有關(guān)評審 PPT課件

1 等級醫(yī)院評審院感相關(guān)內(nèi)容 院感管理處 2 法律2004年 中華人民共和國傳染病防治法 法規(guī)2003年 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 2006年 艾滋病防治條例 3 規(guī)章 2002年 消毒管理辦法 2003年 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 2004年 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法 試行 2005年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法 2006年 醫(yī)院感染管理辦法 4 規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn) 2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 試行 2003年醫(yī)療廢物分類目錄2003年醫(yī)療廢物專用包裝物 容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范 2004年版 2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則 試行 5 規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn) 2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范2005年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范 6 2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 7 2010 2011年衛(wèi)生部發(fā)布 三個(gè)技術(shù)指南 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2011 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 8 院感片檢查的特點(diǎn) 面面俱到 醫(yī)療 護(hù)理 醫(yī)技 后勤軟硬兼具 布局流程 制度的落實(shí)虛實(shí)相結(jié) 記錄 實(shí)踐操作 應(yīng)對策略 習(xí)慣成自然 好習(xí)慣成就一生 9 醫(yī)院感染管理涉及章節(jié) 行政 醫(yī)院感染管理委員會 臨床 主要重點(diǎn) 醫(yī)技 檢驗(yàn) 醫(yī)療廢物 消毒隔離等 綜合 后勤 污水 污物等 10 三類指標(biāo) 患者安全目標(biāo) 四 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 十九 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 其他各部門包含感染控制相關(guān)內(nèi)容 如檢驗(yàn) 病理 11 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 8大項(xiàng)36小項(xiàng)涉及 組織管理 制度 落實(shí)培訓(xùn) 考核 實(shí)效 知識鞏固監(jiān)測 現(xiàn)患率調(diào)查 院感病例監(jiān)測等等 風(fēng)險(xiǎn)評估 暴發(fā)概念 報(bào)告 處置 演練手衛(wèi)生 落實(shí)多重耐藥菌管理 12 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 涉及 抗菌藥物合理應(yīng)用 國家重點(diǎn)管理細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警消毒隔離 重點(diǎn)部門管理 隔離 職業(yè)防護(hù) 供應(yīng)室科主任對院感監(jiān)測的應(yīng)用 危險(xiǎn)因素防范 感染率及變化趨勢 從而改進(jìn)診療流程 13 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用 工作人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識 重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重點(diǎn)人群的感染預(yù)防的干預(yù) 多重耐藥菌 MDR 的感染控制 全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行 14 說明 感染控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染監(jiān)測 預(yù)防與控制項(xiàng)目的目的是監(jiān)測并減少患者 醫(yī)務(wù)人員 員工 來訪者 患者家屬等 發(fā)生獲得性 播散性感染的危險(xiǎn) 有效的感染監(jiān)測 預(yù)防與控制項(xiàng)目至少應(yīng)包括 有明確的監(jiān)控組織管理體系 有專職的感染監(jiān)控人員 有切合實(shí)際的制度和程序 適時(shí)開展有效規(guī)范的監(jiān)測 全體員工教育和整個(gè)機(jī)構(gòu) 科室的協(xié)調(diào)配合 15 說明 記錄是醫(yī)院運(yùn)行和管理過程的軌跡 評價(jià)評估十分重視記錄資料所提供信息的真實(shí)性 準(zhǔn)確性 完整性和有效性 堅(jiān)決反對并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件 假資料 16 說明 持續(xù)改進(jìn)是綜合評審評價(jià)的一個(gè)重要指導(dǎo)思想 不是通過周期性評審和一次評價(jià)為目的 要求在堅(jiān)持不懈的努力中改進(jìn)管理 達(dá)到目標(biāo) 17 說明 重點(diǎn)部門共涉及手術(shù)室 重癥醫(yī)學(xué)科 產(chǎn)房 血液凈化病房 急診科 口腔科 內(nèi)鏡室 感染性疾病科 消毒供應(yīng)中心等部分內(nèi)容 是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn) 保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容 包括重點(diǎn)部門基礎(chǔ)建設(shè) 制度建立 醫(yī)院感染的預(yù)防 控制 監(jiān)測與管理等評審評價(jià)內(nèi)容 由醫(yī)院感染管理專業(yè)組負(fù)責(zé)進(jìn)行評審或評價(jià) 結(jié)果計(jì)入管理組 18 單項(xiàng)否決條款 19 單項(xiàng)否決條款 有任何一項(xiàng)均為單項(xiàng)否決 即不再對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審院感的單項(xiàng)否決條款是 耐藥菌管理 20 倒扣分條款 21 倒扣分條款 