頭痛的規(guī)范化診治

頭痛的規(guī)范化診治 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科何乾超 頭痛的負(fù)擔(dān) 頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病 全球約90 的人一生中都會(huì)有至少一次的頭痛經(jīng)歷 而僅10 的人可以終生幸免 在全球范圍內(nèi) 頭痛的患病率為46 而偏頭痛為11 緊張型頭痛為42 慢性頭痛為3 頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀 少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病 而大多數(shù)頭痛為良性的 我們國家對(duì)頭痛的重視不足 診斷和治療不盡如人意 原發(fā)性與繼發(fā)性頭痛的年患病率 以頭痛為主訴 頭痛主訴患者占普通神經(jīng)科門診的近1 5 原發(fā)性頭痛 特別是偏頭痛和緊張型頭痛為最常見的頭痛類型 偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛和一些慢性頭痛是最常見的頭痛類型 尤其是偏頭痛和緊張型頭痛 同時(shí)也是導(dǎo)致頭痛傷殘最常見的原因 一位頭痛患者可以有多種頭痛類型 各種原發(fā)性頭痛的年患病率 原發(fā)性頭痛年齡分布 頭痛的診斷 頭痛病史采集 頭痛診斷缺乏有用的診斷檢測 病史特征 在頭痛診斷尤其是原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛的診斷中起著很重要的作用 預(yù)警癥狀對(duì)于一些嚴(yán)重的繼發(fā)性頭痛的診斷尤其重要 病史采集的內(nèi)容 頭痛類型 患者可以有多少種頭痛類型 每種類型均須有明確病史 頭痛時(shí)間 病程 發(fā)作頻率 及類型 發(fā)作性 每日 持續(xù)性 每次持續(xù)時(shí)間 頭痛特征 部位 固定 游走性 頭痛程度 頭痛性質(zhì) 伴隨癥狀 誘發(fā)原因 觸發(fā)因素 加重和 或 緩解因素 處理措施 頭痛時(shí)正在做什么事情 日常生活或社會(huì)功能有多少被限制 服用藥物 如何服用 療效 發(fā)作間期健康狀況 完全正常 有否殘留癥狀 對(duì)再發(fā)是否關(guān)注 焦慮 擔(dān)心 診斷和檢查 病史中的預(yù)警癥狀 任何新發(fā)頭痛均應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待 雷劈樣頭痛 爆裂樣或突然發(fā)作的強(qiáng)烈頭痛常常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血 先兆持續(xù) 1小時(shí) 或包括運(yùn)動(dòng)乏力的非典型先兆頭痛 可以是TIA或卒中的癥狀 僅有先兆 但既往無先兆偏頭痛病史 常提示TIA或卒中 在使用復(fù)合口服避孕藥的患者中首次出現(xiàn)先兆 提示有卒中的危險(xiǎn) 50歲的新發(fā)頭痛患者 常提示顳動(dòng)脈炎或顱內(nèi)腫瘤 青春期前兒童出現(xiàn)的頭痛同樣需要謹(jǐn)慎 頭痛進(jìn)行性加重 持續(xù)數(shù)周或更長 可提示顱內(nèi)占位性病變 體位改變或做其他升高顱內(nèi)壓的動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)的頭痛或加重頭痛 可提示顱內(nèi)腫瘤 有腫瘤 HIV感染或免疫缺陷患者的新發(fā)頭痛 頭痛患者的體格檢查 多無體征 叢集性頭痛患者在發(fā)作期可見一些體征 當(dāng)患者病史提示繼發(fā)性頭痛時(shí) 體格檢查顯示的預(yù)警癥狀尤為重要 如 頭痛伴隨發(fā)熱 頭痛伴隨局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 頭痛患者的輔助檢查 血液檢查 對(duì)50歲后新發(fā)頭痛 需排除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 則應(yīng)進(jìn)行ESR和CRP檢查 腦電圖 EEG 無助于頭痛的日常評(píng)估 但是可用于頭痛伴有意識(shí)障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況 