重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理PPT課件

重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 1 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 2 目錄 CONTENTS 01 胃腸道的生理功能 02 胃腸道易受損的基礎(chǔ) 03 胃腸功能障礙病理生理表現(xiàn) 04 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) 05 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 06 急性胃腸損傷的處理 07 中醫(yī)藥在治療胃腸功能障礙中的應(yīng)用 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 3 胃腸道的生理功能 正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收 調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收 內(nèi)分泌和免疫功能 灌注 分泌 運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 4 胃腸道易受損的基礎(chǔ) 1 胃腸道是體內(nèi)與外界相通的最大空腔器官長(zhǎng)度最長(zhǎng)面積最大體內(nèi)最大的 貯菌庫(kù) 2 胃腸道黏膜對(duì)缺血 缺氧耐受性差 1 胃腸粘膜尤其是腸絨毛對(duì)缺血 缺氧非常敏感 2 在嚴(yán)重創(chuàng)傷 創(chuàng)傷失血性休克后 機(jī)體為維持心 腦等重要器官的灌注和氧供 會(huì)發(fā)生 選擇性的血管收縮 胃腸道是受到這種影響最重要的內(nèi)臟器官之一 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 5 胃腸道易受損的基礎(chǔ) 3 胃腸道除消化 吸收功能外 還具有重要的代謝 內(nèi)分泌和免疫功能腸道壁內(nèi)含有豐富的黃嘌呤脫氫酶 這是缺血再灌注損傷的基礎(chǔ)小腸壁內(nèi)含豐富的淋巴組織 在過(guò)度炎癥反應(yīng)時(shí) 在局部會(huì)產(chǎn)生諸多炎癥介質(zhì) 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 6 胃腸功能障礙病理生理表現(xiàn) 胃腸動(dòng)力障礙消化吸收不良屏障功能障礙分泌功能障礙 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 7 一 胃腸動(dòng)力障礙 一 肌源性因素各種病因引起胃腸壁平滑肌及其周?chē)?xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能異常均可導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙 主要是胃腸道動(dòng)力減弱 表現(xiàn)為胃腸道內(nèi)容物排空障礙 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 8 一 胃腸動(dòng)力障礙 肌源性因素引起胃腸動(dòng)力下降的機(jī)制 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 9 一 胃腸動(dòng)力障礙 二 神經(jīng)源性因素 當(dāng)外來(lái)神經(jīng) 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng) 和內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng) 腸神經(jīng)系統(tǒng) 發(fā)生病變與功能紊亂時(shí) 均可導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)異常 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 10 一 胃腸動(dòng)力障礙 許多激素可影響胃腸運(yùn)動(dòng)胃腸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 胃泌素 胃動(dòng)素和神經(jīng)加壓素等分泌增多胃腸運(yùn)動(dòng)減弱 促胰液素 抑胃肽 膽囊收縮素 生長(zhǎng)抑素 血管活性腸肽等分泌增多 三 體液因素 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 11 一 胃腸動(dòng)力障礙 胃腸道內(nèi)固形物 腫瘤 液體 氣體增多或減少等通過(guò)胃腸道神經(jīng)反射影響胃腸道動(dòng)力 異物 腫瘤 腸系膜粘連 腸套疊通過(guò)機(jī)械阻塞或者腸管變形使有效胃腸道通道狹窄甚至閉塞 影響胃腸道排空 四 機(jī)械因素 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 12 二 消化吸收不良 一 物理和化學(xué)處理食物過(guò)程異常導(dǎo)致消化障礙1 唾液分泌減少2 胃分泌液改變3 胰腺功能障礙胰液分泌減少 引起脂肪和蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)的腸腔內(nèi)消化發(fā)生障礙 可導(dǎo)致脂肪瀉和肉質(zhì)瀉 4 腸內(nèi)膽鹽缺乏膽鹽 是膽汁酸與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合的鈉鹽或鉀鹽 膽鹽減少主要影響脂溶性物質(zhì)的消化和吸收 5 寡糖酶缺乏癥普遍性寡糖酶缺乏 低乳糖酶6 食物成分反常7 運(yùn)動(dòng)障礙 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 13 二 消化吸收不良 二 消化道的結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致吸收障礙1 小腸吸收面的結(jié)構(gòu)功能破壞 1 手術(shù)切除小腸切除術(shù)后 胃結(jié)腸瘺等可導(dǎo)致吸收面積減少 從而影響吸收功能 2 腸粘膜病變導(dǎo)致腸粘膜細(xì)胞功能下降或有效面積減少而影響吸收功能2 小腸運(yùn)動(dòng)障礙 1 運(yùn)動(dòng)過(guò)快 2 運(yùn)動(dòng)過(guò)慢 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 14 二 消化吸收不良 3 腸的淋巴和血液循環(huán)障礙 1 淋巴發(fā)育不良 淋巴管阻塞性病變淋巴循環(huán)障礙 導(dǎo)致脂肪吸收不良 可見(jiàn)于小腸淋巴管擴(kuò)張癥 小腸淋巴瘤 2 腸粘膜缺血 瘀血腸粘膜血供減少 造成吸收障礙 如充血性心力衰竭 肝硬化晚期 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 15 三 胃腸道屏障功能障礙 腸道屏障由機(jī)械屏障 化學(xué)屏障 生物屏障 免疫屏障組成 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 