（醫(yī)學(xué)課件）帕金森病2014年指南解讀

解讀中國帕金森病治療指南 第三版 1 目錄 指南制定的背景 第三版PD治療指南解讀 新版指南較既往指南的更新 3 1 2 2 我國帕金森病形勢嚴(yán)峻 我國65歲以上人群總體患病率為1700 10萬 并隨年齡增長而升高 給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)據(jù)估計(jì) 大于55歲的老年人中有170萬PD患者 ZhangZX etal Lancet 2005Feb12 18 365 9459 595 7 3 Braak分期 H Y分期 HawkesCH etal ParkinsonismandRelatedDisorder 2010 16 79 84 臨床發(fā)病 癥狀 嗅覺減退便秘 睡眠障礙抑郁立體視覺障礙 I單側(cè)震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)不能 II雙側(cè)肢體疾病 III平衡障礙 IV跌倒部分依賴性認(rèn)知功能下降 V活動(dòng)受限完全依賴癡呆 5 20年前驅(qū)癥狀 15 30年發(fā)病階段 0 10y 20y 10y 20y 1 2 3 4 5 6 病理 腸道神經(jīng)叢嗅球舌咽迷走運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核受累 藍(lán)斑中縫核尾端大細(xì)胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)延髓受累 腦黑質(zhì)扁桃體 CN 橋腦被蓋受累 顳葉皮層神經(jīng)原纖維CA 2叢丘腦髓板內(nèi)核 前額皮質(zhì)第三感覺聯(lián)合區(qū) 初級(jí) 第二運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū) 帕金森病病理發(fā)展與臨床進(jìn)展 4 疾病分期 一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 帕金森病臨床分期診斷 5 MDS制定的帕金森病新定義 一種臨床上以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn) 左旋多巴治療有效 其它臨床表現(xiàn)典型 同時(shí)缺乏提示存在其它疾病表現(xiàn)的帕金森病綜合征 病理改變以黑質(zhì)致密部突觸核蛋白沉積和多巴胺神經(jīng)元丟失為特征 但也有臨床表現(xiàn)為帕金森的病人無多巴胺神經(jīng)元丟失 SWEDD 典型病理改變可以 偶發(fā)性 出現(xiàn) 15 機(jī)會(huì) 是臨床路易小體疾病的5倍 但缺乏運(yùn)動(dòng)癥狀或存在非運(yùn)動(dòng)癥狀 如RBD或自主神經(jīng)障礙 臨床前期 無癥狀 指存在突觸核蛋白 并沒有非特異癥狀 前驅(qū)期 存在突觸核蛋白病理變化 并有非運(yùn)動(dòng)癥狀 6 臨床診斷對經(jīng)驗(yàn)的依賴性 目前PD診斷仍然依靠大夫的經(jīng)驗(yàn) 專家的意見是金標(biāo)準(zhǔn)絕對準(zhǔn)確不可能 75 95 PD相關(guān)疾病譜的異質(zhì)性不同的病理基礎(chǔ) 經(jīng)典與疊加 不同的疾病進(jìn)程 如SWEED 因此 設(shè)立規(guī)范統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是讓經(jīng)驗(yàn)少的大夫能盡可能按照 標(biāo)準(zhǔn) 而提高其準(zhǔn)確率和診斷的可重復(fù)率 從而提高臨床研究中入選病人的一致率 7 診斷的確定性 臨床診斷無法達(dá)到100 的準(zhǔn)確性在實(shí)際工作中必須平衡敏感性和特異性 假陽性與假陰性 誤診與漏診 ClinicallyEstablishedPD 特異性達(dá)到90 以上ClinicallyProbablePD 特異性和敏感性都達(dá)到80 以上通過增加輔助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)敏感性 支持標(biāo)準(zhǔn) 和特異性 排除標(biāo)準(zhǔn) 通過權(quán)重指標(biāo)進(jìn)一步調(diào)節(jié)所需特異性 絕對排除指標(biāo) absoluteexclusioncriteria 和警示指標(biāo) redflag 時(shí)間 病程因素需要考慮輔助檢查的作用 8 MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) 帕金森綜合征 必須有運(yùn)動(dòng)遲緩和靜止性震顫或肌張力增高兩者之一 Bradykinesia slownessofmovementANDdecrementinamplitudeorspeed orprogressivehesitations halts asmovementsarecontinued Evaluatedusingfingertapping MDS UPDRS3 4 handmovements pronation supinationmovements toetapping andfoottapping