護(hù)理核心制度及指引.doc

護(hù)理核心制度及指引 目錄 一、護(hù)理查對(duì)制度 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。 2、電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 3、需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。 4、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。 5、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行。 搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名，安瓿留于搶救后再次核對(duì)。 6、對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。 三查擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 七對(duì)對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。 過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 3、備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。 4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。 使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)藥xx438號(hào)文件）。 護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。 同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。 5、發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。 6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。 7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。 三、手術(shù)患者查對(duì)制度 1、手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動(dòng)邀請患者參與與確認(rèn)。 手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)，術(shù)前用藥、輸血前8項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT，X片）。 評(píng)估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。 2、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。 3、手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對(duì)單”再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。 在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對(duì)程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。 4、洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)土即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。 術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。 5、手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。 四、輸血查對(duì)制度依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制定抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。 輸血查對(duì)制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實(shí)施。 1、抽血交叉配血查對(duì)制度 （1）認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)。 （2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。 （3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。 （4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 （5）抽血時(shí)若對(duì)驗(yàn)單與患者身份有疑問，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。 2、取血查對(duì)制度到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。 3、輸血查對(duì)制度 （1）輸血前患者查對(duì)須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。 （2）輸血前用物查對(duì)檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。 檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。 血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。 （3）輸血時(shí)，由2名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。 （4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的血袋。 輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。 （5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑、患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單，血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。 將輸血安全護(hù)理單（交叉配血報(bào)告單）附在病歷中，并將血袋送回血庫至少保存一天。 醫(yī)囑查對(duì)指引醫(yī)生開出醫(yī)囑電腦班錄入醫(yī)囑打印治療單等按單執(zhí)行醫(yī)囑，簽名執(zhí)行護(hù)士處理醫(yī)囑，并簽名電腦班與執(zhí)行護(hù)士雙人查對(duì)醫(yī)囑注護(hù)長每周參加總查對(duì)醫(yī)囑2次；科室每日總查對(duì)1次。 服藥、注射、輸液查對(duì)指引打印醫(yī)囑單雙人核對(duì)醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單，雙簽備藥備藥前查藥品質(zhì)量水劑、片劑有無變質(zhì)安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)輸液袋有無漏水藥液有無渾濁和絮狀物過期藥品、有效期和批號(hào)不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用備藥后雙人核對(duì)給藥給藥前認(rèn)真詢問有無過敏史、家族史等給藥時(shí)雙人床邊核對(duì)有疑問及時(shí)檢查，核對(duì)無誤方可執(zhí)行給藥后做好觀察、記錄輸液瓶加藥后瓶簽上簽姓名、滴速雙人核對(duì)，共同在配藥單上簽名輸液掛瓶者與穿刺者核對(duì)輸血查對(duì)指引交叉配血認(rèn)真核對(duì)交叉配血單、患者血型單、患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)備管，在試管上標(biāo)示科室、床號(hào)、患者姓名在試管上貼條形碼，再次核對(duì)科室、床號(hào)、患者姓名同化驗(yàn)單一并送血庫進(jìn)行交叉配血取血認(rèn)真核對(duì)血袋上姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血量及血液有效期、外觀核對(duì)無誤的血袋放入已鋪無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回，勿振蕩、勿加溫輸血輸血前雙人查對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量供血者的姓名、編號(hào)、血型與交叉配血結(jié)果血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單是否相符輸血前用物查對(duì)查袋血的采血日期、血袋有無外滲、外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血查輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)輸血查對(duì)雙人攜病歷及交叉配血單到患者床旁，共同核對(duì)患者床號(hào)，詢問患者姓名、血型，查看床頭卡輸血前、后生理鹽水靜脈沖管，輸血期間密切巡視觀察醫(yī)囑、患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單輸血后再次查對(duì)血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期確認(rèn)無誤后簽名，填寫輸血安全護(hù)理單，血袋送回血庫至少保存1天2名護(hù)士同時(shí)到患者床旁，一人抽血一人核對(duì)填寫輸血卡 二、護(hù)理交接班制度 1、交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。 