房顫23509ppt課件

急診如何正確認(rèn)識(shí)和處理房顫 Contents 房顫的病因及發(fā)生機(jī)制 房顫的危害 房顫的臨床表現(xiàn)與分類 房顫的相關(guān)治療 5 3 4 1 2 房顫的發(fā)病率 6 小結(jié) 房顫的發(fā)病率 發(fā)病率 心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)的15 是繼室性早搏后的第二位常見 有臨床意義的心律失常房顫患者人群約 5 000 000發(fā)病率 720 000 年近年來發(fā)病率正急劇上升 房顫的發(fā)病率 發(fā)病率 隨年齡增長而明顯升高0 5 50 59歲 5 65歲 8 8 80 89歲 男性多于女性 房顫的病因及發(fā)生機(jī)制 病因 心血管系統(tǒng)病變 風(fēng)濕性 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 心絞痛 三尖瓣返流 竇房結(jié)疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒 酒精 咖啡 孤立性 房顫青年患者30 絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1 風(fēng)心病 在青年和中年人群中是最常見病因2 冠心病 在中老年人群中是最常見的病因3 高血壓性心臟病4 心肌病5 肺心病6 先心病多見于房間隔缺損 年令越大房顫發(fā)生率越高7 病態(tài)竇房結(jié)綜合征8 預(yù)激綜合征9 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10 局部及全身感染11 心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中12 憂慮 勞累 吞咽 大量飲酒等另有5 10 的房顫病人在臨床上檢查不到病因 而稱之為特發(fā)性房顫 常見疾病 發(fā)生機(jī)制 發(fā)生機(jī)制心房肌壁薄不同部位相差較大 房內(nèi)壓力低 壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張心房肌血供差心房血供不豐富 易發(fā)生缺血 導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期 ERP 較心室短 且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定心房肌植物神經(jīng)豐富 對心房肌電生理影響大交感興奮 心房自律性增高 觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn)迷走興奮 ERP縮短 迷走性房顫 吞咽性房顫 臥位性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯 尤其右房下部遺傳因素 新版指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制 文中指出 房顫 尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景 ANP PITX2 SCN5A等基因均與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān) 但是具體機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明 交感興奮迷走興奮心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯 房顫的危害 喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮 使輔助泵作用消失 15 45 房顫發(fā)生后心功能下降的幅度 取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度 收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對心房收縮的依賴性 栓塞心內(nèi)膜損傷血流緩慢高凝狀態(tài) 房顫時(shí)血栓發(fā)生率 房顫的危害 房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高 對心功能的影響 房顫伴心室率較快時(shí) 心輸出量明顯下降 誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年者SSS發(fā)生率20 房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50 AVN功能也明顯受累 房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快 以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降 房顫的危害 增加惡性室性心律失常的發(fā)生率 ICD記錄的資料表明18 的室顫和3 的室速由快速性房性心律失常誘發(fā) 房顫的危害 影響生活質(zhì)量 預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫 死亡率增加2倍于對照組 房顫的危害 沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān) 心臟停搏室顫室速房顫房撲交界性心律失常早搏病竇傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病未明病因 02004006008001000 很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng) 房顫的臨床表現(xiàn) 臨床癥狀 健康心臟 房顫 房顫癥狀的起因 心悸呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛血栓形成 過快的心率不規(guī)則心率心房充盈丟失 血液動(dòng)力學(xué)紊亂 癥狀 CO 房顫的臨床表現(xiàn) EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí) EHRAI級(jí) 無任何癥狀EHRAII級(jí) 癥狀輕微 日?；顒?dòng)不受影響EHRAIII級(jí) 癥狀嚴(yán)重 日?；顒?dòng)受到影響EHRAIV級(jí) 致殘性癥狀 不能從事日?