LimbbradykinesiamustbedocumentedtoestablishadiagnosisofPD Resttremor 4 6Hzinthefullyrestinglimb whichissuppressedduringmovementinitiation Kineticandposturaltremorsalone MDS UPDRS3 15and3 16 donotqualifyforparkinsonismcriteria 9 MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床確診PD ClinicallyEstablishedPD 缺乏絕對的排除標(biāo)準(zhǔn)absenceofabsoluteexclusioncriteria至少存在兩個(gè)支持標(biāo)準(zhǔn)atleasttwosupportivecriteria and無警示指標(biāo)noredflags臨床可能PD ClinicallyProbablePD 缺乏絕對的排除標(biāo)準(zhǔn) absenceofabsoluteexclusioncriteria 警示指標(biāo)與支持標(biāo)準(zhǔn)相對沖 presenceofredflagscounterbalancedbysupportivecriteria 如 有一個(gè)警示指標(biāo) 至少存在一個(gè)支持指標(biāo)有兩個(gè)警示指標(biāo) 至少存在兩個(gè)支持指標(biāo)不存在多于兩個(gè)警示指標(biāo) 10 支持標(biāo)準(zhǔn) 明確有益的左旋多巴治療效果 初期治療時(shí) 病人基本恢復(fù)或接近正常 或顯著改善 見下定義 隨劑量增加或減少均出現(xiàn)明顯改善或加重 輕度改善不算 UPDRSIII評分改善 30 或病人及照料者獲得可靠有顯著改善的記錄 有明確或顯著的癥狀波動(dòng) 應(yīng)該是可預(yù)測的劑未現(xiàn)象明確存在左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥明確的肢體靜止性震顫存在至少一個(gè)特異性大于80 的陽性鑒別診斷指標(biāo) 目前滿足本準(zhǔn)則的指標(biāo)包括 嗅覺障礙心臟交感神經(jīng)喪失 11 如何定義對左旋多巴治療有明顯反應(yīng) UPDRS第三部分評分客觀改善 30 初始治療時(shí)運(yùn)動(dòng)癥狀改善明顯 或整體印象評分為 明顯改善 非常明顯改善 增加藥物劑量時(shí)出現(xiàn)顯著臨床運(yùn)動(dòng)癥狀改善藥物劑量減少時(shí)出現(xiàn)臨床運(yùn)動(dòng)癥狀顯著惡化包含明顯劑未現(xiàn)象的 開 關(guān) 運(yùn)動(dòng)波動(dòng) 12 絕對排除標(biāo)準(zhǔn) 明確的小腦癥狀 包括小腦性步態(tài) 肢體共濟(jì)失調(diào)和動(dòng)眼障礙 持續(xù)性眼球震顫 眼球顫動(dòng) 過度眼球跳動(dòng) 核上性下視共視障礙或顫動(dòng)發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)額顳癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語 不包括其它癡呆 病程三年后仍僅局限于雙下肢PD癥狀多巴胺受體拮抗劑導(dǎo)致劑量和時(shí)間依賴的帕金森綜合癥中重度PD病人對高劑量左旋多巴治療仍無療效明顯皮層感覺障礙 如 肢體失用 進(jìn)行性失用 分子影像檢查顯示紋狀體多巴胺神經(jīng)元突觸前未稍數(shù)量正常有證據(jù)顯示PD表現(xiàn)是由其他病因所致 或運(yùn)動(dòng)障礙病專家經(jīng)過評估認(rèn)為可能有其它疾病引起的PDS 13 警示指標(biāo) 病情進(jìn)展迅速 發(fā)病5年內(nèi)經(jīng)常依賴輪椅 發(fā)病5年內(nèi)病情無進(jìn)展發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)明顯球麻痹 如 構(gòu)音障礙 吞咽障礙 發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸障礙 如吸氣喘鳴發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重植物神經(jīng)障礙 并排除其它原因 如 體位性低血壓 站立3分鐘內(nèi)出現(xiàn)收縮壓減低 30mmHg 舒張壓減低 15mmHg明顯尿潴留或尿失禁 排除其它原因 女性尿失禁 前列腺肥大 發(fā)病3年內(nèi)頻繁出現(xiàn)跌倒 1年 不包括暈厥 癲癇 發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)不對稱性手 腳攣縮發(fā)病5年后仍缺乏常見非運(yùn)動(dòng)癥狀 如 睡眠障礙 白天過度睡眠 RBD 植物神經(jīng)癥狀 體位性低血壓 精神癥狀 存在明顯錐體系損害癥狀雙側(cè)對稱性發(fā)病或檢查時(shí)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)癥狀對稱 14 帕金森病全程管理的內(nèi)容 