綜合評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 共涉及七個(gè)專業(yè)的29項(xiàng)倒扣分條款 22 倒扣分條款 未使用專用利器盒或利器盒重復(fù)使用各倒扣5分核準(zhǔn) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓 買賣醫(yī)療廢物倒扣10分 23 倒扣分條款 核準(zhǔn)一件一次性使用醫(yī)療用品未經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購或一處一件重復(fù)使用各倒扣5分發(fā)現(xiàn)臨床科室在不具備條件下自行處理可復(fù)用診療器械 器具等一個(gè)包倒扣2分 24 倒扣分條款 核準(zhǔn)一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件漏報(bào) 瞞報(bào)倒扣5分 25 資料準(zhǔn)備 26 查醫(yī)院文件 人事資料 建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)院感染管理委員會 醫(yī)院感染管理科 臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組醫(yī)院感染管理組織 醫(yī)院感染管理專職人員 上崗2年內(nèi)完成崗前培訓(xùn) 查崗位培訓(xùn)證 27 醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染管理三級組織會議記錄醫(yī)院感染病例監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計(jì)資料 發(fā)病率 漏報(bào)率 分析資料 全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計(jì)資料院感病人標(biāo)本檢測陽性率統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測報(bào)告單 院感科或臨床科室 重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度 抗菌藥物的管理制度抗菌藥物使用情況監(jiān)測統(tǒng)計(jì)資料 28 藥劑部門 消字號消毒液的證件及登記本證件 生產(chǎn)廠家衛(wèi)生許可證 產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件 經(jīng)營許可證 紅章自配消毒劑批號 濃度等登記本 29 設(shè)備部門 一次性醫(yī)療用品證件及登記本證件 醫(yī)療器械注冊證 生產(chǎn)許可證 經(jīng)營許可證 紅章 無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告登記本 產(chǎn)品名稱 生產(chǎn)或經(jīng)營單位 三證編號 有效期 30 現(xiàn)場檢查 31 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 32 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生設(shè)施 隨機(jī)抽查4個(gè)重點(diǎn)部門和2個(gè)普通病房手衛(wèi)生依從性 C 75 B 80 A 95 手衛(wèi)生方法正確率 手清潔 手消毒 外科洗手 C 75 B 90 A 95 隨機(jī)抽查4個(gè)重點(diǎn)部門和4個(gè)普通病房 33 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定的檢查方法 采用暗訪的形式 抽查科室醫(yī)生 護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性 手衛(wèi)生正確率 實(shí)地查看醫(yī)療區(qū)的手衛(wèi)生設(shè)施 水龍頭 洗手液 擦手紙 詢問 了解醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生知識是否知曉 現(xiàn)場考核醫(yī)生 護(hù)士各1名洗手六步法 以及開關(guān)水龍頭 擦手的方法 34 直接接觸每個(gè)患者前后 從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí) 接觸患者粘膜 破損皮膚或傷口前后 接觸患者的血液 體液 分泌物 排泄物 傷口敷料等之后 穿脫隔離衣前后 摘手套后 進(jìn)行無菌操作 接觸清潔 無菌物品之前 接觸患者周圍環(huán)境及物品后 處理藥物或配餐前 需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征 35 這些場景別忘了做手衛(wèi)生 三級查房應(yīng)急演練 考核醫(yī)療操作 還有哪些操作 36 規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的 預(yù)防性使用 37 規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用 檢查方式 抽查5份手術(shù)病歷 藥物品種選擇術(shù)前用藥時(shí)機(jī)術(shù)后用藥天數(shù)記錄 38 工作人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識 39 院內(nèi)網(wǎng) 0A 醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn) 競賽 請各位醫(yī)生護(hù)士抽空看看 40 重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重點(diǎn)人群的感染預(yù)防的干預(yù) 41 手術(shù)部位感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 42 現(xiàn)場察看重點(diǎn)項(xiàng)目的病人醫(yī)院 呼吸機(jī) 導(dǎo)尿 血透 血管內(nèi)置管病人等 感染監(jiān)測和控制措施的落實(shí)情況 現(xiàn)場詢問相關(guān)科室 重癥醫(yī)學(xué)科等有相關(guān)項(xiàng)目科室 的醫(yī)護(hù)人員 監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士 管床醫(yī)護(hù)人員 本科室醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的控制措施和監(jiān)測方法 43 醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程 了解科室里常見的醫(yī)院感染類型 發(fā)熱 腹瀉 44 規(guī)范多重耐藥菌 MDR 感染控制 45 掌握多重耐藥菌的定義 處理 醫(yī)生有 接觸隔離 的醫(yī)囑 醫(yī)生和護(hù) 士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施 