16 三 胃腸道屏障功能障礙 一 機(jī)械屏障功能障礙1 非感染性炎癥 缺血再灌注損傷 免疫性炎癥2 感染性炎癥 長(zhǎng)期幽門(mén)螺桿菌感染 細(xì)菌毒素 病毒感染3 胃腸黏膜細(xì)胞死亡或增殖障礙 放療 化療 營(yíng)養(yǎng)缺乏 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 17 三 胃腸道屏障功能障礙 二 化學(xué)屏障功能障礙長(zhǎng)期禁食 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 使胃腸道處于無(wú)負(fù)荷狀態(tài) 導(dǎo)致胃酸 膽汁 溶菌酶 粘多糖 水解酶等化學(xué)屏障成分減少 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 18 三 胃腸道屏障功能障礙 三 生物屏障功能障礙長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素 腸動(dòng)力障礙或免疫力低下等導(dǎo)致正常菌群的定植性 繁殖性 排他性作用減弱 導(dǎo)致外籍菌的增殖和入侵 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 19 四 免疫屏障功能障礙 三 胃腸道屏障功能障礙 1 腸道免疫相關(guān)性疾病使腸道的免疫屏障作用減弱2 繼發(fā)性免疫缺陷休克 燒傷 感染及創(chuàng)傷等因素可破壞腸道免疫屏障 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 20 四 分泌功能障礙 一 外分泌功能障礙各種原因引起的胃腸粘膜細(xì)胞數(shù)量減少和功能低下 使胃液 腸液 黏液和抗體分泌減少 導(dǎo)致消化吸收和防御功能障礙 二 內(nèi)分泌功能障礙胃腸的內(nèi)分泌激素主要是肽類(lèi)激素 其對(duì)消化系統(tǒng)的內(nèi)外分泌 胃腸動(dòng)力 消化吸收 免疫 炎癥等具有顯著的調(diào)節(jié)作用 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 21 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) 一 定義2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組指出 胃腸道功能障礙是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀和診斷 對(duì)于重癥患者 建議用 急性胃腸損傷 AGI 急性胃腸損傷 acutegastrointestinalinjury AGI 是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙 本病不是獨(dú)立的疾病 而是多器官功能障礙 MODS 的一部分 包括急性胃粘膜病變 應(yīng)激性潰瘍 麻痹性腸梗阻 腹腔內(nèi)高壓 IAH 腹腔間隔室綜合癥 ACS 等 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 22 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) 原發(fā)性AGI 是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI 常見(jiàn)于胃腸道系統(tǒng)損傷初期 常見(jiàn)病如腹膜炎 胰腺或肝臟病理改變 腹部手術(shù) 腹部創(chuàng)傷等 繼發(fā)性AGI 是機(jī)體對(duì)重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果 無(wú)胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾病 第二打擊 發(fā)生于肺炎 心臟疾病 非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷 心肺復(fù)蘇后等 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 23 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) 二 AGI嚴(yán)重程度分級(jí)AGI 級(jí) 存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險(xiǎn)因素 AGI 級(jí) 胃腸功能障礙 AGI 級(jí) 胃腸功能衰竭 AGI 級(jí) 胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 24 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) AGII級(jí)有明確病因 暫時(shí)的 胃腸道功能部分受損 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊 如手術(shù) 休克等 之后 具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn) 舉例 腹部術(shù)后早期惡心 嘔吐 休克早期腸鳴音消失 腸動(dòng)力減弱 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 25 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) AGIII級(jí)胃腸道不具備完整的消化和吸收功能 無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求 胃腸功能障礙未影響患者一般狀況 AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上 或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí) 此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI 級(jí) 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 26 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) 舉例 胃輕癱伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹 腹瀉 腹腔內(nèi)高壓 IAH 級(jí) 腹內(nèi)壓 IAP 12 15mmHg 胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血 存在喂養(yǎng)不耐受 嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal kgBW day目標(biāo) 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 27 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) AGIIII級(jí)給予干預(yù)處理后 胃腸功能仍不能恢復(fù) 整體狀況沒(méi)有改善 臨床常見(jiàn)于腸內(nèi)喂養(yǎng) 