如何發(fā)現(xiàn)帕金森病高危人群 如何預(yù)測帕金森高危個(gè)體向疾病轉(zhuǎn)化 如何鑒別診斷不同病因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)障礙 如何制定早期病人個(gè)體化治療 如何預(yù)測 延緩和治療藥物并發(fā)癥 如何減少和控制非運(yùn)動(dòng)癥狀 如何提高中晚期患者生存質(zhì)量 15 MotorDynamicNetwork RepetitiveTranscranialMagneticStimulationonMotorSymptomsinPD JAMANeurol2015 72 432 16 關(guān)注長期管理 臨床前期 前驅(qū)期 診斷和治療 蜜月期 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 3to10y 藥物失效 8to15y 活動(dòng)受限認(rèn)知障礙 早期 中期 晚期 非運(yùn)動(dòng)癥狀 運(yùn)動(dòng)減少 運(yùn)動(dòng)癥狀 非運(yùn)動(dòng)癥狀 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 1 BraakH etal JNeuralTransm 2003 110 517 5362 陳彪 等 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志 2011 11 1 1 3 未發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者 早期未雨綢繆 延遲 減少其發(fā)生 已發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者 亡羊補(bǔ)牢 17 國際指南對PD治療的認(rèn)識(shí)日益深化 AAN指南 延緩病情進(jìn)展改善癥狀減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 EFNS指南 控制癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 SIGN指南 EFNS指南 EFNS MDS指南 控制癥狀提高生活質(zhì)量 延緩疾病進(jìn)展控制癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 延緩疾病進(jìn)展改善運(yùn)動(dòng)不能和非運(yùn)動(dòng)癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 2013 2011 2010 2006 2002 治療目標(biāo) 1 InzelbergR etal Neurology 2002Oct22 59 8 1292 authorreply1292 2 TheNationalCollaboratingCentreforChronicConditions Parkinson sdisease nationalclinicalguidelinefordiagnosisandmanagementinprimaryandsecondarycare 2006 1 242 3 ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork DiagnosisandpharmacologicalmanagementofParkinson sdisease Anationalclinicalguideline 2010 1 68 4 OertelW H etal EuropeanHandbookofNeurologicalManagement 2ndEdition 2011 237 2675 FerreiraJJ etal EurJNeurol 2013 20 1 5 15 18 新版指南適應(yīng)發(fā)展的需要 將更好地指導(dǎo)臨床 新版指南的制定 更好地適應(yīng)PD治療的發(fā)展 指導(dǎo)臨床實(shí)踐 2006 2009 2014 第一版 第二版 第三版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 19 目錄 指南制定的背景 第三版PD治療指南解讀 新版指南較既往指南的更新 3 1 2 20 帕金森病的治療原則 應(yīng)該對帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合的治療藥物治療為首選 且是整個(gè)治療過程中的主要治療手段 手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充治療不僅要立足當(dāng)前 并且需要長期管理 以達(dá)到長期獲益 治療原則 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 21 帕金森病治療的用藥原則 以達(dá)到有效改善癥狀 提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)提倡早期診斷 早期治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn) 不同患者需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)和嚴(yán)重程度 