每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息 以及重點(diǎn)部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息 46 耐藥菌管理 隨機(jī)抽查3名工作人員1 標(biāo)識 監(jiān)測的耐藥菌有哪些 2 制度落實(shí)3 工作流程合理4 接觸隔離措施5 清潔消毒措施6 科室人員知曉情況7 抗菌藥物合理應(yīng)用8 手衛(wèi)生 47 全院不同部門的消毒與隔離 措施的執(zhí)行 48 評審內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范 落實(shí) 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 有隔離各類感染性疾病 多重耐藥菌病人的措施 隔離標(biāo)記明確 措施落實(shí) 隔離防護(hù)用品配備合適 醫(yī)務(wù)人員能正確使用 49 認(rèn)真執(zhí)行 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識 張貼標(biāo)識 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo) 洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求 感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測 手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄 50 消毒滅菌與隔離 隨機(jī)抽考病房護(hù)士 消毒滅菌原則 消毒滅菌方法的選擇與注意事項(xiàng) 隔離原則 洗手等 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識隨機(jī)抽考病房醫(yī)生 洗手 無菌操作等 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識醫(yī)療物品消毒滅菌方法正確否 51 操作方法 現(xiàn)場隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員2 3人無菌技術(shù)操作 一人不合格扣1分 抽查 4個(gè)重點(diǎn)部門的消毒隔離制度落實(shí)情況 一處不落實(shí)扣1分 抽查2 4例隔離病人隔離制度落實(shí) 配備和正確使用隔離防護(hù)用品情況 1處不合格扣1分 52 現(xiàn)場查看2 4個(gè)重點(diǎn)部門 手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用 一項(xiàng)不符合要求扣1分 檢查醫(yī)護(hù)人員 是否正確掌握手衛(wèi)生知識和六步洗手法 1人不合要求扣1分 感染管理科無監(jiān)測 督查和改進(jìn)記錄的扣1分 53 落實(shí)要求 現(xiàn)場隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員2 3人無菌技術(shù)操作 注意實(shí)習(xí) 進(jìn)修人員的無菌觀念 根據(jù)醫(yī)院和科室的具體情況 建立各類隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度 各類感染性疾病 多重耐藥菌病人的隔離措施是否符合 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 要求 現(xiàn)場檢查隔離標(biāo)記和措施落實(shí)情況 隔離防護(hù)用品 呼吸科與感染病科 手術(shù)室 重癥醫(yī)學(xué)科 產(chǎn)房等 配備合適 醫(yī)務(wù)人員能正確使用 54 洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求 重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手動式洗手設(shè)備 所有臨床科室應(yīng)配備速干手消毒劑 檢查速干手消毒劑的領(lǐng)用量 現(xiàn)場查看詢問和檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確掌握手衛(wèi)生知識和六步洗手法 知曉率和落實(shí)率 55 感染管理科在每季度進(jìn)行質(zhì)量督察時(shí) 應(yīng)對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測 手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為督察內(nèi)容之一進(jìn)行檢查 并提出改進(jìn)措施和要求 有原始記錄 檢查手衛(wèi)生監(jiān)測記錄 手衛(wèi)生效果監(jiān)測和手衛(wèi)生依從性檢查 56 該滅菌的器械絕對不是只消毒就使用 可以采用高壓蒸汽滅菌的器械不選擇浸泡滅菌 可以由供應(yīng)室清洗消毒的器械不再自行手工清洗 器械的正確消毒滅菌方式的選擇 57 應(yīng)急演練時(shí)的院感 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 手衛(wèi)生 小心處理利器 必要時(shí)戴 口罩 手套 穿隔離衣 醫(yī)療廢物的處理 58 病房管理 收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者 多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間環(huán)境的清潔與消毒 防止交叉感染的發(fā)生住院患者一覽表中應(yīng)有感染標(biāo)示耐藥菌患者的診治流程 59 病房管理 醫(yī)務(wù)人員著裝及安全防護(hù)進(jìn)入病區(qū)內(nèi)須應(yīng)更換工作服 戴工作帽醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷 治療操作時(shí) 應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩 一次性無菌手套 一人一用一廢棄實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施 所需的防護(hù)用品 職業(yè)暴露后處理物品配備齊全 操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及實(shí)施 60 病房管理 院感病例的報(bào)告醫(yī)院感染診斷24h報(bào)告感染病例登記表填寫醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)識 報(bào)告 處置疑似醫(yī)院感染暴發(fā) 短時(shí)間內(nèi)發(fā)生5例以上感染病例 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似 懷疑有共同感染源的感染病例 或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象 