紅霉素 放置幽門(mén)后管等 后 喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善 導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 28 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) 舉例 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受 大量胃潴留 持續(xù)胃腸道麻痹 腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化 IAH進(jìn)展至 級(jí) IAP15 20mmHg 腹腔灌注壓下降 APP 60mmHg 喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn) 可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān) 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 29 急性胃腸損傷的定義和分級(jí) AGIIV級(jí)AGI逐步進(jìn)展 MODS和休克進(jìn)行性惡化 隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 患者一般狀況急劇惡化 伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙 舉例 腸道缺血壞死 導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血 結(jié)腸假性梗阻 Ogilvies綜合征 需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 ACS 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 30 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 1 喂養(yǎng)不耐受綜合征 feedingintolerancesyndrome FI 喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因 嘔吐 胃潴留 腹瀉 胃腸道出血 腸瘺等 引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的通用名詞 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 31 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評(píng)估 無(wú)單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來(lái)定義 當(dāng)經(jīng)過(guò)72小時(shí) 20kcal kgBW day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn) 或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的 需考慮FI 如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 不認(rèn)為發(fā)生FI 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 32 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 2 腹腔內(nèi)高壓 IAH 指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP 12mmHg 正常IAP5 7mmHg IAP存在固有的變化和波動(dòng) 當(dāng)一天中IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg 同樣需考慮IAH 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 33 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 3 腹腔間隔室綜合癥 abdominalcompartmentsyndrome ACS 指IAP持續(xù)增高 6小時(shí)內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過(guò)20mmHg 并出現(xiàn)新的器官功能障礙 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 34 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 4 胃潴留單次胃內(nèi)殘留物回抽超過(guò)200ml定義為大量胃潴留 暫無(wú)足夠依據(jù)來(lái)定義大量胃潴留的確切值 也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量胃殘留方法 當(dāng)胃殘留量超過(guò)200ml時(shí) 需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估 但是僅僅單次殘留量在200 500ml時(shí)不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 盡管缺乏科學(xué)依據(jù) 歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部疾病工作組仍將24小時(shí)殘留總量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征 需要給予特殊的關(guān)注 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 35 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 5 腹瀉每日解三次以上稀水樣便 并且量大于200 250g day 或超過(guò)250ml day 正常排便頻率為3次 周至3次 日 腹瀉可分為分泌性 滲透性 動(dòng)力性和滲出性四類(lèi) 而在ICU 建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性 食物 喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 36 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 6 胃腸道出血指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血 并經(jīng)嘔吐液 胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本隱血試驗(yàn)證實(shí) 大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無(wú)癥狀的 內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性的胃腸道粘膜損傷 臨床上5 25 