瘤樣炎性脫髓鞘病.doc

瘤樣炎性脫髓鞘病(tumor-like inflammatory demyelinating diseases, TIDD)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)的一種較為特殊的脫髓鞘病，是CNS炎性假瘤中的一種。近年來(lái)，TIDD受到越來(lái)越多的關(guān)注，但多為個(gè)案或數(shù)例的報(bào)道。對(duì)其臨床及影像特點(diǎn)觀察研究比較淺顯。隨著近年影像技術(shù)發(fā)展及腦活檢術(shù)的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)該病罹患人數(shù)并不在少數(shù),特別是其臨床、影像等方面與腦腫瘤有諸多相似之處, 臨床中二者易于混淆、誤診或誤治。即使是神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及影像科的資深專家有時(shí)對(duì)TIDD及腦腫瘤的鑒別也有一定困難。有的TIDD因誤診腫瘤而行手術(shù)病灶切除,有的因誤診而直接行放療或刀治療，部分患者因此而遺留功能障礙,甚至發(fā)生放射性腦病。因此，有必要提高對(duì)TIDD的診斷與鑒別診斷水平，以滿足臨床工作的需要。為此，結(jié)合我們已經(jīng)積累的50多例TIDD患者(其中經(jīng)病理證實(shí)的有26例)的臨床、影像、病理方面的特點(diǎn)，以及我們積累的不同腦腫瘤(病理證實(shí)的)方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)TIDD與腦腫瘤進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比剖析，提供相應(yīng)的臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像特點(diǎn)，以供研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的專科醫(yī)師在TIDD的診斷與鑒別診斷中進(jìn)行參考。海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆一、TIDD的概念及誤診原因CNS炎性脫髓鞘病變?yōu)樯窠?jīng)系統(tǒng)免疫介導(dǎo)性疾病，包括多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)、視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)、播散性腦脊髓炎等。其中一種CNS脫髓鞘病其影像學(xué)具有占位效應(yīng)，而臨床上表現(xiàn)為病灶大而癥候少，酷似腦腫瘤，被稱之為瘤樣炎性脫髓鞘病(TIDD) ,或腫瘤性脫髓鞘病(tumefactive demyelinating lesions,TDLs),亦或稱脫髓鞘假瘤(demyelinating pseudotumor, DPT)。該病常累及中青年，使患者喪失工作和/或生活能力，給患者、家庭及社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。由于TIDD與腦腫瘤易于混淆，特別是膠質(zhì)瘤及原發(fā)性CNS淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)，因此，一些患者被誤診而行腦手術(shù)，切除了本來(lái)可治愈的病變組織，導(dǎo)致患者腦功能嚴(yán)重?fù)p傷；另有一些TIDD患者雖未行開(kāi)顱手術(shù)，卻被誤認(rèn)為腫瘤而接受刀；還有一些患者因沒(méi)有得到及時(shí)確診而延誤治療，影響患者預(yù)后。TIDD誤診的主要原因在于，對(duì)其臨床特點(diǎn)與腦腫瘤的臨床特點(diǎn)分析區(qū)分掌握不夠，其次，對(duì)其影像特點(diǎn)與腦腫瘤影像的區(qū)分點(diǎn)了解不夠。未能有效結(jié)合CT、MRI多個(gè)功能成像技術(shù)進(jìn)行綜合判斷。第三，有的TIDD的組織病理改變存在怪異的星形細(xì)胞(如核分裂狀的Creutzfeuldt細(xì)胞)，易被誤認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞。另有一些腫瘤早期病變不典型或開(kāi)顱或立體定向取材深度不夠，位于病變邊緣，表現(xiàn)為僅有少量膠質(zhì)細(xì)胞增生或髓鞘脫失，與TIDD的膠質(zhì)增生難與區(qū)分,容易誤診。再有,糖皮質(zhì)類固醇的不規(guī)范使用(沖擊治療時(shí)間短、激素減量過(guò)快、或激素用量小)使一些TIDD未得到有效控制,病情反復(fù),而影像變化更酷似腫瘤,增加了鑒別診斷的難度。二、TIDD與腦腫瘤的的臨床差異TIDD的發(fā)病平均年齡為34.3歲36.6歲。腦膠質(zhì)瘤及淋巴瘤的平均發(fā)病年齡相對(duì)較大，尤其是淋巴瘤，而生殖細(xì)胞瘤的發(fā)病年齡偏小。從起病過(guò)程來(lái)看，TIDD中的多數(shù)亞急性起病，僅有約1/41/3患者起病急。而腦腫瘤起病多數(shù)隱匿或緩慢。臨床癥候方面，TIDD的臨床表現(xiàn)相對(duì)較MS或NMO輕，但比腦腫瘤要明顯，累及皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)脊髓束時(shí)可出現(xiàn)中樞性面舌癱或?qū)?cè)肢體的運(yùn)動(dòng)障礙。而腦腫瘤的臨床表現(xiàn)較TIDD為輕，運(yùn)動(dòng)受累較為緩慢，尤其是膠質(zhì)瘤，即使病變累及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束時(shí)其運(yùn)動(dòng)障礙也不明顯，這是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在神經(jīng)纖維之間生長(zhǎng)，它不以破壞正常組織為主。當(dāng)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)密集形成腫塊到一定體積后才擠壓正常的神經(jīng)組織，產(chǎn)生相應(yīng)的癥候。對(duì)TIDD而言，智能障礙有時(shí)是早期的臨床表現(xiàn)或主要癥候；而腦腫瘤一般早期不出現(xiàn)智能減退，當(dāng)有智能受損時(shí)多表明腫瘤較大或造成彌漫性損傷，常常是晚期的表現(xiàn)，PCNSL由于瘤細(xì)胞生長(zhǎng)較快，其智能受損較膠質(zhì)瘤要明顯。TIDD一般無(wú)眼底視乳頭水腫，而腦腫瘤中的一部分可見(jiàn)到眼底視乳頭水腫。大小便障礙在TIDD中比腦腫瘤中更常見(jiàn)，尤其是脊髓或雙側(cè)半球均有脫髓鞘時(shí)。而腦腫瘤很少有尿便障礙，只有發(fā)展到腫瘤晚期時(shí)可能才出現(xiàn)。腦脊液的壓力在少數(shù)TIDD患者增高，但一般為輕度增高，平均較少超過(guò)250mmH2O。腦腫瘤隨著腫瘤的生長(zhǎng)多數(shù)可有腦脊液壓力的明顯升高，而少數(shù)正常。腦脊液蛋白兩者均可輕度升高或正常，細(xì)胞數(shù)多為正常，糖和氯化物的水平也多為正常，當(dāng)腫瘤侵及腦膜或延脊髓及神經(jīng)根播散時(shí)，腦脊液糖含量常降低。腦脊液髓鞘堿性蛋白(MBP)的含量在TIDD患者常有顯著增高，王起等2007年對(duì)14例TIDD患者的腦脊液MBP水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)均有不同程度升高，均值約為正常值上限的13倍，而在腦腫瘤MBP多為正常，少數(shù)略升高。三、TIDD與腦腫瘤的的影像學(xué)鑒別TIDD與腦腫瘤在影像學(xué)方面有一些相似之處，比如占位效應(yīng)、MRI強(qiáng)化表現(xiàn)等，但細(xì)致觀察仍可發(fā)現(xiàn)諸多差異，對(duì)鑒別兩者有幫助。1、頭顱CT平掃及強(qiáng)化檢查方面：TIDD在CT平掃時(shí)均呈邊界或清楚或模糊的低密度影，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化或病灶及周邊輕度強(qiáng)化。腦膠質(zhì)瘤及PCNSL多呈高密度或等密度影，也可呈低密度或混雜密度，增強(qiáng)時(shí)可強(qiáng)化，較TIDD明顯，尤其PCNSL強(qiáng)化非常顯著。