這些病例雖然尚未經(jīng)過病原學(xué)檢測 但有可能是醫(yī)院感染暴發(fā) 短時(shí)間3例院感病例短時(shí)間 是針對疾病而言的 或許一兩天 又或許一兩月 看所患疾病 如腹瀉就很短 一兩天左右 甚至更短 但如是乙肝 那可能就長 1 6月皆有可能 3例及5例 發(fā)病例數(shù) 61 病房管理 衛(wèi)生洗手 手消毒治療室 換藥室 護(hù)士站等應(yīng)配備有流動水洗手及干手設(shè)施 洗手液 手消毒劑配置符合要求為每一例患者診療 操作前后實(shí)施衛(wèi)生洗手或手消毒 衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范 62 病房管理 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度 無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施抽出的藥液 開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時(shí)間 超過2小時(shí)不得使用 63 病房管理 啟封 抽吸的溶媒超過24小時(shí)不得使用 并注明啟用日期 時(shí)間盡量使用小包裝的瓶裝消毒液一用一廢棄 使用時(shí)間不超過7天 64 病房管理 換藥應(yīng)按清潔 感染 隔離傷口依次進(jìn)行特殊感染傷口 如皮膚炭疽 破傷風(fēng) 氣性壞疽 朊毒體感染等 應(yīng)在診室或病室內(nèi)換藥 不得進(jìn)入換藥室 并嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離病房床鋪應(yīng)濕式清掃 一床一巾 套 床旁桌擦拭應(yīng)一桌一巾 一用一消毒禁止在病區(qū)走廊抖動被服 65 換藥穿刺操作檢查全過程的無菌操作 包括醫(yī)護(hù)配合 倒消毒液等 手衛(wèi)生 操作前 后 醫(yī)療廢物處理 醫(yī)廢的分類 穿刺液的處理 66 病房管理 實(shí)施消毒隔離措施氧氣濕化瓶 呼吸機(jī)濕化罐濕化液應(yīng)采用無菌水使用后的呼吸機(jī)及附件清洗 消毒和存放符合要求使用后的監(jiān)護(hù)儀器 設(shè)備 衛(wèi)生材料等清潔 消毒與存放符合要求無菌物品及消毒器具 物品須有序存放 有效期內(nèi)使用 67 治療室 注射室 換藥室或檢查室 進(jìn)入各室內(nèi)須應(yīng)穿工作服 戴工作帽醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷 治療操作時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩 一次性乳膠或無菌手套 且一人一用一廢棄實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施 所需的防護(hù)用品 職業(yè)暴露后處理物品配備齊全 操作規(guī)范 68 治療室 注射室 換藥室或檢查室 室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理應(yīng)具備良好的通風(fēng)保持環(huán)境 物體表面 地面清潔 須采用濕式清潔法被污染時(shí) 及時(shí)清除并消毒開窗通風(fēng) 2 3次 日 30分鐘 次 保持室內(nèi)空氣新鮮采用動態(tài)消毒機(jī) 紫外線照射或其他空氣消毒設(shè)施進(jìn)行空氣消毒時(shí) 應(yīng)依據(jù)各室體積合理配置并正確使用 69 牢記院感 一二三四五六 1雙手 重視手衛(wèi)生 2天 院感就是入院48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)感染3例 短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例同種同源的感染為醫(yī)院感染暴發(fā)4種 常見的耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球 MRSA 耐萬古霉素腸球菌 VRE 多重耐藥的鮑曼不動桿菌 PDR AB 泛耐藥銅綠假單胞菌 PDR PA ESBLs的G 細(xì)菌5類 小心使用5類抗菌藥 頭孢 加酶抑制劑 碳青霉烯 糖肽 喹諾酮類 6步洗手法 70 71 重點(diǎn)部門管理 72 重點(diǎn)部門 ICU新生兒病房 ICU 手術(shù)室內(nèi)鏡室供應(yīng)室口腔科血透母嬰同室病房 73 重癥醫(yī)學(xué)科 基礎(chǔ)建設(shè) 整體建筑布局合理 區(qū)域相對獨(dú)立 醫(yī)療區(qū)域 醫(yī)療輔助用房區(qū)域 污物處理區(qū)域 醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置 人 物和潔 污流向符合要求 74 重癥醫(yī)學(xué)科 基礎(chǔ)建設(shè) 應(yīng)分設(shè)一般監(jiān)護(hù)室 隔離監(jiān)護(hù)室 治療室 辦公室及必備的輔助工作和生活用房 每個(gè)監(jiān)護(hù)病房配備1 2個(gè)單間病室 每病室使用面積 18m2 監(jiān)護(hù)病房每床使用面積 15m2 床間距 1m 75 重癥醫(yī)學(xué)科 基礎(chǔ)建設(shè) 心血管疾病介入重癥監(jiān)護(hù)病房 CIT ICU 空氣凈化須達(dá)到 級潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備良好的通風(fēng) 采光條件醫(yī)療區(qū)域內(nèi)溫度應(yīng)維持在24 1 5 左右 相對濕度50 60 76 重癥醫(yī)學(xué)科 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度 無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 77 重癥醫(yī)學(xué)科 特殊感染患者須安置在隔離監(jiān)護(hù)室內(nèi) 實(shí)施分組護(hù)理對經(jīng)空氣傳播的感染患者須安置在負(fù)壓病房 轉(zhuǎn)院 嚴(yán)格執(zhí)行探視制度 78 重癥醫(yī)學(xué)科 手衛(wèi)生設(shè)施 感應(yīng)式 單間1床1套 開放式 2床1套 治療車配備手消液 每床配備手消液手衛(wèi)生規(guī)范 依從性 正確率手消液消耗量無菌操作消毒隔離 79 重癥醫(yī)學(xué)科 消毒劑管理 濃度 物品浸泡時(shí)間 有記錄 消毒劑的消耗量 80 指南 管理 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染 81 重癥醫(yī)學(xué)科 現(xiàn)場查看ICU病人 人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30 45度體位 且盡可能采用無創(chuàng)通氣 吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作 重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道 霧化器 須滅菌或高水平消毒 呼吸機(jī)管道 