精神病防治康復工作統(tǒng) 一 表 卡 之 四精神病人防治康復登記表 編 號： 市（縣區(qū)） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會（社區(qū)）姓名 性別 出生日期 年 月 日 出生地 民族 婚姻狀況（未婚、已婚、喪偶、離婚） 文化程度 職業(yè) 醫(yī)療費用（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療、其它醫(yī)療保險、自費、醫(yī)療救助、其它 ） 戶口所在地 居住地址 郵編 電話 工作單位 看護人姓名 地址 郵編 電話 看護人與病人的關(guān)系 初發(fā)病日期 以往主要癥狀（請在符合的項目上打“”）：耳聞人語、猜疑、思維混亂、言語文字難以理解、情緒不穩(wěn)定、欣快、憂愁、煩躁、興奮、悲傷、緊張、恐怖、平淡、呆滯、健忘、沖動、睡眠障礙、飲食紊亂、性欲異常、閉門不出、不修邊幅、行為退縮、孤獨不群、不能有效工作學習、生活不能自理、人際關(guān)系緊張、不承認自己有病、拒絕看病和治療，其它 以往治療情況：1.無；2.有，（門診；住院；家庭病床；社區(qū)） 用過何種藥物 治療效果 目前病情：1.癥狀明顯； 2.好轉(zhuǎn)； 3.穩(wěn)定發(fā)病對家庭、社會的影響：1.無；2.有（妨害或攻擊他人、毀壞物品、追逐異 性、擾亂正常秩序、縱火、殺人、自殘、自傷、自殺、 其它 ）有無其它疾?。?.無；2.有（曾患 ； 現(xiàn)患 ）有無精神病家族史：1.無；2.有，疾病名稱 ；與患者關(guān)系 診斷 確診醫(yī)院 確診日期 更改診斷 更改診斷醫(yī)院 更改診斷日期 患者社會功能狀況：1.個人生活料理 （良好 一般 較差） 2.家務(wù)勞動（良好 一般 較差） 3.生產(chǎn)勞動及工作 （良好 一般 較差） 4.學習能力 （良好 一般 較差） 5.社會人際交往 （良好 一般 較差）治療康復意見：1.治療形式 門診 住院 家庭病床 社區(qū)家庭 2.藥物治療 藥物名稱： 劑 量： 3.康復措施 （生活自理能力 體能訓練 勞動技能或職業(yè)技能訓練 社會適應能力）填表人： 填表日期： 年 月 日全國精神病防治康復工作統(tǒng) 一 表 卡 之 五精神病防治康復記錄手冊（20 年20 年）姓名： 性別： 年齡： 家庭住址： 全國殘疾人康復工作辦公室二六年姓名： 診斷： 發(fā)病時間： 看護人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 隨訪記錄（治療情況） 年度： 隨訪日期月/日目前病情治療情況服藥情況藥物及劑量（包括用法）發(fā)病穩(wěn)定門診住院家庭病床社區(qū)家庭服藥醫(yī)囑停藥自動停藥未服藥注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。隨訪記錄（康復及其它情況） 年度： 隨訪日期月/日康復措施參與社會變動情況關(guān)鎖解鎖肇事次數(shù)隨訪人員簽名生活自理訓練工農(nóng)療體能訓練社會交往訓練其它 能夠參與社會生活（包括參加正常工作生產(chǎn)勞動、工農(nóng)療站及臨時性工作、參與公共娛樂活動或從事簡單家務(wù)勞動等）否走失住它處遷出死亡注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。記錄紙年度評估表治療情況服藥治療情況未服 偶爾間斷 按時病情穩(wěn)定情況復發(fā)加重偶有波動 穩(wěn)定患者康復情況生活自理能力喪失 差 一般 正常與人相處能力喪失 差 一般 正常參與家庭生活能力喪失 差 一般 正常體能喪失 差 一般 正常社會交往能力喪失 差 一般 正常職業(yè)勞動能力喪失 差 一般 正常肇事肇禍情況無 有家庭影響家庭經(jīng)濟負擔加重 無變化減輕家屬滿意度不滿意 比較滿意非常滿意年度評估建 議說明：1在“”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫，每年對精神病患者評估一次。評估單位: 評估人: 評估時間: 年 月 日 隨訪記錄（治療情況） 年度： 隨訪日期月/日目前病情治療情況服藥情況藥物及劑量（包括用法）發(fā)病穩(wěn)定門診住院家庭病床社區(qū)家庭服藥醫(yī)囑停藥自動停藥未服藥注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。隨訪記錄（康復及其它情況） 年度： 隨訪日期月/日康復措施參與社會變動情況關(guān)鎖解鎖肇事次數(shù)隨訪人員簽名生活自理訓練工農(nóng)療體能訓練社會交往訓練其它 能夠參與社會生活（包括參加正常工作生產(chǎn)勞動、工農(nóng)療站及臨時性工作、參與公共娛樂活動或從事簡單家務(wù)勞動等）否走失住它處遷出死亡注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。記錄紙年度評估表治療情況服藥治療情況未服 偶爾間斷 按時病情穩(wěn)定情況復發(fā)加重偶有波動 穩(wěn)定患者康復情況生活自理能力喪失 差 一般 正常與人相處能力喪失 差 一般 正常參與家庭生活能力喪失 差 一般 正常體能喪失 差 一般 正常社會交往能力喪失 差 一般 正常職業(yè)勞動能力喪失 差 一般 正常肇事肇禍情況無 有家庭影響家庭經(jīng)濟負擔加重 無變化減輕家屬滿意度不滿意 比較滿意非常滿意年度評估建 議說明：1在“”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫，每年對精神病患者評估一次。