；顒?dòng) EHRA 歐洲心律學(xué)會(huì) 房顫的分類 分類按持續(xù)時(shí)間 新版指南 首發(fā)房顫 首次發(fā)現(xiàn)房顫陣發(fā)性房顫 持續(xù)時(shí)間 48h 可以自行終止持續(xù)性房顫 持續(xù)時(shí)間 7d持久性房顫 持續(xù)時(shí)間 1年慢性房顫 患者已處于適應(yīng)狀態(tài)沉默性房顫 因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫 患者無明顯癥狀的房顫按f振幅 粗顫 f波振幅 0 1mv 多在0 3mV左右 多見于新近發(fā)生的房顫或風(fēng)心病 甲亢者細(xì)顫 f波振幅 0 1mv 多見于病程較長或心房肌病漫而又嚴(yán)重者按心室率 緩慢型 HR 50次 分一般型 HR50 100次 分快速型 HR 100次 分較快型 HR 130次 分極快型 HR 180次 分 極速房顫時(shí) 心功能明顯下降 交感激活 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn) 陣發(fā)性房顫 極速型房顫 心室率194次 分 房顫的相關(guān)治療 抗栓治療 同步直流電復(fù)律 導(dǎo)管消融治療 4 1 2 3 藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制 急性房顫的處理 5 一 抗栓治療 2010年新版指南中提出了針對血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的評分系統(tǒng) 即CHA2DS2VASc評分 該評分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為 主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類 年齡 75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素 只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高危患者 在對房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險(xiǎn) 2006版指南中僅僅對出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析 如低危 中危 高危等 在2010版指南中做了定量分析 以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險(xiǎn) 稱為HAS BLED評分 CHA2DS2VASC積分 AF抗栓治療原則 OAC 口服抗凝藥 抗凝治療原則 保持INR2 0 2 5可能較為適合中國人群 對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫 如行復(fù)律治療 當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi) 復(fù)律前不需要抗凝 當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或 48h 臨床可有兩種抗凝方案 1 先開始華法林抗凝治療 使INR達(dá)到2 0 3 0三個(gè)星期后復(fù)律 一般而言 在3周有效抗凝治療之前 不應(yīng)開始抗心律失常藥物治療 2 行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查 且靜脈注射肝素 如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血栓 可進(jìn)行復(fù)律 復(fù)律后肝素和華法林合用 直到INR 2 0停用肝素 繼續(xù)應(yīng)用華法林 在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周 患者仍然有全身性血栓栓塞的可能 不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流電復(fù)律 均需再行抗凝治療至少4周 復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能不能完全恢復(fù) 急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高 在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能 如無出血征象 可在3 4周后開始抗血栓治療 如有出血征象則不予抗凝治療 如腦梗死面積較大 抗凝治療開始的時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲 在TIA患者 頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后 應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療 HAS BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分 積分 3分 提示出血高危 須警惕 并定期復(fù)查 嚴(yán)重出血處理 當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血 可采取以下治療措施 1 停用華法林停 停用華法林 INR可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常 2 使用維生素K1 靜脈 皮下注射或口服維生素K1可在24h內(nèi)將INR降至正常 但應(yīng)注意高劑量的維生素K1可過度降低INR 并在1周內(nèi)再使用華法林時(shí)其抗凝效果不佳 3 輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物 凝血酶原復(fù)合物可很快降低INR 緊急情況下可考慮應(yīng)用 二 藥物轉(zhuǎn)律 2010年指南 指南中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥物轉(zhuǎn)律 甚至將其作為轉(zhuǎn)律的一線治療 新版指南推薦以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物 氟卡尼 普羅帕酮 伊布利特 胺碘酮 決奈達(dá)龍 索他洛爾 類適應(yīng)證 對于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下 無器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 如果有器質(zhì)性心臟病 則首選胺碘酮 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 對于無明顯器質(zhì)性心臟病房顫 大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效 安全的 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 有器質(zhì)性心臟病 但無低血壓的患者 可以選擇伊布利特 a類適應(yīng)證 證據(jù)水平 胺碘酮 氟卡尼 決奈達(dá)龍 索他洛爾 普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低 指南中指出 若用于維持竇性心律 只有當(dāng)其他藥物無效時(shí)才選擇胺碘酮治療 除非存在其他藥物應(yīng)用的禁忌證如充血性心力衰竭等 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 若用于長期節(jié)律控制則首選普羅帕酮 氟卡尼 決奈達(dá)龍 索他洛爾 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 另外指南中強(qiáng)調(diào) 決奈達(dá)龍將是減少再住院率的唯一藥物 a類適應(yīng)證 證據(jù)水平 常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量 適度的心室率控制 對于心室率控制的程度 新的指南提出 對于永久性房顫患者 如果沒有較快的心室率導(dǎo)致的嚴(yán)重癥狀 可采用適度的心室率控制 休息時(shí)心室 110bpm 嚴(yán)格的心室率控制 休息時(shí)心室率 80bpm 僅用于有癥狀的患者 新版指南中指出 1 