2、各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 3、交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。 4、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。 對(duì)患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。 5、上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班的各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。 遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。 6、早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。 醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。 床邊交接班要避免走過場。 7、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。 8、交接班內(nèi)容包括 （1）患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。 （2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。 （3）查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 （4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。 （5）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。 9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。 接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 10、責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”。 “病房護(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。 護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。 護(hù)理早交班工作指引科主任、護(hù)士長講評(píng)，傳達(dá)通知、布置當(dāng)日工作或應(yīng)注意事項(xiàng)等【注交接班指引目的是為了規(guī)范交接班流程，避免遺漏，保證交接班質(zhì)量。 】交班者交班準(zhǔn)備交班查房接班者護(hù)士長提前20分鐘做交班準(zhǔn)備重點(diǎn)巡視危重、手術(shù)和新入院患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備書寫好交班記錄，并做到心中有數(shù)，要求盡量脫稿交班檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄提前15分鐘到科室閱讀交班記錄，重點(diǎn)閱讀危重患者、手術(shù)和新入院患者的護(hù)理記錄檢查貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)提前15分鐘到科室檢查值班護(hù)士工作完成情況重點(diǎn)檢查手術(shù)、危重患者醫(yī)囑執(zhí)行及護(hù)理記錄情況有病情變化的患者（如發(fā)熱、血壓異常等）有特殊情況的患者（如欠費(fèi)、外出等）有精神、行為異常、自殺傾向等患者的病情變化及心理狀態(tài)新入院、危重患者、搶救患者、特護(hù)、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理病人總數(shù)，出院、新入院人數(shù)，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)患者的重點(diǎn)病情、主要治療、護(hù)理措施及效果今日擇期手術(shù)的患者、一級(jí)護(hù)理的患者交班者補(bǔ)充交班值班醫(yī)生狀態(tài)等，并簽全名。 新入院及轉(zhuǎn)入、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后3天、分娩后、一級(jí)、特殊檢查治療用藥、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基重點(diǎn)內(nèi)容礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況及行為異常及自殺傾向等病人。 護(hù)理床邊交接班指引措施、睡眠、禁/進(jìn)食、術(shù)前準(zhǔn)備情況及術(shù)后敷料是否潔凈、全身各管順序從上至下，頭枕部、耳后、骶尾部、會(huì)陰、內(nèi)外踝，足后跟。 新入院/轉(zhuǎn)入姓名、初步診斷、入科原因、入科全身情況及各種處理、處理后病情、睡眠、進(jìn)食、是否留取標(biāo)本等。 危重患者生命體征及病情、治療護(hù)理措施、睡眠、進(jìn)食、全身各管道是否通暢、全身皮膚有無破損等。 手術(shù)前后患者手術(shù)的名稱及時(shí)間、麻醉方式、及患者的生命體征及病情、治療護(hù)理道是否通暢、全身皮膚有無破損、有無排氣排尿等。 分娩后患者分娩的時(shí)間及方式、患者的生命體征及病情、治療護(hù)理措施睡眠、進(jìn)食、全身各管道是否通暢、有無排尿、惡露、哺乳及新生兒情況等。 特殊檢查治療用藥性質(zhì)。 病情特殊變化患者的病情、治療護(hù)理措施及注意事項(xiàng)等。 皮膚、會(huì)陰部情況等。 長期臥床及大小便失禁患者留置管道患者檢查管道是否通暢固定、管口、管道有無感染、引流液的顏色、量、行為異常及自殺傾向的患者患者是否在位、精神及心理狀況等。 管道交接原則皮膚交接原則順序?yàn)閺纳现料?，從無菌到有菌。 主要檢查管道的插入深度，是否固定通暢，引流液顏色、量及性質(zhì)等。 注意檢查口腔粘膜，皮膚皺褶處，骨突易受壓部位等。 內(nèi)容原則特殊檢查治療前的準(zhǔn)備完成情況，治療或用藥后有何不適及注意事項(xiàng)。 病床靠墻進(jìn)入病房依次交班者、護(hù)士長、接班者、其他護(hù)士站位患者右側(cè)交班者患者左側(cè)護(hù)士長、接班者周邊及床尾其他護(hù)士病床居中依次交班者、護(hù)士長、接班者、其他護(hù)士【注交接班指引目的是為了規(guī)范交接班流程，避免遺漏，站位可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和變換。 】護(hù)理交班志的書寫指引目的交班志書寫指引是為了規(guī)范交班志的書寫，避免交接書寫遺漏和不清晰。 書寫要求 1、交班志由A、P、N班組長在交班前書寫。 2、一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。 3、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、字跡清晰、重點(diǎn)突出，無濫用簡化字。 4、體現(xiàn)病區(qū)的整體護(hù)理情況，對(duì)本病區(qū)患者動(dòng)態(tài)的記錄以及對(duì)重點(diǎn)交接班內(nèi)容、提請下一班護(hù)理人員特別關(guān)注的事項(xiàng)的說明。 5、每班書寫完畢，在表格下相應(yīng)的位置簽名。 準(zhǔn)確填寫交班日期患者總數(shù)、請假外出、特、一級(jí)護(hù)理數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)等護(hù)理內(nèi)容病室動(dòng)態(tài)未完成輸液患者、翻身防壓瘡護(hù)理、動(dòng)靜脈置管護(hù)理、鼻飼、吸氧、留置引流管護(hù)理等交班內(nèi)容交班者在本班簽名處簽名出院/轉(zhuǎn)出病人死亡病人新入院/轉(zhuǎn)入危重/搶救患者大手術(shù)前/后特、一級(jí)護(hù)理特殊檢查處理有行為異常、自殺傾向特殊病情變化交接簽名床號(hào)、姓名、診斷、入院時(shí)間、需下班特別注意的床號(hào)、姓名、診斷、治療效果、離院/轉(zhuǎn)出時(shí)間床號(hào)、姓名、診斷、簡要搶救經(jīng)過及死亡紅筆標(biāo)識(shí)類別紅筆標(biāo)識(shí)類別床號(hào)、姓名、診斷、特殊處理、需下班特別注意的紅筆標(biāo)識(shí)類別床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)/回房時(shí)間、需特別注意紅筆標(biāo)識(shí)類別床號(hào)、姓名、診斷、需下班特別注意的紅筆標(biāo)識(shí)類別床號(hào)、姓名、診斷、需下班特別注意的床號(hào)、姓名、診斷、需下班特別注意的紅筆標(biāo)識(shí)類別床號(hào)、姓名、診斷、特殊病情變化、需下班特別注意的問題接班者在交班者簽名后簽名 三、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理及 一、 二、三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記特級(jí)護(hù)理紅色、一級(jí)護(hù)理為橙色、二級(jí)護(hù)理為綠色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記。 