生殖細(xì)胞瘤CT平掃亦可見(jiàn)到高密度(圖1)。因此，當(dāng)CT平掃見(jiàn)到高信號(hào)(較腦皮質(zhì)的密度為高)的腦內(nèi)占位病變，基本上可除外TIDD。2007年我們?cè)诳偨Y(jié)腦內(nèi)16例病理證實(shí)的TIDD時(shí)特別提到，應(yīng)該注意的是若DWI呈均勻略高信號(hào)(圖2)，而CT上亦為輕度高密度時(shí)(圖3)，基本可以除外脫髓鞘病而主要考慮腦膠質(zhì)瘤4，即CT高信號(hào)可視為腦腫瘤的特點(diǎn)，并于2008年在東京的第一屆亞太神經(jīng)病理會(huì)議上對(duì)CT和MRI對(duì)TIDD與膠質(zhì)瘤的判斷進(jìn)行了報(bào)告，2009年Kim DS等通過(guò)對(duì)TIDD與膠質(zhì)瘤及PCNSL患者的研究，也得出與我們相同的結(jié)論。2、MRI檢查方面：腦膠質(zhì)瘤表多現(xiàn)為長(zhǎng)T1(圖4),長(zhǎng)T2信號(hào)(圖5),少數(shù)略呈等T1信號(hào)。低級(jí)別膠質(zhì)瘤可不強(qiáng)化,但高級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤(膠質(zhì)瘤分級(jí)3級(jí))強(qiáng)化明顯，一般呈中心性或團(tuán)塊狀強(qiáng)化為主,環(huán)形強(qiáng)化較TIDD少見(jiàn)；淋巴細(xì)胞瘤團(tuán)塊狀強(qiáng)化明顯，隨時(shí)間延長(zhǎng)強(qiáng)化越來(lái)越顯著，若腦或脊髓的強(qiáng)化病變?cè)?月以上強(qiáng)化更明顯時(shí)，應(yīng)除外膠質(zhì)瘤或其他腦腫瘤。TIDD多表現(xiàn)為長(zhǎng)T1(低)、長(zhǎng)T2(高)信號(hào)，急性或亞急性期增強(qiáng)多數(shù)可見(jiàn)病灶強(qiáng)化，急性期(1月)的病變可見(jiàn)環(huán)型或“C”型增強(qiáng)(圖7),隨著時(shí)間延長(zhǎng)(3月后)強(qiáng)化越來(lái)越不顯著。MRI強(qiáng)化掃描對(duì)TIDD特異性早期診斷有重要意義。Masdeu JC等報(bào)道CNS核磁強(qiáng)化掃描有環(huán)形強(qiáng)化的病例中，非閉合性環(huán)形強(qiáng)化開(kāi)環(huán)征(open-ring sign)的出現(xiàn)對(duì)瘤樣脫髓鞘病診斷有高度特異性。TIDD急性或亞急性期DWI檢查多為高信號(hào),隨時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)度逐漸變低。而腦腫瘤早期DWI多為低或等信號(hào),隨著時(shí)間有可能逐漸呈高信號(hào),而且越來(lái)越高。從病變的邊界來(lái)看，TIDD在MRI的T2像上的病變邊界比較清楚，而腦膠質(zhì)瘤的邊界有時(shí)較模糊，尤其是(彌漫性)膠質(zhì)瘤病，尤如霧樣病變(圖8)。TIDD、膠質(zhì)瘤、PCNSL都是容易累及胼胝體的病變，但是TIDD胼胝體受累除在少數(shù)病例急性期略顯增厚，一般都不增厚。而膠質(zhì)瘤(圖9)及淋巴瘤往往胼胝體受累時(shí)明顯增厚。TIDD的病變常常累及皮質(zhì)下及皮質(zhì),而且可以多發(fā)。最多可達(dá)十余個(gè)病灶，這些病灶彼此分離，可不相連。膠質(zhì)瘤病變多數(shù)為相連的多病灶，亦可為孤立性病灶。PCNSL易累及中線結(jié)構(gòu)，如基底節(jié)，丘腦、胼胝體、腦干及腦室旁，病灶易強(qiáng)化，且病灶周圍水腫較明顯(圖10)。利用反映病變組織代謝情況的磁共振波譜 (MRS)等功能核磁技術(shù)亦可用來(lái)協(xié)助脫髓鞘病病與膠質(zhì)瘤鑒別，MRS 上NAA峰無(wú)明顯降低，而CHO 峰和LAC 峰降低是TIDD的重要特征，而腦膠質(zhì)瘤的CHO 峰多有增高。糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于TIDD與腫瘤病變的鑒別也有一定價(jià)值。TIDD接受激素治療后病變可明顯控制,病灶減小,有的甚至消失,大病灶會(huì)遺留下萎縮的病灶,癥狀改善也會(huì)持續(xù)下去，一般無(wú)明顯嚴(yán)重后遺癥。