每周更換1 2次 如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換 對危重病人須注意口腔衛(wèi)生 實(shí)施正確的口腔護(hù)理現(xiàn)場查看病人置管情況 詢問醫(yī)生及護(hù)士 了解其知識掌握情況 82 ICU統(tǒng)計(jì) VAP發(fā)生率UTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率 83 重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病房環(huán)境衛(wèi)生管理 保持環(huán)境 物體表面 地面清潔 須采用濕式清潔法若被污染時(shí) 及時(shí)清除并消毒開窗通風(fēng) 2 3次 日 20 30分鐘 次 保持室內(nèi)空氣新鮮采用動態(tài)消毒機(jī)的 應(yīng)依據(jù)病室體積合理配置并正確使用 84 重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病房環(huán)境衛(wèi)生管理 潔凈監(jiān)護(hù)病室氣體交換 12次 小時(shí)新風(fēng)及回風(fēng)均應(yīng)經(jīng)過初效 中效過濾器處理過濾器清潔 消毒及更換周期符合要求負(fù)壓病室采用單機(jī)空氣凈化 氣體交換 10次 小時(shí)回風(fēng)口格柵應(yīng)保持清潔 85 重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施消毒隔離措施 可復(fù)用醫(yī)療用品須一人一用一消毒 螺紋管 面罩及濕化罐 口咽通道 吸氧連接管 氧氣濕化瓶及通氣管 吸氧頭罩 簡易呼吸器 呼吸氣囊及附件 等氧氣濕化瓶 呼吸機(jī)濕化罐濕化液應(yīng)采用無菌水使用后的呼吸機(jī)及附件清洗 消毒和存放符合要求 86 新生兒病房 含NICU 除須達(dá)到重癥監(jiān)護(hù)病房要求外 還應(yīng)做到以下幾個(gè)方面 87 配奶間設(shè)置與管理 須設(shè)置獨(dú)立的配奶間內(nèi)部設(shè)施 物品配置符合要求管理規(guī)范奶瓶 奶嘴 盛奶器等奶具清洗干凈經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用清洗用具和裝放容器保持清潔 干燥 88 洗澡間設(shè)置與管理 須分設(shè)一般 隔離洗澡間固定專用洗嬰設(shè)施隔離洗澡池洗澡用物處置臺等水嘴離地面高度原則為1 2m洗澡池 洗托架等每次使用后進(jìn)行清洗 消毒 保持清潔 干燥洗澡用小毛巾 大浴巾等應(yīng)一人一用一清潔一滅菌眼藥水 膏 粉撲等應(yīng)固定患兒使用 89 消毒隔離管理 嬰兒暖箱的恒溫罩 嬰兒床墊以及新生兒紅外線搶救臺等保持清潔 干燥暖箱注水槽內(nèi)的濕化水應(yīng)24小時(shí)更換 同時(shí)清潔注水槽及連接管 90 消毒隔離管理 每周清潔消毒暖箱 采用稀釋成所需濃度的中性清潔劑徹底清潔所有表面 加濕器 注水槽及連接管 空氣過濾網(wǎng)及連接管 并采用非醇類消毒劑擦拭消毒 清水清洗 擦干備用患兒出院后暖箱實(shí)施終末消毒 用過的所有物品全部更換 清潔 消毒或滅菌后備用 91 PICU管理規(guī)范 除須達(dá)到重癥監(jiān)護(hù)病房各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求外 還應(yīng)做到 配奶間 配餐間設(shè)置與管理 須設(shè)置獨(dú)立的配奶間 配餐間內(nèi)部設(shè)施 物品配置符合要求 管理規(guī)范奶瓶 奶嘴 盛奶器等奶具清洗干凈經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用清洗用具和裝放容器保持清潔 干燥患兒餐 飲 具須一人一用一清洗一消毒 92 手術(shù)室管理 手術(shù)室 門診 介入 急診 燒傷 人流手術(shù)室等 執(zhí)行 綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范 醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計(jì)規(guī)范 醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)規(guī)范 國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)等 93 潔凈手術(shù)部 新風(fēng)及回風(fēng)均應(yīng)經(jīng)過初效 中效 亞高效 高效過濾器處理 并在手術(shù)區(qū)內(nèi)組成層流氣流 清潔 消毒 更換記錄詳實(shí)負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的凈化系統(tǒng)回風(fēng)口格柵應(yīng)保持清潔空氣凈化過濾器清潔 消毒及更換周期符合要求 附件7 連臺手術(shù)須進(jìn)行空氣 物體表面等的清潔 消毒 且符合要求 94 附件7 95 非潔凈手術(shù)部 限制區(qū)內(nèi)各房間的空氣消毒設(shè)施配置與其手術(shù)類別 空間體積相符合消毒設(shè)施運(yùn)行正常 96 外科刷手及手消毒 刷手間 處 設(shè)置在手術(shù)間附近 位置適宜 潔凈手術(shù)間與無菌手術(shù)間 一般手術(shù)間須分區(qū)設(shè)置 百級 千級與萬級 十萬級刷手設(shè)施分區(qū)域設(shè)置 97 外科刷手及手消毒 刷手池設(shè)置 水池大小 高矮適宜 能防止刷手水濺出 池面應(yīng)光滑 無死角 易于清潔刷手水嘴須采用非手觸式開關(guān) 數(shù)量及間距等符合要求 每一手術(shù)間不得少于2個(gè)水嘴 98 外科刷手及手消毒 刷手刷及裝放容器 無菌毛巾 洗手液 手消毒劑配備 使用符合要求手術(shù)室醫(yī) 護(hù)人員實(shí)施術(shù)前外科刷手及手消毒 且操作規(guī)范刷手用水應(yīng)經(jīng)除菌處理 去離子水或過濾水 99 醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)安全防護(hù) 進(jìn)出手術(shù)室須按要求戴工作帽 圓帽 醫(yī)用外科口罩 更換專用工作服 拖鞋實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施所需防護(hù)用品 職業(yè)暴露后處理物品配備齊全 操作規(guī)范鉛衣等防輻射用品的清潔 消毒 存放及使用符合要求 100 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度 嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度 無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施抗 HIV 抗 HCV HBsAg等陽性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù) 急診手術(shù)按感染手術(shù)對待 