特級(jí)護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理 1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2、重癥監(jiān)護(hù)患者； 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 （二）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作內(nèi)容 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、保持患者的舒適和功能體位； 6、實(shí)施床旁交接班。 一級(jí)護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （二）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作內(nèi)容 1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 二級(jí)護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2、生活部分自理的患者。 （二）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作內(nèi)容 1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。 三級(jí)護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 （二）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作內(nèi)容 1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 分級(jí)護(hù)理流程指引適應(yīng)對(duì)象病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 護(hù)理內(nèi)容患者商情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。 嚴(yán)密觀察適應(yīng)對(duì)象病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 護(hù)理內(nèi)容每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 適應(yīng)對(duì)象病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。 護(hù)理內(nèi)容巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。 每2小時(shí)適應(yīng)對(duì)象生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護(hù)理內(nèi)容每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 醫(yī)生開出醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)囑分級(jí)別護(hù)理特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑按交接班指引做好交接班 四、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度 一、醫(yī)囑執(zhí)行制度 1、醫(yī)囑必須由在我院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。 醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。 2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。 如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。 3、病區(qū)護(hù)士電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，交管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。 5、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。 搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。 6、病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須統(tǒng)一總核對(duì)一次。 方法是電腦打印出全病區(qū)所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對(duì)。 對(duì)于無法統(tǒng)一核對(duì)的長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 7、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。 醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。 二、護(hù)囑執(zhí)行制度 1、護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長或護(hù)士長為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。 護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。 2、護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。 高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上，護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。 護(hù)囑下達(dá)前，要評(píng)估患者的病情和需要。 3、護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。 下級(jí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。 如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。 護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。 4、上一級(jí)護(hù)士，通過查房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。 5、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。 遇?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。 注特級(jí)護(hù)理為紅色；一級(jí)護(hù)理為橙色；二級(jí)護(hù)理為綠色；三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記。 6、護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。 醫(yī)囑執(zhí)行指引醫(yī)生開出醫(yī)囑打印醫(yī)囑執(zhí)行單雙人核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)無誤責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格雙人查對(duì)制度及時(shí)記錄，簽名在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽姓名、時(shí)間口頭醫(yī)囑一般不執(zhí)行搶救危重病人時(shí)大聲復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤注科室每日總查對(duì)醫(yī)囑1次；醫(yī)囑執(zhí)行單科室保存。 護(hù)長每周參加總查對(duì)2次。 