對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可使用口服 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 2 伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑 3 對于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者 應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制心室率的一線用藥 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 只有當(dāng)心室率控制不佳時(shí)才考慮加用地高辛 若藥物控制心室率不佳 則可選擇消融房室結(jié) 類 證據(jù)水平 起搏器選擇上 若患者伴有心功能不全 LVEF 45 可選擇CRT 類 陣發(fā)性房顫首選DDD 持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選VVIR 以上均為 類推薦 新版指南中將決奈達(dá)龍亦作為控制心室率的 類藥物 但是具體推薦卻沒有做出說明 這提示新版指南已經(jīng)接受了決奈達(dá)龍?jiān)谛氖衣士刂粕系牡匚?三 同步直流電復(fù)律DCC 2010年指南中對于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定 即至少出現(xiàn) 個(gè)或 個(gè)以上的 波 才記為轉(zhuǎn)律成功 對于藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)律 類適應(yīng)證 直流電復(fù)律前使用胺碘酮 普羅帕酮 伊布利特 索他洛爾均能提高成功率 類適應(yīng)證 證據(jù)水平 除非已經(jīng)過3周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時(shí)間 48小時(shí) 否則都需要排除心房血栓 如果出現(xiàn)心臟停搏或心動(dòng)過緩 需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器 院外 救護(hù)車內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行DCC 電復(fù)律后 需要對于患者行3小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測后才可允許離院 對于洋地黃中毒的患者 禁用DCC 四 導(dǎo)管消融 適應(yīng)證在逐漸放寬 五 急性房顫的處理 急性房顫包括兩種情況 1 初發(fā)房顫 2 陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期 臨床實(shí)用的分類 1 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫 又可分為發(fā)作持續(xù)時(shí)間 48h者和 48h者 2 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫 控制心室率 對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者 均宜首先控制心室率 將心室率控制在100次 min以下 最好在70 90次 min 可選用 受體阻滯劑 美托洛爾 艾司洛爾等 鈣拮抗劑 維拉帕米 地爾硫卓等 或洋地黃制劑 毛花苷丙等 對于預(yù)激綜合征合并房顫患者不宜使用上述藥物 宜首選電復(fù)律 復(fù)律 對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者 如果癥狀不嚴(yán)重 則應(yīng)根據(jù)房顫發(fā)作的時(shí)間 患者的年齡 以前復(fù)律的情況決定 對于急性房顫患者積極復(fù)律將會(huì)縮短患者住院時(shí)間 1 對于持續(xù)時(shí)間 24h的患者到達(dá)急診室后 可以先控制心室率觀察一段時(shí)間 部分房顫可以自動(dòng)復(fù)律 2 對于 24h的患者復(fù)律應(yīng)更積極些 因?yàn)榉款澴詣?dòng)復(fù)律的可能性明顯減少 如果此次房顫持續(xù)時(shí)間肯定 48h 并且沒有禁忌證 則應(yīng)積極復(fù)律 3 房顫持續(xù) 48h 可經(jīng)食管心臟超聲檢查排除心房血栓后進(jìn)行復(fù)律或進(jìn)行常規(guī)抗凝3周后轉(zhuǎn)復(fù) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者 如沒有禁忌證 即刻予以同步直流電復(fù)律 對于永久性房顫或電復(fù)律未成功者 應(yīng)立即控制心室率 如果患者心室率不快 或已控制了心室率仍伴有循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 應(yīng)意識(shí)到房顫可能不是主要的原因 應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評價(jià) 并針對病因進(jìn)行相應(yīng)治療 房顫合并預(yù)激綜合征時(shí) 如心室率過快 200次 分 時(shí) 應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律 當(dāng)心室率達(dá)250次 min 應(yīng)立即同步直流電復(fù)律 急性房顫的處理流程 急性房顫 48小時(shí) 是 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 否 電復(fù)律是 器質(zhì)性心臟病 靜注胺碘酮否 靜注氟卡尼靜注普羅帕酮靜注依布利特 小結(jié) 急診房顫的評估焦點(diǎn) 4個(gè)臨床特征1 臨床上病情是否穩(wěn)定 2 是否存在心臟功能障礙 3 是否有WPW 4 房顫是否超過48小時(shí) 房顫治療焦點(diǎn) 4個(gè)需要考慮的問題1 病情不穩(wěn)定的病人要緊急電復(fù)律治療2 控制心室率3 轉(zhuǎn)復(fù)心律4 指征明確開始抗凝治療 房顫診療新認(rèn)識(shí) 1 房顫是與年齡相關(guān)的心律失常2 可以是單純的電紊亂3 伴基礎(chǔ)心臟病的房顫與特發(fā)性房顫可能是兩種不同的臨床類型4 房顫是一種進(jìn)展性心律失常 電重構(gòu) 5 藥物對房顫的防治效果受到挑戰(zhàn)6 藥物抗凝治療7 頻率與節(jié)律控制8 導(dǎo)管消融治療房顫9 相對其它心律失常房顫需盡早干預(yù)10 治療流程 治療流程 房顫 初發(fā)或永久 抗凝控制室率 復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重 控制心室率抗凝 復(fù)律 電或藥物 失敗或不能維持 射頻消融 反復(fù)發(fā)作陣發(fā)房顫 有結(jié)構(gòu)異常 心衰胺碘酮首選無效 射頻消融 無結(jié)構(gòu)異常 肥厚 擴(kuò)大 類或 類 胺碘酮無效 胺碘酮 射頻消融 房顫十個(gè)要掌握 1 長短周期現(xiàn)象2 房顫分類 首發(fā)性 陣發(fā)性 持續(xù)性 永久性 沉默性3 根據(jù)室率分為 緩慢型 一般型 快速型 較快型 極快型4 無癥狀性房顫 占陣發(fā)性房顫的20 30 老年多見 室率較慢5 特發(fā)性房顫 占12 年齡一般小于60歲 無器質(zhì)性心臟病