而腦膠質(zhì)瘤病對(duì)于激素治療不會(huì)出現(xiàn)病灶的改變，有時(shí)由于有減輕水腫的作用，而使臨床癥狀略有改善。PCNSL激素治療后病灶可以明顯減小或消失(圖11)，被稱為Ghost cell,尤其是首次治療時(shí)。但隨著時(shí)間的推移以后又出現(xiàn)病灶,或在其他部位出現(xiàn)新病灶(圖12) 。四、TIDD診治當(dāng)中存在的問(wèn)題及對(duì)策目前，臨床中對(duì)于TIDD診斷和決策困難的一個(gè)主要原因就是臨床診斷未能有效結(jié)合頭顱 CT、MRI的多種技術(shù)(如DWI、MRS)進(jìn)行影像學(xué)的綜合評(píng)價(jià)，也缺乏相應(yīng)的綜合性診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果能將患者的各種頭顱影像資料詳細(xì)分析，應(yīng)該能獲得較清楚的信息。其次，對(duì)于懷疑TIDD患者的糖皮質(zhì)激素治療的不規(guī)范，常常使患者病情得不到有效的控制，甚至反而使病情反復(fù)，影像變化更酷似腫瘤,增加了鑒別難度。我們?cè)鴮?duì)外院診斷脫髓鞘假瘤的未能進(jìn)行規(guī)范化的大劑量糖皮質(zhì)激素治療的重癥脫髓鞘病患者再次進(jìn)行較規(guī)范的治療取得了良好的療效，因此，進(jìn)一步規(guī)范TIDD治療也是非常重要的,應(yīng)參照MS大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療方案20。第三，對(duì)于難以鑒別的TIDD患者，應(yīng)避免采取手術(shù)、放療或刀等有創(chuàng)治療。實(shí)踐證明，腦活檢是相對(duì)比較安全的診斷方法，經(jīng)濟(jì)且創(chuàng)傷小，我院已經(jīng)進(jìn)行了7000多例的腦活檢，術(shù)后并發(fā)癥極少，腦活檢一方面為正確的診斷與治療提供必要的參考，一方面提高了對(duì)TIDD、膠質(zhì)瘤等不同CNS疾病的認(rèn)識(shí)水平。因此，結(jié)合影像及臨床能明確診斷的TIDD患者可先行藥物治療，觀察療效及影像學(xué)變化；對(duì)于鑒別困難的患者可積極開(kāi)展腦立體定向活檢術(shù)?？傊琓IDD雖與腦腫瘤相似，但在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等方面與膠質(zhì)瘤、PCNSL尚存在差異，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床及多種影像技術(shù)綜合判斷，尤其是應(yīng)重視頭顱CT的鑒別診斷作用。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)腦活檢明確診斷，以更好地對(duì)患者實(shí)施有的放矢的治療。瘤樣炎性脫髓鞘病，也有人叫脫髓鞘假瘤、瘤樣脫髓鞘病變、假瘤樣脫髓鞘病等，少見(jiàn)，病因不明，可能與自身免疫有關(guān)。臨床表現(xiàn)以頭暈、頭痛為首發(fā)癥狀者多，可有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀。 影像表現(xiàn)與腫瘤相似，多位于腦室旁白質(zhì)區(qū)，CT表現(xiàn)無(wú)特異性，多為低密度，邊界可以清楚或不清楚。MRI：多表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)多均勻，合并囊變時(shí)信號(hào)不均勻，病灶周圍可伴水腫，有占位表現(xiàn)，此病有個(gè)特點(diǎn)就是占位效應(yīng)與腫塊大小不成正比，就是說(shuō)腫塊可以很大，而周圍水腫和占位表現(xiàn)可以較輕。增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn)為非閉合性環(huán)形強(qiáng)化，也就是所謂的“開(kāi)環(huán)征”，此征象對(duì)診斷有特異性，能見(jiàn)到“開(kāi)環(huán)征”的病灶一般病程在一個(gè)月以上，病理基礎(chǔ)可能為血腦屏障部分