30例早產低體重兒的麻醉處理.doc

30例早產低體重兒的麻醉處理暨南大學深圳眼科中心深圳市眼科醫(yī)院 郵編：518001趙東升早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)，是早產兒，尤其伴有低體重兒發(fā)生的一種視網膜毛細血管發(fā)育異?；碾p側性眼病。近年來，隨著社會經濟的發(fā)展以及圍產醫(yī)學的進步，早產兒成活率逐漸增加，相應的早產兒視網膜病變（ROP）發(fā)生率也呈增加趨勢1。我院自2003年8月2005年4月間，對30例次早ROP進行視網膜周邊冷凝手術治療，現(xiàn)對麻醉處理報告如下：資料和方法1. 一般資料： 本組病例共30人次，實有患兒27名，有3例患兒行二次手術。其中男18例，女9例。27名患兒初次手術時平均年齡50.8115.24天（2786天）；平均體重：2.0910.676kg（1.023.7kg）；出生時體重全部小于2.5kg，平均1.420.33（0.752.04kg）；出生時平均胎齡31周（2635周），其中雙胞胎4例，三包胎1例。ASA分級：級11例，級14例，級2例（一例因先天喉軟骨發(fā)育不良需持續(xù)面罩吸氧,一例經呼吸機支持治療拔管后三天）,余其他患兒均于新生兒科支持治療后,無其它嚴重病癥情況下來我院行眼科治療。2. 麻醉方法： 全部病患均于術前開放靜脈通路，入室后靜注阿托品0.05mg。麻醉誘導：有2例采用了丙泊酚靜注后表麻下行氣管插管，其中一例于手術開始前靜注芬太尼0.01mg；其余病例全部采用安氟醚吸入誘導后表麻下行氣管插管。氣管插管成功后接改良T型管吸入麻醉，術中輔助通氣與控制通氣相結合，維持患兒通氣通暢，保持術中血氧飽和度穩(wěn)定。術中持續(xù)吸入安氟醚麻醉，未再使用其他全麻藥，眼結膜局部加用表面麻醉。四肢及軀干部用棉被包裹，以保持體溫。術中給予5%葡萄糖注射液（4ml/kgh-1）持續(xù)泵注。術畢蘇醒拔管指征為：停止吸入麻醉藥30分鐘，自主呼吸良好，吞咽、嗆咳反射恢復，自主呼吸下SpO2大于96%、不耐受氣管導管的患兒給予拔管，否則留置氣管導管、吸氧或人工呼吸支持下返回病房。連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、HR、PCO2、呼吸頻率等指標。所有統(tǒng)計數據用spss10.0軟件處理。3. 麻醉術中情況：兩例采用丙泊酚靜注誘導患兒于誘導時出現(xiàn)呼吸暫停、SpO2驟降，一例喉骨發(fā)育不良病兒誘導插管時較困難，出現(xiàn)乏氧、紫紺，三例患兒均經面罩正壓供氧、氣管插管控制呼吸后好轉；其他病例氣管插管順利。所用氣管導管號為2.53.0，導管深度為8.880.91cm（711cm），術中有兩例因手術體位變動而發(fā)生氣管導管脫出，所用氣管導管號為2.5,及時重新插管、更換導管為3.0導管后未再出現(xiàn)脫管。術中采用控制呼吸與輔助呼吸交替進行，呼吸及循環(huán)基本穩(wěn)定。4. 術后蘇醒情況平均手術用時49.5023.97分鐘（1095分鐘），麻醉時間72.1721.72分鐘（35115分鐘）。全部病例中共有14例出現(xiàn)蘇醒延遲，男9例，女5例；三例行二次手術的病例中僅一例體重低于2000g的患兒出現(xiàn)蘇醒延遲（首次手術時三例均出現(xiàn)蘇醒延遲）；一例術中使用芬太尼的病例也發(fā)生蘇醒延遲。