手術(shù)結(jié)束后須對手術(shù)間實(shí)施終末消毒擇期手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前須穿清潔病員服 101 麻醉用具定期清潔 消毒 可復(fù)用喉鏡一人一用一消毒 存放符合要求 見附件8 可復(fù)用螺紋管 面罩 口咽通道 簡易呼吸器 呼吸機(jī)及附件清洗與消毒參考流程見附件9 等須一人一用一消毒 用后交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理 102 103 104 一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理 須使用醫(yī)院統(tǒng)一采購 有效期內(nèi) 標(biāo)識齊全 包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用 螺紋管 面罩 口咽通道 簡易呼吸器等核準(zhǔn)一件一次性使用醫(yī)療用品未經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購或一處一件重復(fù)使用各倒扣5分 105 無菌物品管理 壓力蒸汽滅菌 低溫滅菌 環(huán)氧乙烷滅菌 過氧化氫等離子滅菌等 手術(shù)器械包 敷料包及消毒的器具 物品須分類 分室 分柜存放 有效期內(nèi)使用外來醫(yī)療器械 包括植入物 須經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一清洗 滅菌處理 且經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用 106 手術(shù)室應(yīng)急手術(shù)器械處理或設(shè)有消毒供應(yīng)部的須做到 建筑布局合理 區(qū)域劃分明確區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置 人 物和潔 污流向符合要求設(shè)置單獨(dú)的器械清洗間 檢查及包裝間 滅菌間有健全 規(guī)范的操作流程 質(zhì)量控制及追溯系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題立即啟動追溯系統(tǒng)清洗 消毒 包裝 滅菌操作規(guī)范 流程符合要求 107 配備必需的設(shè)施及耗材 壓力蒸汽滅菌器壓力水槍 壓力氣槍專用清洗毛刷超聲清洗裝置 干燥設(shè)備及清洗用品等應(yīng)有冷熱自來水 軟水 純化水或蒸餾水供應(yīng) 水質(zhì)符合相關(guān)要求 108 進(jìn)行超聲清洗時(shí) 超聲波清洗器應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率超聲清洗時(shí)間以3 5分鐘為宜 原則上不超過10分鐘器械 器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測在包裝時(shí)進(jìn)行 應(yīng)目測和 或借助帶光源放大鏡檢查手術(shù)器械配置數(shù)量與手術(shù)工作量相符 定期進(jìn)行滅菌器物理 化學(xué) 生物監(jiān)測 消毒供應(yīng)專業(yè)檢查評價(jià) 見附件16 109 消毒 滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 手衛(wèi)生效果監(jiān)測 監(jiān)測結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行潔凈手術(shù)室靜態(tài)空氣 物體表面的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測標(biāo)本采集方法正確 檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單書寫規(guī)范 結(jié)果詳實(shí)當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與消毒或滅菌質(zhì)量 環(huán)境衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí) 及時(shí)進(jìn)行檢測 110 消毒 滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 使用中滅菌劑須每日進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測 有效濃度 使用中滅菌劑須進(jìn)行生物監(jiān)測 1次 月 細(xì)菌微生物監(jiān)測 1次 月 采用滅菌劑浸泡滅菌的器械定期進(jìn)行生物監(jiān)測 1次 月 111 產(chǎn)房 基礎(chǔ)建設(shè) 建筑布局合理 區(qū)域劃分明確 非限制區(qū) 半限制區(qū) 限制區(qū)區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置 人 物和潔 污流向符合要求須分設(shè)生理 隔離待產(chǎn)室 生理 隔離分娩室 112 產(chǎn)房 基礎(chǔ)建設(shè) 分娩室面積符合要求 每間使用面積 22m2若同時(shí)設(shè)置有剖宮產(chǎn)手術(shù)間 則使用面積 28m2刷手水嘴須采用非手觸式開關(guān) 數(shù)量及間距等符合要求 每一分娩室不得少于2個(gè)水嘴 113 產(chǎn)房 外科刷手及手消毒 醫(yī) 護(hù)人員實(shí)施術(shù)前外科刷手及手消毒 且操作規(guī)范刷手水嘴須采用非手觸式開關(guān) 數(shù)量及間距等符合要求 每一分娩室不得少于2個(gè)水嘴 114 內(nèi)鏡 消毒內(nèi)鏡 基礎(chǔ)建設(shè)及設(shè)施配置各內(nèi)鏡診室使用面積 20m2設(shè)獨(dú)立的清洗 消毒室 安裝有效的排風(fēng)裝置 通風(fēng)良好不同內(nèi)鏡清洗 消毒設(shè)施不得混用 115 內(nèi)鏡 消毒內(nèi)鏡 配置專用流動水清洗槽 四槽或五槽 保持清洗槽清潔清洗設(shè)施 用物配置齊全 專用毛刷 超聲清洗裝置 酶洗液 定時(shí)器 壓力水槍 壓力氣槍 負(fù)壓吸引器 干燥設(shè)備配置符合要求的鏡柜 保持鏡柜清潔 定期清毒 116 內(nèi)鏡 消毒內(nèi)鏡 內(nèi)鏡 活檢鉗及附件清洗 消毒 滅菌清洗 消毒 滅菌流程 方法及消毒劑使用規(guī)范采用機(jī)器清洗 消毒前須先進(jìn)行手工清洗酶洗液須一鏡一更換使用后毛刷處理規(guī)范 117 內(nèi)鏡 消毒內(nèi)鏡 采用超聲清洗裝置清洗活檢鉗等附件時(shí) 應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率超聲清洗時(shí)間以3 5分鐘為宜 原則上不超過10分鐘采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須定期更換消毒劑及容器 容器須經(jīng)過清洗 滅菌處理 且達(dá)到滅菌要求清洗 消毒 滅菌等登記項(xiàng)目齊全 記錄起止時(shí)間 118 內(nèi)鏡 消毒內(nèi)鏡 滅菌效果監(jiān)測 見附件10 3 8 定期進(jìn)行內(nèi)鏡 