經(jīng)顱多普勒超聲 TCD 檢查不能幫助偏頭痛的診斷 腰椎穿刺主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)感染 腦膜癌病及異常顱壓所導(dǎo)致的頭痛 凡具有典型的偏頭痛癥狀 長期頭痛發(fā)作基本相似且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者 不推薦常規(guī)進(jìn)行CT或核磁共振檢查 當(dāng)患者病史或體征提示為繼發(fā)性頭痛時(shí) 進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查是有必要的 常見類型頭痛特征 偏頭痛 主要有兩種亞型 無先兆偏頭痛和先兆偏頭痛 同一個(gè)患者可能同時(shí)符合兩種亞型 常見類型頭痛特征 偏頭痛 無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A 至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B DB 頭痛發(fā)作持續(xù)4 72小時(shí) 未治療或治療不成功 C 頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條 1 單側(cè)2 搏動(dòng)性3 疼痛程度為中度或重度4 日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免日常體力活動(dòng) 如散步或爬樓梯D 在頭痛期間至少具備以下中的1條 1 惡心和 或嘔吐2 畏光和畏聲E 不歸因于其他疾患 常見類型頭痛特征 偏頭痛 先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A 至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B DB 先兆包括至少以下一條 但是沒有運(yùn)動(dòng)障礙 1 完全可恢復(fù)的視覺癥狀 包括陽性癥狀 如點(diǎn)狀 色斑或線形閃光幻覺 和 或陰性癥狀 如視野缺損 2 完全可恢復(fù)的感覺癥狀 包括陽性癥狀 如針刺感 和 或陰性癥狀 如麻木 3 完全可恢復(fù)的言語困難C 至少符合以下2條 1 雙側(cè)視覺癥狀和 或單側(cè)感覺癥狀2 至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間 5分鐘和 或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn) 5分鐘3 每個(gè)癥狀 5分鐘并且 60分鐘D 在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E 不歸因于其他疾患 常見類型頭痛特征 緊張型頭痛 根據(jù)每月發(fā)作的天數(shù)可分為 1次 月 偶發(fā)性緊張型頭痛 1 14次 月 頻發(fā)性緊張型頭痛 15 慢性緊張型頭痛 后兩種在臨床中尤為重要 常見類型頭痛特征 緊張型頭痛 A 至少有符合B E標(biāo)準(zhǔn)的10次發(fā)作 B 頭痛持續(xù)30min 7d C 疼痛至少具有以下2個(gè)特征 壓迫 緊縮感 非搏動(dòng)性 輕或中度 不影響日常生活 雙側(cè)性 日常生活如行走或上樓梯不加重疼痛 D 具有以下一項(xiàng) 無惡心和 或嘔吐 可以厭食 通常無畏光和畏聲 或僅出現(xiàn)其中之一 E 不歸因于其他疾病 常見類型頭痛特征 叢集性頭痛 A 有5次以上頭痛發(fā)作符合下列B D項(xiàng)的條件B 未治療時(shí)為單側(cè)性的重 極重度頭痛 存在于眶 眶上或顳部中的至少一處 發(fā)作持續(xù)15 180分鐘C 在頭痛的一側(cè) 至少伴有下列特征的一項(xiàng) 1 結(jié)膜充血和 或流淚2 鼻塞和 或流涕3 眼瞼浮腫4 額部和面部出汗5 瞳孔縮小和 或眼瞼下垂6 無法冷靜或興奮的樣子D 發(fā)作頻率為1次 2日 8次 日E 排除其它病因 常見類型頭痛特征 叢集性頭痛 周期性 如鐘表一樣規(guī)律發(fā)作性叢集性頭痛 叢集期 7天至1年 間歇期 14天 甚至數(shù)月或數(shù)年 偶爾小發(fā)作 7天的發(fā)作 慢性叢集性頭痛 