對體重、年齡、性別、麻醉時間等項目進行統(tǒng)計學處理，觀察對術后蘇醒情況的影響，結果體重因素有明顯影響存在顯著性差異(P0.01)，體重小于1500g的病例中發(fā)生率高達83.33%（5例，P0.05），詳細數據參見附表。附表:蘇醒延遲（例）正常蘇醒（例）合計（例）體重10001500g51615002500g98172500g077年齡30天0113060天11102160天358性別男91221女549麻醉時間60分鐘2686090分鐘881690分鐘426體 會胎齡在37足周以前出生的嬰兒稱為未成熟兒或早產兒；出生體重低于2500g稱為低體重兒，分為：中度低體重兒,出生體重在15002500g；非常低體重兒，體重為10011500g；極低體重兒，體重低于1000g。2ROP多發(fā)生于小于32周出生的早產兒，且尤以低體重兒發(fā)生率高，與早產兒發(fā)育不成熟有關。1由于嬰幼兒生理解剖上的特點，加之早產兒低體重兒的特殊性，麻醉手術時機應選擇患兒生命體征最為穩(wěn)定的時間進行手術麻醉為佳，但由于ROP手術治療時機是在發(fā)生視網膜閾值病變時，患兒至少一眼必須在72小時內進行光凝或冷凝治療3，使得麻醉操作和管理的風險增加，本組病例均是經新生兒科住院檢查治療后，大多無嚴重其它系統(tǒng)疾病情況下，方開展麻醉手術，從而降低麻醉管理難度。 ROP冷凝手術操作位于頭面部，呼吸道管理較為不便，使用改良T型管裝置，可適時控制通氣或輔助通氣，減少使用機械通氣帶來的副損傷，也可避免麻醉狀態(tài)下長時間自主呼吸發(fā)生呼吸肌疲勞、出現(xiàn)呼吸困難。從本組兩例用丙泊酚靜注誘導出現(xiàn)呼吸暫停分析，由于缺少嬰幼兒使用丙泊酚的臨床指導資料，使用丙泊酚靜注誘導時可能導致ROP患兒出現(xiàn)呼吸抑制，增加麻醉風險，因而選用誘導蘇醒均快的吸入麻醉較為合適。嬰幼兒頸部肌肉較軟弱，不能支持頭部力量，氣管插管后導管易脫出、扭曲4，因而需要選擇合適的導管和并確認固定無誤，本組中兩例氣管導管脫出病例就是由于導管選擇偏細（2.5），無法牢固固定導管所致。手術部位位于頭部，四肢及軀干可充分包裹，保溫相對容易。術中失血不多，僅給予補充生理需要量（4ml/kgh-1）即可。30例次患兒術后蘇醒延遲發(fā)生率達40%（14例），統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，蘇醒延遲多發(fā)生在體重低患兒，體重低于1500g的發(fā)生率83.33%（5例），而體重大于2500g的則沒有蘇醒延遲情況，差異明顯（P0.05）。這可能與低體重兒的各器官系統(tǒng)發(fā)育缺陷相對較重，對麻醉藥物耐受性差所致。麻醉性鎮(zhèn)痛藥在早產兒中使用也可增加術后蘇醒延遲的發(fā)生。有文章指出，低體重出生兒，尤其極低體重出生兒全身各系統(tǒng)的發(fā)育還不完善，其對外界環(huán)境影響因素不宜適應，對手術麻醉打擊耐受性差5，審慎處理這類患兒的麻醉尤為必要，應注意選擇合適的身體條件、適宜的麻醉方法、合理的麻醉操作，方能減少對患兒的影響。參考文獻1 朱春玲 . 早產兒視網膜病變研究新進展 . 臨床眼科雜志，2004；12：1821842 施誠仁 . 未成熟兒、低體重兒外科亟需注意的若干問題 . 臨床兒科雜志，2002；20：7077093 費萍 . 早產兒視網膜