活檢鉗生物監(jiān)測定期進(jìn)行消毒劑生物監(jiān)測定期進(jìn)行滅菌劑生物監(jiān)測 119 120 返回 121 內(nèi)鏡 消毒內(nèi)鏡 定期對使用中的化學(xué)消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測檢測申請單 報(bào)告單書寫規(guī)范 項(xiàng)目齊全結(jié)果超標(biāo)時(shí)須追溯原因 制定整改措施并實(shí)施 復(fù)檢合格后方可使用 122 內(nèi)鏡 滅菌內(nèi)鏡 基礎(chǔ)建設(shè)及設(shè)施配置診療工作須在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行 并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理設(shè)獨(dú)立的清洗 滅菌室 安裝有效的排風(fēng)裝置 通風(fēng)良好配置專用流動水清洗槽 五槽或六槽 保持清洗槽清潔 123 內(nèi)鏡 滅菌內(nèi)鏡 清洗 干燥 滅菌設(shè)施 用物配置齊全 專用毛刷 酶洗劑 定時(shí)器 壓力水槍 壓力氣槍 負(fù)壓吸引器 超聲清洗裝置 有冷熱自來水 軟水 純化水或蒸餾水供應(yīng) 水質(zhì)符合相關(guān)要求 干燥設(shè)備 壓力蒸汽滅菌器等 124 內(nèi)鏡 滅菌內(nèi)鏡 醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范 職業(yè)安全防護(hù)到位進(jìn)出內(nèi)鏡手術(shù)室須按要求戴工作帽 圓帽 醫(yī)用外科口罩 更換專用工作服 拖鞋實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施所需防護(hù)用品 職業(yè)暴露后處理物品配備齊全 操作規(guī)范清洗消毒 診療操作人員穿戴必要的防護(hù)用品著裝規(guī)范 工作帽 圓帽 醫(yī)用外科口罩 工作服 防滲透圍裙 乳膠手套 護(hù)目鏡或面罩 125 內(nèi)鏡 滅菌內(nèi)鏡 外科刷手及手消毒刷手間 處 設(shè)置在手術(shù)間附近 位置適宜刷手池設(shè)置水池大小 高矮適宜 能防止刷手水濺出 池面應(yīng)光滑 無死角 易于清潔刷手水嘴須采用非手觸式開關(guān) 數(shù)量及間距等符合要求 每一手術(shù)間不得少于2個(gè)水嘴 126 內(nèi)鏡 滅菌內(nèi)鏡 刷手刷由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一供應(yīng) 處理刷手刷及裝放容器 無菌毛巾 洗手液及手消毒劑配備及使用符合要求醫(yī) 護(hù)人員實(shí)施術(shù)前外科刷手及手消毒 操作規(guī)范 127 內(nèi)鏡 滅菌內(nèi)鏡 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度陽性 其他特殊感染患者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日最后檢查急診患者按感染患者對待手術(shù)結(jié)束后須對室內(nèi)環(huán)境 物體表面 手術(shù)床等實(shí)施終末消毒 128 內(nèi)鏡 滅菌內(nèi)鏡 使用后內(nèi)鏡處理 采用機(jī)器清洗的內(nèi)鏡須先進(jìn)行手工清洗 酶洗液一鏡一用一更換 消毒供應(yīng)中心將清洗潔凈的內(nèi)鏡 放置于清潔容器內(nèi)送至內(nèi)鏡手術(shù)室滅菌 查看回收 清洗 發(fā)放過程 消毒供應(yīng)專業(yè)檢查 129 口腔科 一個(gè)檢查專家的記敘 口腔科在該院規(guī)模較大 獨(dú)立設(shè)置兩層臨街小樓 進(jìn)去后感覺當(dāng)天病人不多 走進(jìn)診室 看到的是一個(gè)個(gè)診療單元式的布局 但是水龍頭卻是傳統(tǒng)的手觸式 每位醫(yī)師都戴著手套 帽子 口罩 面罩等等 身邊都站著一位護(hù)士 估計(jì)是學(xué)生 平時(shí)能這樣做么 進(jìn)行輔助診療 此即所謂的 四手操作 吧 詢問車針如何抓取 如何消毒滅菌等等問題 看到屋內(nèi)中間桌子設(shè)置了隱蔽式的醫(yī)療廢物桶 我們詢問了有關(guān)醫(yī)療廢物分類 收集 運(yùn)送以及利器盒的使用等等情況 后來我們上了二樓消毒室 口腔科2樓的消毒室 共有2小間工作室 消毒人員是一名護(hù)士 這里面積不大 各種基本的清洗設(shè)備一字排開 小型滅菌器在另外一間 中間有一個(gè)玻璃隔斷 其間設(shè)置一小型傳遞窗 在詢問了幾個(gè)日常工作中的小常識后 我發(fā)現(xiàn)一個(gè)窗臺上赫然放著一小本含氯消毒劑濃度監(jiān)測試紙 但是已經(jīng)沒有了外面的塑料封口包裝袋 最外層的試紙已經(jīng)有了水濕過的痕跡 我立即想到了前幾年在其它醫(yī)院檢查時(shí)拍到的照片 我也掛到本壇上的 圖說感控 可憐的試紙 我隨手拿起來 笑了笑 這樣很容易受潮而失效的 小型滅菌器有好幾臺 具體數(shù)數(shù)量記不起了 至少有4臺 當(dāng)問起這里的小型壓力滅菌器為哪一型 B S N 適宜的滅菌物品時(shí) 回答 不曉得 其實(shí)這也是相當(dāng)多的使用小型滅菌器科室人員的一個(gè)認(rèn)識盲區(qū) 問起生物監(jiān)測如何進(jìn)行 護(hù)士回答 每月一次 并給我們演示了芽孢放置的位置 按照她的說法 每次監(jiān)測要放置在滅菌艙內(nèi)5枚芽孢 我們很驚訝 看到該護(hù)士回答問題的表現(xiàn)以及眼光里透出的緊張 我們真不想再難為她了 人家倒是很敬業(yè)的 工作也很賣力氣的 但是我們還是及時(shí)告知她應(yīng)該如何正確去做工作 也提示感控科專業(yè)人員加強(qiáng)小型滅菌器使用科室人員的再培訓(xùn) 130 口腔科 基礎(chǔ)建設(shè) 須分設(shè)口腔內(nèi)科 口腔外科診室在本科室處理可復(fù)用器械時(shí) 須做到 應(yīng)分設(shè)獨(dú)立的清洗 包裝 滅菌間 衛(wèi)生洗手 外科刷手及手消毒操作規(guī)范 131 口腔科 診療器械管理 裸露滅菌器械有效使用時(shí)間 4小時(shí)手機(jī) 車針 擴(kuò)大針 鉆頭等器械進(jìn)行超聲清洗時(shí) 應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率 超聲清洗時(shí)間參照產(chǎn)品說明書 132 血透室 基礎(chǔ)建設(shè) 建筑布局合理 區(qū)域劃分明確 清潔區(qū) 半清潔區(qū) 非清潔區(qū)區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置 人 物及潔 污流向符合要求分設(shè)普通 隔離患者血液凈化間 分設(shè)患者及工作人員通道 133 血透室 基礎(chǔ)建設(shè) 每個(gè)透析單元設(shè)置符合要求 每臺透析機(jī)占地面積2 2m2 每張透析床之間凈距 1 2m 通道凈距 1 3m照明與通風(fēng)良好 配備空氣消毒及空調(diào)裝置 134 血透室 基礎(chǔ)建設(shè) 水處理室 面積為水處理機(jī)占地面積 