一年內(nèi)無間歇期或間歇期 14天 發(fā)作頻率增加并對(duì)藥物治療不敏感 女 男 1 9 常見類型頭痛特征 藥物過度使用性頭痛 MOH 慢性天天頭痛中最常見的一種頭痛類型 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頭痛發(fā)作 15天 月 超過3個(gè)月規(guī)律地過量使用一種或多種頭痛急性治療和 或?qū)ΠY治療藥物 a 麥角胺 曲普坦 阿片類藥物或復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或任何急性藥物混合使用 麥角胺 曲普坦 鎮(zhèn)痛藥和 或阿片類藥物 10天 月 規(guī)律使用 3月 b 單純鎮(zhèn)痛藥 15天 月 規(guī)律使用 3月 在過度用藥期間頭痛進(jìn)展或明顯加重 頭痛患者的管理 認(rèn)識(shí)頭痛的負(fù)擔(dān) 反復(fù)失能頭痛發(fā)作不僅給病人造成負(fù)擔(dān) 也會(huì)對(duì)其他人產(chǎn)生影響 包括患者的家人 同事及其雇主 反復(fù)失能頭痛發(fā)作可能造成患者生活方式的改變 如發(fā)作時(shí)的反應(yīng)或?yàn)楸苊獍l(fā)作所導(dǎo)致的生活方式改變 因此 發(fā)作性頭痛會(huì)給患者的生活帶來持久性的影響 頭痛治療的現(xiàn)實(shí)目標(biāo) 頭痛不能被徹底治愈 但是大多數(shù)病人可以得到有效的控制 頭痛患者步入老年后 頭痛常可自發(fā)的緩解或消失 積極尋找誘因 并盡量避免 鼓勵(lì)患者記錄頭痛日記 頭痛的治療 防止原則 偏頭痛的治療 分兩種 急性止痛和預(yù)防性治療 急性止痛 止痛藥 必要時(shí)加用止吐藥非特異性藥物 非甾體類抗炎藥 苯二氮卓類 巴比妥類鎮(zhèn)靜劑阿片類藥物 類固醇類特異性藥物 曲普坦類 急性止痛 非甾體類抗炎藥 急性止痛 曲普坦類 止吐藥及促胃動(dòng)力藥 急性期治療藥物的選擇和使用原則 根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度 伴隨癥狀 既往用藥情況和個(gè)體情況而定 階梯法 即發(fā)作時(shí)均首選NSAIDs類藥物 若治療失敗再加用特異性藥物 分層法 基于頭痛程度 功能損害程度及之前對(duì)藥物的反應(yīng) 若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥物 否則使用NSAIDs類藥物 醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估 藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用 在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物 特異性治療頻率應(yīng)不超過每周2天 預(yù)防性治療 目的 減少頭痛發(fā)展頻率及頭痛程度 減輕頭痛發(fā)作所導(dǎo)致的功能損失 增加對(duì)急性治療的反應(yīng) 預(yù)防性治療的指證 總的來說 何時(shí)開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征 最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度 而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度來決定 通常 存在以下情況時(shí)應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療 1 患者的生活質(zhì)量 工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損 根據(jù)患者的判斷 2 每月發(fā)作頻率在2次以上 3 急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療 4 存在頻繁 長時(shí)間或令患者極度不適的先兆 或存在其它特殊類型的偏頭痛 偏頭痛性梗死 偏癱性偏頭痛 基底型偏頭痛 5 連續(xù)3月每月使用急性期治療6 8次以上 6 偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時(shí)以上 