ICU患者可見(jiàn)明顯出血 提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重 1 5 4 機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 37 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 7 下消化道麻痹 麻痹性腸梗阻 指腸蠕動(dòng)功能受損 導(dǎo)致糞便不能排出體外 臨床癥狀包括至少三天肛門(mén)停止排便 腸鳴音存在或消失 同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻 在ICU之外的科室 便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少 排便困難和疼痛等癥狀 而ICU患者無(wú)法表達(dá)上述癥狀 故建議使用 下消化道麻痹 這個(gè)概念 在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中 以中斷3天來(lái)界定是否為下消化道麻痹 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 38 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 8 腸管擴(kuò)張當(dāng)腹部X光平片或CT掃描顯示結(jié)腸直徑超過(guò)6cm 盲腸超過(guò)9cm 或小腸直徑超過(guò)3cm即可診斷 腸管擴(kuò)張是消化道梗阻常見(jiàn)的體征 非梗阻患者也可見(jiàn)腸道擴(kuò)張 常見(jiàn)于中毒性巨結(jié)腸炎 急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥 被用于描述急性重癥結(jié)腸擴(kuò)張 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 39 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 9 嘔吐任何可見(jiàn)的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生 無(wú)論嘔吐物量的多少 嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出 與返流不同 返流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔 由于對(duì)于ICU患者無(wú)法鑒別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程 因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 40 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 10 異常腸鳴音正常腸鳴音為4 5次 分 異常腸鳴音的臨床意義尚不明確 沒(méi)有已被證明出更先進(jìn)的聽(tīng)診技術(shù) 建議腸鳴音聽(tīng)診方法為 腹部?jī)蓚€(gè)象限內(nèi)聽(tīng)診至少1分鐘 并在隨后較短時(shí)間內(nèi)重復(fù)一次 聽(tīng)診前腹部觸診可能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動(dòng) 產(chǎn)生額外的腸鳴音 從而影響腸鳴音的判斷 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 41 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 1 蠕動(dòng)消失仔細(xì)聽(tīng)診時(shí)未聞及腸鳴音 腸鳴音完全消失是不正常的 然而必須指出的是 腸鳴音的存在并不能說(shuō)明腸動(dòng)力正常 而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 42 急性胃腸損傷常見(jiàn)臨床特點(diǎn) 2 腸鳴音亢進(jìn)聽(tīng)診聞及過(guò)多的腸鳴音 腸鳴音亢進(jìn)是消化道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的一種狀態(tài) 部分小腸腸梗阻時(shí) 腸道試圖通過(guò)梗阻部位 可產(chǎn)生腸鳴音亢進(jìn) 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 43 急性胃腸損傷的處理 AGI 級(jí)的處理 1 建議損傷后24 48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 1B 2 盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物 如兒茶酚胺 阿片類(lèi)藥物 的使用 1C 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 44 急性胃腸損傷的處理 AGI 級(jí)的處理 1 腹腔內(nèi)高壓的治療 1D 2 恢復(fù)胃腸道功能 如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 1C 3 開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 如果發(fā)生大量胃潴留或返流 或喂養(yǎng)不耐受 可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2D 4 胃輕癱患者 當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí) 考慮給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng) 2D 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 45 急性胃腸損傷的處理 AGI 級(jí)的處理 1 監(jiān)測(cè)和處理腹腔內(nèi)高壓 1D 2 排除其他腹腔疾病 如膽囊炎 腹膜炎 腸道缺血 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 1C 3 避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng) 住ICU前7天 以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 2B 4 需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2D 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 46 急性胃腸損傷的處理 AGI 級(jí)的處理 保守治療無(wú)效 需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理 如結(jié)腸鏡減壓 1D 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 47 急性胃腸損傷的處理 喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理 