五、護(hù)理查房制度 一、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級(jí)查房制度，上級(jí)護(hù)土對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理患者的情況進(jìn)行護(hù)理查房。 1、護(hù)理查房主要對(duì)象新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化口頭書面通知病重病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者、院外帶人期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。 2、護(hù)理查房的目的 （1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)土的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。 （2）通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床?？浦R(shí)和技術(shù)。 （3）護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)土分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。 3、具體方法和步驟 （1）護(hù)士長、護(hù)理組長或高責(zé)護(hù)士每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。 （2）初級(jí)責(zé)任護(hù)士將分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。 （3）上級(jí)護(hù)土根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。 對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。 （4）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請。 （5）查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。 （6）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。 二、護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展，由護(hù)理部主任組織。 1、行政查房目的提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。 2、行政查房內(nèi)容 （1）對(duì)照護(hù)理工作管理規(guī)范和廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展中期評(píng)估的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)。 （2）抓好“病房護(hù)理管理模式”的調(diào)整，護(hù)理部主任持續(xù)地跟進(jìn)臨床護(hù)土分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理模式的實(shí)施。 （3）依法執(zhí)業(yè)見臨床護(hù)理文書規(guī)范第四章第三節(jié)“護(hù)理文書評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)暫行”的第一部分。 （4）運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜車、藥柜麻醉藥柜、無菌物品儲(chǔ)存柜等的規(guī)范管理。 （5）病區(qū)環(huán)境的管理。 （6）核心工作制度的落實(shí)情況。 （7）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)。 （8）臨床護(hù)理質(zhì)量和文書的持續(xù)改進(jìn)。 3、行政查房的方法和步驟。 （1）護(hù)理部主任行政查房由護(hù)理部主任主持，護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月12次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。 （2）護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況。 （3）護(hù)土長交叉行政查房由護(hù)理部主持，每月1次，有重點(diǎn)地交叉檢查各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。 （4）本病區(qū)護(hù)士長行政查房每周1次。 三、護(hù)理教學(xué)查房 1、臨床護(hù)理技能查房觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。 通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)土均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，起到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。 2、典型護(hù)理案例查房由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。 選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。 運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)土掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，在教與學(xué)的過程中達(dá)到規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。 3、臨床護(hù)理教學(xué)查房由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。 重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。 圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范，每月進(jìn)行1-2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評(píng)、病例討論等。 三級(jí)護(hù)理查房規(guī)范指引根據(jù)護(hù)理工作管理規(guī)范及上級(jí)部門要求，護(hù)理部制定三級(jí)護(hù)理查房規(guī)范指引，具體如下 一、目的 1、充分發(fā)揮護(hù)理專家的指導(dǎo)作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題。 2、形成以護(hù)士-責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長（護(hù)理組長或主管護(hù)師以上）的三級(jí)質(zhì)量保證體系。 3、以病人為中心，應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)椴∪丝祻?fù)提供最佳途徑。 二、三級(jí)護(hù)理查房的意義 1、整合護(hù)理團(tuán)隊(duì)的資源，發(fā)揮高素質(zhì)專科護(hù)理人才的作用，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。 2、提升護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)性學(xué)習(xí)的積極性。 3、有利于分層次使用護(hù)理人員，增強(qiáng)護(hù)理人員的工作成就感、自豪感。 4、提升護(hù)理工作者的形象，提高病人滿意度。 三、參加人員各級(jí)在班護(hù)理人員（科室根據(jù)查房時(shí)間安排調(diào)整）。 四、查房對(duì)象 1、新收危重病人、住院期間發(fā)生病情變化或告病重/病危的病人； 2、大型手術(shù)前后； 3、壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡； 4、診斷未明確或護(hù)理效果不佳患者； 5、新開展護(hù)理項(xiàng)目或診療病例； 6、特殊檢查、治療前的患者； 7、潛在安全意外事件等（如跌倒、墜床、走失、自殺、高危病人）。 五、查房前準(zhǔn)備 1、查房物品準(zhǔn)備查房病歷、手消毒液、基本用物（體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板等）、?？朴梦铮ㄆこ叩龋?。 2、病人準(zhǔn)備告知患者與家屬查房目的取其配合，限制陪護(hù)，保持環(huán)境安靜。 3、查房護(hù)士準(zhǔn)備熟悉病情、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。 六、查房隊(duì)列 1、進(jìn)入和退出病房順序護(hù)士長（或護(hù)理組長）、責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士（或夜班護(hù)士）、各級(jí)護(hù)士按層級(jí)高至低排序、實(shí)習(xí)護(hù)生。 