有無認(rèn)知障礙 發(fā)病年齡 就業(yè)狀況 有無共病 藥物可能的副作用 患者的意愿 經(jīng)濟(jì)承受能力等因素盡可能避免 推遲或減少藥物的副作用和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥不能突然停藥 以免發(fā)生撤藥惡性綜合征 治療原則 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 22 帕金森病的治療 需考慮多方面因素 何時(shí)開始治療 用藥時(shí)需考慮哪些因素 何種用藥方式更優(yōu) 23 指南將帕金森病的病程分為早期和中晚期 Hoehn Yahr分級(jí)1 2 5級(jí) Hoehn Yahr分級(jí)3 5級(jí) 根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度的不同 將帕金森病的病程分為早期和中晚期 早期 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 中晚期 24 早發(fā)型且不伴有智能減退的患者首選藥物原則 非麥角類DR激動(dòng)劑MAO B抑制劑復(fù)方左旋多巴 COMT抑制劑 經(jīng)濟(jì)原因 遵照美國 歐洲治療指南 經(jīng)濟(jì)原因 因特殊工作之需 或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退 金剛烷胺 復(fù)方左旋多巴或 COMT抑制劑小劑量非麥角類DR激動(dòng)劑 MAO B抑制劑 COMT抑制劑 小劑量復(fù)方左旋多巴 首選方案 首選方案 首選方案 對于早發(fā)型且不伴有智能減退的早期患者 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 25 晚發(fā)型或有伴智能減退的患者首選藥物原則 盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物尤其針對老年男性患者 因其具有較多的副作用 隨著癥狀的加重 療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑 MAO B抑制劑或COMT抑制劑治療 一般首選復(fù)方左旋多巴 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 對于晚發(fā)型或有伴智能減退的患者 26 需警惕高劑量左旋多巴與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān) 復(fù)方左旋多巴 芐絲肼 左旋多巴 卡比多巴 左旋多巴研究表明 高劑量左旋多巴是運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素 1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 4332 WarrenOlanowC etal MovDisord 2013Jul 28 8 1064 71 27 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨左旋多巴劑量呈依賴性增加 WarrenOlanowC etal MovDisord 2013Jul 28 8 1064 71 400mg d 400mg d 401 600mg d 600mg d 31 3 57 1 65 7 81 8 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率 無運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者比例 左旋多巴劑量 28 指南依然推薦多巴胺受體激動(dòng)劑作為早期PD患者治療的一線選擇 目前國內(nèi)上市多年的非麥角類DR激動(dòng)劑 吡貝地爾緩釋片 普拉克索 這類長半衰期制劑能避免對紋狀體突觸后膜的DR產(chǎn)生 脈沖 樣刺激 從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 29 陳生弟 帕金森病臨床診治手冊 人民衛(wèi)生出版社 2008 108孫忠實(shí) 中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析 2007 7 3 166 167 中國處方藥 2003 4 80 泰舒達(dá) 在中國擁有18年臨床經(jīng)驗(yàn) 30 1 KvernmmoT etal ClinTher 2006 28 8 1065 78 2 MillanMJ PharmacolTher 2010 128 2 229 73 3 Lebrun frenayC etal CurrMedResOpin 2002 184 4 209 14 吡貝地爾 唯一具有 2受體拮抗作用的選擇性D2 D3受體激動(dòng)劑 31 ATG 拮抗劑 激動(dòng)劑 吡貝地爾全面控制各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)癥狀 32 治療7個(gè)月時(shí)患者UPDRS 運(yùn)動(dòng)評分改善 