1 限制使用損害腸動(dòng)力藥物 應(yīng)用促動(dòng)力藥物和 或通便藥物 1C 控制IAP 2 應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng) 2D 3 目前數(shù)據(jù)顯示 延遲1周的腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸外營(yíng)養(yǎng)相比 可以促進(jìn)病情恢復(fù) 2B 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 48 急性胃腸損傷的處理 腹腔內(nèi)高壓的處理 1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇 避免過(guò)度復(fù)蘇 1C 2 對(duì)于術(shù)后伴有原發(fā)IAH的患者 采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)降低IAP 2B 3 建議使用鼻胃管 結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物 2D 4 對(duì)于腹腔積液患者 推薦使用經(jīng)皮置管引流 1C 5 將床頭抬高20 以上是發(fā)生IAH的危險(xiǎn)因素 2C 6 神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低IAP 但由于不良反應(yīng)較多 僅對(duì)特定的患者才考慮使用 2C 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 49 急性胃腸損傷的處理 腹腔間隔室綜合癥的處理 盡管手術(shù)減壓仍然是治療ACS患者唯一明確的處理措施 但確切的指征和時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議 1 對(duì)于其他治療措施無(wú)效的ACS患者 目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施 1D 2 對(duì)于存在IAH ACS多種危險(xiǎn)因素的患者 在剖腹手術(shù)時(shí)可以考慮采取預(yù)防性減壓 1D 3 對(duì)于最嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者 首次手術(shù)時(shí)可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS 1C 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 50 急性胃腸損傷的處理 胃潴留的處理 1 推薦靜脈注射胃復(fù)安和 或紅霉素來(lái)治療胃潴留量過(guò)多 不再建議使用西沙比利 1B 2 不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥 1A 3 針炙刺激可以促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空 2B 4 應(yīng)盡可能地避免 減少使用阿片類(lèi)藥物和深度鎮(zhèn)靜 如果單次測(cè)量的胃潴留量超過(guò)500ml 建議停止使用胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 此時(shí)應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2D 5 不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2D 因?yàn)榕紶枙?huì)引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 51 急性胃腸損傷的處理 腹瀉的處理 1 基本治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì) 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù) 例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害 1D 同時(shí)還積極尋找發(fā)病原因 盡可能停藥 例如瀉藥 山梨醇 果糖 抗生素 或采取治療 例如吸收不良 炎癥性腸病 2 危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度 重新定位營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方 增加配方中可溶性纖維的含量可延長(zhǎng)食物在胃腸道的通過(guò) 1C 3 對(duì)于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉 口服萬(wàn)古霉素治療優(yōu)于甲硝唑 2C 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 52 急性胃腸損傷的處理 胃腸道出血的處理 1 如果發(fā)生臨床明確的消化道出血 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)采取處理方法 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 內(nèi)鏡是可選擇的診斷工具 但是進(jìn)行性或大量的出血?jiǎng)t排除了內(nèi)鏡檢查的可能 此時(shí)更適合采用血管造影 2C 2 推薦早期 24h內(nèi) 進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查 1A 對(duì)于靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極 12h內(nèi) 2C 3 可以采用腎上腺素注射并結(jié)合止血夾 熱凝或硬化劑注射等其他方法 1A 4 不推薦常規(guī)進(jìn)行二次內(nèi)鏡檢查 但對(duì)再出血者應(yīng)再次嘗試內(nèi)鏡治療 1A 5 如果上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性而存在消化道出血 應(yīng)該進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查 如果結(jié)果仍然陰性則進(jìn)行小腸鏡檢查 2C 6 如果出血持續(xù)存在而內(nèi)鏡結(jié)果陰性 應(yīng)該考慮剖腹手術(shù) 術(shù)中內(nèi)鏡檢查 或者介入治療 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南 重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理 53 急性胃腸損傷的處理 下消化道麻痹的處理 1 應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物 如兒茶酚胺 鎮(zhèn)靜劑 阿片類(lèi) 和糾正相關(guān)的因素 如高血糖 低鉀血癥 1C 2 由于瀉藥起效時(shí)間較慢 應(yīng)該早期開(kāi)始或者預(yù)防性應(yīng)用 1D 3 由于長(zhǎng)期的作用未知和安全性考慮 不推