肋骨骨折查房---修改本知識.ppt

相關理論 肋骨共有12對 呈弓形 左右對稱排列 前方與胸骨連接 后方與胸椎構成關節(jié)并構成胸廓 胸廓具有保護胸腔內臟器和輔助呼吸功能 胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨 第8 10肋骨連接到第7肋軟骨 第11 12肋骨前端游離 稱為浮肋 第4 9肋較長且固定 在外力作用下較易發(fā)生骨折 臨床表現和體征 臨床表現 胸痛 受傷處疼痛 深呼吸 咳嗽或變動體位時加重呼吸淺促 呼吸表淺 無發(fā)紺 骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感 反常呼吸運動 為多根多處肋骨骨折 體征 血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹壓痛 異?；顒踊蚬遣烈艄钦鄄课挥忻黠@壓痛點 按壓有異常活動或骨擦音 胸廓擠壓試驗即胸腔前后或側向擠壓時骨折部位疼痛加劇 浮動胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動 反常呼吸 病因和病理 直接暴力棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折 骨折端多向內移位 嚴重者可穿破胸膜及肺臟 造成氣胸 血胸 或血氣胸 傳達暴力塌方 重物擠壓 或前后方向暴力沖擊等 胸廓受到前后方向擠壓暴力 肋骨彎曲突出發(fā)生骨折 或應力集中部位骨折 骨折部位多位于腋中線附近 呈斜形骨折線斷端向外突出 胸膜刺傷機會較少 3 混合暴力直接暴力和傳達暴力合并作用的結果 肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏 胸部肌肉急劇而強烈收縮 可導致肋骨發(fā)生骨折 這種類型的骨折多見于體質虛弱 骨質疏松患者 治療原則 閉合性單處肋骨骨折 止痛 固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折 止痛 局部固定或加壓包扎 處理合并癥 反常呼吸 必要時建立人工氣道 預防感染開放性肋骨骨折 清創(chuàng)固定 胸膜腔閉式引流術抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預防感染保持呼吸道通暢 改善呼吸和循環(huán)功能 一般護理措施 嚴密觀察病情變化 監(jiān)測生命體征 神志 胸腹部活動以及氣促 發(fā)紺 呼吸困難等情況并做好記錄 建立靜脈通道 雙側鼻導管3L 分吸氧 安置心電監(jiān)護 保持呼吸道通暢 鼓勵病人咳出分泌物 由于該患年老體弱 無力咳嗽 協(xié)助叩背 震動痰液以利排出 根據呼吸情況做好人工通氣的準備 為濕化氣管痰液 幫助排出遵醫(yī)囑生理鹽水30ML 沐舒坦15MG霧化 Bid 觀察胸部呼吸情況 以便及早發(fā)現有無皮下氣腫 縱膈氣腫的演變 觀察胸肋帶固定的位置及松緊度 皮膚有無受壓 有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊 必要時遵醫(yī)囑給以止痛藥 保持患者皮膚清潔干燥 及時更換被服 按摩背部 骶尾部避免壓瘡 病理1單處骨折是指肋骨僅一處折斷者 2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者 3多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折 浮動胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折 或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關節(jié)脫位或肋軟骨骨折 使該部胸廓失去支持 產生浮動胸壁 亦稱連枷胸 吸氣時因胸腔負壓增加而向內凹陷 呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出 恰與正常呼吸活動相反 故稱為反常呼吸連枷胸 常見并發(fā)癥 1 氣胸2 血胸 氣胸若骨折端刺破胸膜 空氣進入胸膜腔 則可并發(fā)氣胸 進入的空氣可使傷側肺萎縮 影響正常呼吸功能和血液循環(huán) 氣胸的類型 1 如胸膜穿破口已閉合 不再有空氣進入胸膜腔 則稱為閉合性氣胸 2 如胸膜穿破口未閉合 空氣仍自由流通 則稱為開放性氣胸 3 如胸膜穿破口形成閥門 吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔 呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔 胸膜腔內壓力不斷增高 對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大 則稱為張力性氣胸 血胸 胸部臟器損傷出血或血管破裂出血 血液結積于胸膜腔者稱為血胸 1 小量血胸 150 350ml 無明顯的胸內壓迫癥和急性失血癥狀 中量血胸 350 1500ml 有明顯失血性休克癥狀 大量血胸 大于1500ml 有嚴重失血性休克癥狀 呼吸困難 缺氧發(fā)紺 檢查方法X線攝片 常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片 可以確定骨折的部位及型 CT掃描 可以確定血胸 氣胸和血氣胸情況 