2、床邊站位順序護(hù)士長（或護(hù)理組長）、責(zé)任護(hù)士（主查人）站在病人右側(cè)近床頭處，管床護(hù)士或夜班護(hù)士（報(bào)告病情）站于病人左側(cè)近床頭處，其余人員按照層級(jí)高至低站于管床護(hù)士周圍，各科可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。 七、具體做法 1、聽管床護(hù)士（或夜班護(hù)士）向護(hù)士長（或護(hù)理組長）、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)分管病人病情，闡述主要護(hù)理問題、護(hù)理措施及實(shí)施效果，提出護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題。 2、查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理體查、問診（核實(shí)管床或夜班護(hù)士的護(hù)理評(píng)估），檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況，補(bǔ)充管床或夜班護(hù)士的病情匯報(bào)，小結(jié)突出陽性體征、簡單點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷質(zhì)量。 3、講責(zé)任護(hù)士分析病情，就個(gè)案護(hù)理的關(guān)鍵問題向管床或夜班護(hù)士提問，對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)病人的情況提出當(dāng)前疑難問題、護(hù)理措施等，提出指導(dǎo)性意見。 4、總結(jié)護(hù)士長（或護(hù)理組長）歸納、總結(jié)案例護(hù)理特點(diǎn)，結(jié)合病例評(píng)價(jià)管床護(hù)士、責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路，糾正不當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求，并針對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行簡短討論。 5、記錄管床護(hù)士（或夜班護(hù)士）將責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長（或護(hù)理組長）對(duì)該病例提出的措施要點(diǎn)客觀記錄在護(hù)理記錄單上，并注明“XXX副主任護(hù)師（主管護(hù)師）查房”、“XXX護(hù)士長查房”、或“XXX護(hù)理組長查房”字樣。 記錄內(nèi)容要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要，護(hù)士長（或護(hù)理組長）需確認(rèn)記錄情況并簽名。 八、查房次數(shù)危重患者必須組織一次三級(jí)查房，無危重患者的病區(qū)每周組織一次新入院或特殊病人的查房，查房時(shí)間控制在20分鐘內(nèi)。 六、護(hù)理會(huì)診制度 一、專科護(hù)理會(huì)診 1、高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。 申請會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。 2、科室遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí)，可請求其他科或多?？七M(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并明確提出護(hù)理會(huì)診目的和解決的問題，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。 3、護(hù)理會(huì)診由高責(zé)護(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)土及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。 4、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。 5、參加會(huì)議的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。 討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。 6、會(huì)診結(jié)束時(shí)由高責(zé)護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。 對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。 7、會(huì)診結(jié)束后，由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并有簽名。 二、疑難病例護(hù)理會(huì)診收治危重、疑難、特殊、典型病例時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)提出申請，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。 內(nèi)容主要是正確評(píng)估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。 護(hù)理會(huì)診指引 一、申請會(huì)診與參與會(huì)診資質(zhì)高級(jí)責(zé)任護(hù)士（N3級(jí)）及以上人員（如本科室N3級(jí)人員不足，在本?？乒ぷ?年以上人員）。 二、護(hù)理會(huì)診指引 1、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上的人員提出跨科的護(hù)理會(huì)診（必要時(shí)由護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)）填寫護(hù)理會(huì)診單交各相關(guān)?？苹?qū)I(yè)小組組長小組組長組織組員到科室會(huì)診提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究在護(hù)理會(huì)診單上填寫會(huì)診指導(dǎo)意見。 2、各科室收治危重病人或疑難病例時(shí)申請護(hù)理會(huì)診填寫護(hù)理會(huì)診單危重病人護(hù)理專業(yè)小組組長小組組長組織組員到科室會(huì)診正確評(píng)估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題在護(hù)理會(huì)診單上填寫會(huì)診指導(dǎo)意見。 3、院內(nèi)發(fā)生或院外帶入壓瘡邀請壓瘡專業(yè)小組會(huì)診填寫護(hù)理會(huì)診單專業(yè)小組組長組織組員到科室會(huì)診、指導(dǎo)小組對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施在護(hù)理會(huì)診單上填寫會(huì)診指導(dǎo)意見。 三、護(hù)理會(huì)診類別 1、急會(huì)診搶救會(huì)診?？苹蚩剖冶仨氃?5分鐘內(nèi)到位，緊急會(huì)診30分鐘內(nèi)到位。 2、普通會(huì)診專科或科室在8小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。 三、護(hù)理會(huì)診單填寫及存放要求 1、一般護(hù)理會(huì)診申請單應(yīng)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士填寫，急會(huì)診由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士填寫。 2、護(hù)理會(huì)診單原件存病歷，復(fù)印件交護(hù)理部保存。 七、危重病人搶救制度 1、要求保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。 做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。 2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。 3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。 護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。 4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。 5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。 6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。 7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。 8、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。 醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)