評估單位: 評估人: 評估時間: 年 月 日 隨訪記錄（治療情況） 年度： 隨訪日期月/日目前病情治療情況服藥情況藥物及劑量（包括用法）發(fā)病穩(wěn)定門診住院家庭病床社區(qū)家庭服藥醫(yī)囑停藥自動停藥未服藥注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。隨訪記錄（康復及其它情況） 年度： 隨訪日期月/日康復措施參與社會變動情況關(guān)鎖解鎖肇事次數(shù)隨訪人員簽名生活自理訓練工農(nóng)療體能訓練社會交往訓練其它 能夠參與社會生活（包括參加正常工作生產(chǎn)勞動、工農(nóng)療站及臨時性工作、參與公共娛樂活動或從事簡單家務(wù)勞動等）否走失住它處遷出死亡注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。記錄紙年度評估表治療情況服藥治療情況未服 偶爾間斷 按時病情穩(wěn)定情況復發(fā)加重偶有波動 穩(wěn)定患者康復情況生活自理能力喪失 差 一般 正常與人相處能力喪失 差 一般 正常參與家庭生活能力喪失 差 一般 正常體能喪失 差 一般 正常社會交往能力喪失 差 一般 正常職業(yè)勞動能力喪失 差 一般 正常肇事肇禍情況無 有家庭影響家庭經(jīng)濟負擔加重 無變化減輕家屬滿意度不滿意 比較滿意非常滿意年度評估建 議說明：1在“”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫，每年對精神病患者評估一次。評估單位: 評估人: 評估時間: 年 月 日 隨訪記錄（治療情況） 年度： 隨訪日期月/日目前病情治療情況服藥情況藥物及劑量（包括用法）發(fā)病穩(wěn)定門診住院家庭病床社區(qū)家庭服藥醫(yī)囑停藥自動停藥未服藥注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。隨訪記錄（康復及其它情況） 年度： 隨訪日期月/日康復措施參與社會變動情況關(guān)鎖解鎖肇事次數(shù)隨訪人員簽名生活自理訓練工農(nóng)療體能訓練社會交往訓練其它 能夠參與社會生活（包括參加正常工作生產(chǎn)勞動、工農(nóng)療站及臨時性工作、參與公共娛樂活動或從事簡單家務(wù)勞動等）否走失住它處遷出死亡注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。記錄紙年度評估表治療情況服藥治療情況未服 偶爾間斷 按時病情穩(wěn)定情況復發(fā)加重偶有波動 穩(wěn)定患者康復情況生活自理能力喪失 差 一般 正常與人相處能力喪失 差 一般 正常參與家庭生活能力喪失 差 一般 正常體能喪失 差 一般 正常社會交往能力喪失 差 一般 正常職業(yè)勞動能力喪失 差 一般 正常肇事肇禍情況無 有家庭影響家庭經(jīng)濟負擔加重 無變化減輕家屬滿意度不滿意 比較滿意非常滿意年度評估建 議說明：1在“”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫，每年對精神病患者評估一次。評估單位: 評估人: 評估時間: 年 月 日 隨訪記錄（治療情況） 年度： 隨訪日期月/日目前病情治療情況服藥情況藥物及劑量（包括用法）發(fā)病穩(wěn)定門診住院家庭病床社區(qū)家庭服藥醫(yī)囑停藥自動停藥未服藥注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。隨訪記錄（康復及其它情況） 年度： 隨訪日期月/日康復措施參與社會變動情況關(guān)鎖解鎖肇事次數(shù)隨訪人員簽名生活自理訓練工農(nóng)療體能訓練社會交往訓練其它 能夠參與社會生活（包括參加正常工作生產(chǎn)勞動、工農(nóng)療站及臨時性工作、參與公共娛樂活動或從事簡單家務(wù)勞動等）否走失住它處遷出死亡注：在相應欄目中劃“”，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明。記錄紙年度評估表治療情況服藥治療情況未服 偶爾間斷 按時病情穩(wěn)定情況復發(fā)加重偶有波動 穩(wěn)定患者康復情況生活自理能力喪失 差 一般 正常與人相處能力喪失 差 一般 正常參與家庭生活能力喪失 差 一般 正常體能喪失 差 一般 正常社會交往能力喪失 差 一般 正常職業(yè)勞動能力喪失 差 一般 正常肇事肇禍情況無 有家庭影響家庭經(jīng)濟負擔加重 無變化減輕家屬滿意度不滿意 比較滿意非常滿意年度評估建 議說明：1在“”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫，每年對精神病患者評估一次。評估單位: 評估人: 評估時間: 年 月 日 全國精神病防治康復工作統(tǒng) 一 表 卡 之 六 精神病防治康復工作報表 省 市（縣、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會 填表日期： 年 月 日單位名稱覆蓋總?cè)丝谌f人 現(xiàn)有精神病人數(shù)人監(jiān)護精神病人數(shù)人顯好精神病人數(shù)人參與社會精神病人數(shù) 人肇事人次數(shù)次治療情況康復訓練情況精神康復機構(gòu)貧困患者救助關(guān)鎖情