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0005 P 0 0001 RascolO etal MovDisord 2006 21 12 2110 2115 4 9 0 4 1 0 3 0 7 1 4 2 4 2 6 靜止性震顫 肌強(qiáng)直 運(yùn)動(dòng)遲緩 總體評分 為期2年的多中心 隨機(jī) 雙盲 安慰劑平行對照臨床研究吡貝地爾劑量 150 300mg d UPDRS 統(tǒng)一帕金森病評分量表 評分降低表明癥狀好轉(zhuǎn) 吡貝地爾多角度改善非運(yùn)動(dòng)癥狀 33 1 ThoboisS etal Brain 2013 136 Pt5 1568 77 2 NagarajaD etal AmJPsychiatry 2001 158 9 1517 9 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 Lebrun FrenayC CurrMedResOpin 2002 18 4 209 214 唐躍年 中國藥學(xué)雜志 2001 36 4 282 283 SagarKA etal Analyst 2000 125 3 439 445 目前常用抗帕金森病藥物的半衰期比較 持續(xù)的多巴胺能刺激是減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的關(guān)鍵1長半衰期多巴胺受體激動(dòng)劑能避免對紋狀體突觸后膜多巴胺受體產(chǎn)生 脈沖 樣剌激 從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生1 2 吡貝地爾提供持續(xù)的多巴胺能刺激 有效預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 34 恩他卡朋3 左旋多巴 卡比多巴4 普拉克索2 吡貝地爾2 21h 8 12h 1 4 1 5h 1 5 3 5h 吡貝地爾顯著推遲左旋多巴使用 有效延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 35 為期2年的多中心 隨機(jī) 雙盲 安慰劑平行對照臨床研究吡貝地爾劑量 150 300mg d RascolO etal MovDisord 2006 21 12 2110 2115 80 不需要補(bǔ)充左旋多巴的患者比例 治療7個(gè)月 P 0 0001 超過80 的患者 至少6個(gè)月以上不需要使用左旋多巴 吡貝地爾睡眠發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低 更安全 36 1 Lebrun FrenayC etal CurrMedResOpin 2002 18 4 209 14 2 AntoniniA etal CNSDrugs 2010 24 10 829 41 換用吡貝地爾 日間嗜睡顯著減輕 37 基線 11周后 基線 11周后 愛潑沃斯嗜睡量表 ESS 評分 4 換用吡貝地爾組 維持原藥組 研究將既往使用普拉克索 羅匹尼羅治療存在日間過度嗜睡的患者分為兩組 1組轉(zhuǎn)換為吡貝地爾 n 80 另一組維持原藥治療 n 80 結(jié)果表明換藥后 日間嗜睡改善 嗜睡評分較原藥組降低更多 4VS 2 P 0 01 P 0 01 EggertK etal ClinNeuropharmacol 2014Jul Aug 37 4 116 22 愛潑沃斯嗜睡量表 ESS 用于評定白天過度嗜睡睡狀態(tài) 吡貝地爾性價(jià)比卓越 更契合長期用藥需求 38 吡貝地爾緩釋片 普拉克索 日均治療費(fèi)用 3 15 44 131 MAO B抑制劑應(yīng)用的注意事項(xiàng) 在早晨 中午服用 勿在傍晚或晚上應(yīng)用 以免引起失眠 司來吉蘭 胃潰瘍者慎用 禁與 羥色胺再攝取抑制劑 SSRI 合用 雷沙吉蘭 雷沙吉蘭 1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 2 FerreiraJJ etal EurJNeurol 2013Jan 20 1 5 15 2013年EFNS MDS ES指南 司來吉蘭預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥無效 沒有證據(jù)支持雷沙吉蘭可預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 39 COMT抑制劑的療效目前尚存爭議 可以改善患者癥狀 而且有可能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生但STRIDE PD研究表明恩他卡朋雙多巴早期應(yīng)用并不能推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥且增加異動(dòng)癥發(fā)生 未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者比例 左旋多巴 卡比多巴 恩他卡朋 LCE n 373 左旋多巴 卡比多巴 LC n 372 P 0 038 HR 1 29 29 StocchiF etal ANNNEUROL 2010 68 18 27 40 其他抗帕金森病藥物 主要適用于伴有震顫的患者 而對無震顫的患者不推薦應(yīng)用對 