2倍地面應(yīng)進(jìn)行防水處理 并設(shè)置地漏 應(yīng)維持合適的室溫 保證室內(nèi)通風(fēng)良好 水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射 135 血透室 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度透析設(shè)備 用品的消毒管理符合規(guī)范要求患者接受透析治療前須檢測抗 HIV 抗 HCV HBsAg 維持透析患者每半年復(fù)檢一次 136 血液凈化病房 室 乙肝 丙肝患者應(yīng)在隔離透析間定期清洗和消毒濾罐 儲水罐 反滲水管路及水處理系統(tǒng) 清洗 消毒操作規(guī)范 137 血液凈化病房 室 衛(wèi)生洗手 手消毒 各區(qū)域內(nèi)每房間應(yīng)配備有非手觸式流動水洗手及干手設(shè)施 洗手液 手消毒劑配置符合要求為每一例患者診療 操作前后實(shí)施衛(wèi)生洗手或手消毒衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范 138 血液凈化病房 室 醫(yī)務(wù)人員著裝及安全防護(hù) 進(jìn)入凈化區(qū)須更換專用工作服 拖鞋 戴工作帽 醫(yī)用外科口罩醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷 治療操作時(shí) 應(yīng)戴一次性手套 一人一用一更換 139 血液凈化病房 室 加強(qiáng)透析用水 透析液制備和輸入過程的管理和質(zhì)量監(jiān)測制定并嚴(yán)格執(zhí)行透析液 透析用水的質(zhì)量檢測制度一次性使用透析器 透析管路 穿刺針等嚴(yán)禁重復(fù)使用 140 急診科 貫徹落實(shí) 醫(yī)院感染管理辦法 綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范 急診科建設(shè)與管理指南 試行 及國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范等 加強(qiáng)管理 141 急診科 嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度 無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 142 急診科 感染患者實(shí)施隔離防護(hù)和消毒隔離措施特殊感染患者安置在隔離觀察室或監(jiān)護(hù)室內(nèi) 實(shí)施分組護(hù)理 143 感染性疾病科 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部 關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知 二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 144 感染性疾病科 預(yù)檢分診點(diǎn)規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)合理分診患者嚴(yán)格就診流程指引呼吸道發(fā)熱患者到感染性疾病科 發(fā)熱 門診就診醫(yī)護(hù)人員著裝整齊 佩戴一次性外科口罩 做好個(gè)人防護(hù) 145 感染性疾病科 感染性疾病科門診 發(fā)熱門診 須獨(dú)立設(shè)區(qū) 出入口與普通門 急診分開 標(biāo)示醒目分設(shè)呼吸道 發(fā)熱門診 腸道門診診區(qū)建筑布局合理 區(qū)域劃分明確人 物和潔 污流向符合要求應(yīng)分設(shè)醫(yī)務(wù)人員 患者各自獨(dú)立通道 不得相互交叉逆行 146 感染性疾病科 設(shè)有掛號 收費(fèi) 藥房 檢驗(yàn)等室呼吸道 腸道應(yīng) 分設(shè)診室 備用診室 治療室 搶救室 衛(wèi)生間及衛(wèi)生處置間等呼吸道 腸道應(yīng)分設(shè)留觀室 2間 室內(nèi)應(yīng)設(shè)置衛(wèi)生間 147 感染性疾病科 各區(qū)域 各診室通風(fēng)良好各室內(nèi)配置非手觸式洗手 干手設(shè)施及快速手消毒劑設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)域 148 感染性疾病科 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理 消毒隔離和手衛(wèi)生制度 無菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于疾病傳播途徑的預(yù)防原則 采取相應(yīng)的防護(hù)措施 防護(hù)設(shè)施和用品配備符合要求 醫(yī)務(wù)人員正確使用防護(hù)用品 149 感染性疾病科 指導(dǎo)患者衛(wèi)生洗手 為發(fā)熱和急性呼吸道癥狀患者配發(fā)并指導(dǎo)患者佩戴醫(yī)用外科口罩 咳嗽等注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病接診 預(yù)檢 分診等工作流程 各類人員崗位職責(zé)履行到位 150 感染性疾病科 廢棄物均按醫(yī)療廢物處理須分類棄置于醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)銳利器物棄置于利器盒內(nèi)密閉運(yùn)送 規(guī)范處置 151 消毒供應(yīng)中心 嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)院感染管理辦法 綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范 2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范 強(qiáng)制衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 等3個(gè)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)等 152 消毒供應(yīng)中心 建筑布局合理 區(qū)域劃分明確潔 污物品流向符合要求評審評價(jià)依據(jù) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建筑布局參照評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工作區(qū)域溫度 濕度及機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)要求工作區(qū)域照明要求 153 供應(yīng)室 建筑布局清洗 打包 滅菌 存放消毒員上崗證考消毒員有關(guān)的基礎(chǔ)知識滅菌鍋的物理 化學(xué) 生物監(jiān)測B D試驗(yàn) 預(yù)真空 154 消毒供應(yīng)中心 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量 配置必須的設(shè)備 設(shè)施及符合要求的耗材評審評價(jià)依據(jù) 醫(yī)院消毒