血胸血的來源 1 肺 2 心臟或大血管 3 胸壁的血管 1 非進行性血胸 量小者自行吸收 必要時行胸腔低位閉式引流 2 進行性血胸 及時補充血容量 防低容性休克 開胸探查 止血3 凝固性血胸 經手術清除積血 已感染者作胸腔引流 4 機化性血胸 手術治療 處理原則 胸腔閉式引流 目的 引流胸腔積氣 積血和積液 重建負壓 保持縱膈的正常位置 促進肺膨脹適應癥 外傷性或自發(fā)性氣胸 血胸 膿胸或心胸外科術后引流 胸腔閉式原理 胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離 當胸膜腔因積氣或積液形成高壓時 胸膜腔內的氣體或液體可排至引流瓶內 當胸膜腔內負壓恢復時 水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱 阻止空氣進入胸膜腔 胸腔閉式引流的注意事項 搬動病人時 先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管 再把引流瓶放床上 可放在病人雙下肢之間 搬運后 先把引流瓶放于低于胸腔的位置 再松鉗 胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng) 均應完全密封 固定牢固 切勿漏氣 水封瓶玻璃管應置于液平面以下1 2cm保持直立位 引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋 水封瓶被打破或更換時 必須鉗夾引流管 以免造成張力性氣胸 引流管脫落 立即用手捏閉傷口處皮膚 7引流管的長度以能將引流管固定在床緣 且能使它垂直降到引流瓶為宜 8 擠壓水封瓶位置不可高于胸部 在病人胸部水平下60 100cm處 勿使水封瓶倒置 以免液體逆流入胸腔 下床活動時 水封瓶位置應低于膝關節(jié) 9胸腔閉式引流管 每2小時1次 引流量多 則每小時1次 保持引流通暢 10記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量 每小時引流液 4mL kg 連續(xù)3小時 說明有活動性出血 應通知醫(yī)師及時處理 11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL h 且持續(xù)4小時有臨床意義 拔管指征和方法 指征 1 無氣體2 液體 50ml 24小時 膿液 10ml 24小時3 無呼吸困難方法 吸氣末 傷口封閉 加壓包扎觀察 胸悶 呼吸困難 傷口漏氣 滲血 氣腫 如何預防感染 引流裝置保持無菌 防止引流液的逆流 保持傷口敷料的清潔干燥 定時更換引流瓶 嚴格無菌操作 常見護理診斷 問題 1 氣體交換受損與肋骨骨折導致疼痛 胸廓運動受損 反常呼吸運動有關2 疼痛與胸部組織損傷有關3 潛在并發(fā)癥 肺部和胸腔感染 護理措施 維持有效氣體交換 1 現場急救 采取緊急措施對危及生命的病人給予急救 2 清理呼吸道分泌物 鼓勵病人咳出分泌物和血性痰 對氣管插管或氣管切開 應用呼吸機輔助呼吸者 加強呼吸道護理 包括吸痰和濕化 3 密切觀察生命體征 神志以及氣促 發(fā)紺 呼吸困難等情況若有異常 及時報醫(yī)生并協(xié)助處理 護理措施 減輕疼痛遵醫(yī)囑行胸帶或寬膠布條固定 后者固定時必須由下向上疊瓦式固定 后起健側脊柱旁 前方越過胸骨 應用鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜或用1 普魯卡因作肋間神經封閉 病人咳痰時 協(xié)助或指導其用雙手按壓患側胸壁 護理措施 預防感染 1 密切觀察體溫 若體溫超過38 5 應通知醫(yī)生及時處理 2 鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰 3 對開放性損傷者 及時更換創(chuàng)面敷料 保持敷料潔凈干燥和引流管通暢 4 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥 如何指導有效咳嗽 1 協(xié)助患者坐位或半臥位 且雙手抱膝 胸部與膝蓋之間置一枕頭 用雙手抱緊 深吸氣后屏氣3S 然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽 將痰咳出 同時輔以祛痰劑 我科一般輔以霧化吸入和復方甘草合劑口服 如何指導呼吸功能鍛煉 1 腹式呼吸 患者必須充分調動腹部的膈肌進行輔助呼吸 有利于提高吸氣量和有效通氣量 彌補通氣不足 方法 患者一手放于胸前 一手放于腹部 吸氣時用力挺腹 胸部不動 呼氣時腹部內陷 盡量將氣呼出 呼吸按節(jié)律進行 要求深吸緩呼 吸呼比為1 2 每分鐘7 8次 每次10 20分鐘 2縮唇呼吸 即吹哨式呼吸 經鼻吸氣 經口呼氣 呼氣時口唇縮如笛狀 使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出 可提高支氣管內壓 防止支氣管過早萎縮 減少死腔通氣 3吹燭訓練 坐椅上 嘴唇與蠟燭火焰高度一致 相距15 20CM 縮唇緩慢呼氣 使火苗向對側擺動而不熄滅 每次練習距離增加10CM 直至90CM 4 吹氣球訓練 簡單方法 肋骨骨折術后的護理 1 體位護理 麻醉未清醒前去枕平臥位 清醒后一般半臥位 2 病情觀察 根據病情每10 30分鐘監(jiān)測生命體征 觀察胸部起伏 口唇及顏面色澤 氧飽和度 及時聽診雙肺呼吸音 注意窒息早期表現 3 呼吸道的護理 術后24 48小時