60歲的患者 要告知長期應(yīng)用本類藥物可能會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降 所以要定期復(fù)查認(rèn)知功能 一旦發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能下降則應(yīng)立即停用對 60歲的患者最好不應(yīng)用抗膽堿能藥 抗膽堿能藥物 對少動(dòng) 強(qiáng)直 震顫均有改善作用 并且對改善異動(dòng)癥有幫助 C級(jí)證據(jù) 腎功能不全 癲癇 嚴(yán)重胃潰瘍 肝病患者慎用 哺乳期婦女禁用 雷沙吉蘭 金剛烷胺 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 41 早期帕金森病的治療策略 首選 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 42 中晚期帕金森病患者的治療 一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀 臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜 疾病進(jìn)展 藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 中晚期PD 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 43 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療以調(diào)整左旋多巴用法和加用其他藥物為主 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 加用DR激動(dòng)劑 44 帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀 精神障礙 自主神經(jīng)功能障礙 睡眠障礙 感覺障礙 包括抑郁和 或 焦慮 幻覺 認(rèn)知障礙或癡呆等 包括便秘 泌尿障礙和位置性低血壓等 包括失眠 快速眼動(dòng)期睡眠行為異常 白天過度嗜睡 包括嗅覺減退 疼痛或麻木 不寧腿綜合征 對于抑郁和 或 焦慮的治療 可應(yīng)用選擇性SSRI 也可應(yīng)用DR激動(dòng)劑 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 45 姿勢平衡障礙的治療 目前缺乏有效的治療措施主動(dòng)調(diào)整身體重心 踏步走 大步走 聽口令 聽音樂或拍拍子行走或跨越物體 真實(shí)的或假想的 等可能有益必要時(shí)使用助行器甚至輪椅 做好防護(hù) 姿勢平衡障礙的治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 46 PD治療中不容忽視的重要措施 手術(shù)治療 康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法 心理疏導(dǎo) 照料護(hù)理 F1 F2 F4 F3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 47 手術(shù)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥 手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀 但不能根治疾病 術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療 但可相應(yīng)減少劑量 禁忌癥 手術(shù)靶點(diǎn) 手術(shù)方法 非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者 包括神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS 包括蒼白球內(nèi)側(cè)部 GPi 丘腦腹中間核 VIM 和丘腦底核 STN 術(shù)前對左旋多巴敏感可作為STNDBS治療估計(jì)預(yù)后的指標(biāo) 級(jí)證據(jù) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 48 目錄 指南制定的背景 第三版PD治療指南解讀 新版指南較既往指南的更新 3 1 2 49 更新1 早期PD治療時(shí)機(jī) 盡早啟動(dòng) 2009年指南 2014年指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2014 6 428 433 50 早期帕金森病患者病情進(jìn)展迅速 該前瞻性研究納入145例臨床患者和124例社區(qū)患者 對患者帕金森病的進(jìn)展情況進(jìn)行了跟蹤 最長隨訪時(shí)間4年 早期 Hoehn Yahr1 2 5期 中晚期 Hoehn Yahr3 5期 帕金森病統(tǒng)一評分量表 UPDRS 運(yùn)動(dòng)評分每年下降 5 1 帕金森病統(tǒng)一評分量表運(yùn)動(dòng)評分每年下降 病情進(jìn)展快速 0 35 早期 中晚期 SchragA etal MovDisor