7 患者傾向 盡可能少的發(fā)作 預(yù)防性治療策略 長期性 如頭痛頻繁 伴難以區(qū)分的緊張型頭痛 周期性 如月經(jīng)性偏頭痛 間斷性 如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛 體育鍛煉 性行為 預(yù)防性治療藥物 受體阻滯劑 普萘洛爾 美托洛爾等 鈣離子通道阻滯劑 氟桂利嗪 維拉帕米等 抗癲癇藥物 丙戊酸鹽 托吡酯等 抗抑郁藥 阿米替林 文拉法辛 氟西汀等 其他 vitB2 輔酶Q10等 緊張型頭痛的治療 包括急性期藥物治療或預(yù)防性治療 藥物治療緊張型頭痛雖然療效有限 但對(duì)于很多患者還是有效的 由于存在藥物過度使用的風(fēng)險(xiǎn) 頭痛頻發(fā)時(shí)的急性藥物治療應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎 急性止痛治療 2天 周的發(fā)作性緊張型頭痛患者可使用非處方類藥物進(jìn)行對(duì)癥止痛治療 如 乙酰水楊酸600 1000mg 只限成年人 布洛芬400 800mg 撲熱息痛1000mg 作用欠佳 發(fā)作頻率 2天 周的發(fā)作性緊張型頭痛 預(yù)防性治療應(yīng)當(dāng)替代急性止痛治療 而并非兩者相加 上述治療對(duì)于慢性緊張型頭痛的患者可能無效 同時(shí)也會(huì)增加患者發(fā)生藥物過度使用性頭痛的風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防性治療 頻發(fā)或慢性緊張型頭痛可選擇阿米替林10 100mg 夜間服用 去甲替林的抗膽堿能副作用更少 但其療效支持證據(jù)也更少 阿米替林可以被同等劑量的去甲替林取代 預(yù)防性治療的原則 低劑量起始 10mg 10 25mg 1 2周遞增 直到耐受 記錄頭痛日歷以便用于評(píng)估療效和提高患者的依從性 預(yù)防性治療達(dá)到最低的觀察療效可能需要2 3個(gè)月 不能過早停用認(rèn)為無效的藥物 逐漸減量應(yīng)當(dāng)在癥狀得到很好控制6個(gè)月后 但有時(shí)也可適當(dāng)延長治療 叢集性頭痛的治療 叢集性頭痛的處理最好是由有經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行診療 周期性和慢性叢集性頭痛的治療目標(biāo)都是減少總發(fā)作 但并不是能夠完全實(shí)現(xiàn) 急性期藥物治療和預(yù)防發(fā)作治療都有作用 但在大多數(shù)情況下預(yù)防性藥物是治療的主要方法 叢集性頭痛的治療 急性期治療舒馬曲坦6mg皮下注射是唯一被證明高度有效的急性期治療 但建議使用不能超過一天兩次 100 氧 7L min持續(xù)15分鐘 需要一個(gè)非復(fù)吸面具和調(diào)節(jié)閥 對(duì)部分病人有效 可以根據(jù)需要盡可能地頻繁使用 止痛劑包括阿片類藥物等都不用于治療叢集性頭痛 叢集性頭痛的治療 預(yù)防性治療原則權(quán)衡療效和藥物毒性后 專家們建議使用下面表格中的藥物 發(fā)作性叢集性頭痛的預(yù)防發(fā)作治療應(yīng)該在一個(gè)頭痛叢集期開始后及早使用 并且應(yīng)當(dāng)在叢集期后2周內(nèi)逐漸減量止停止 除了只是短期應(yīng)用的潑尼松龍 慢性叢集性頭痛的治療可能需要長期持續(xù) 一種藥物治療失敗可換用另外其他藥物 可以嘗試聯(lián)合治療 但同時(shí)也會(huì)明顯增加潛在的毒性 預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作的藥物 藥物過度使用性頭痛 MOH 8 2 頭痛發(fā)作 15天 月 超過3個(gè)月規(guī)律地過量使用一種或多種頭痛急性治療和 或?qū)ΠY治療藥物 麥角胺 曲普坦 阿片類藥物或復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或任何急性藥物混合使用 麥角胺 曲普坦 鎮(zhèn)痛藥和 或阿片類藥物 10天 月 規(guī)律使用 3月 單純鎮(zhèn)痛藥 15天 月 規(guī)律使用 3月 在過度用藥期間頭痛進(jìn)展或明顯加重 2個(gè)月內(nèi)中斷過量使用藥物可使頭痛緩解或恢復(fù)為先前的類型 MOH的治療 MOH的管理進(jìn)行早期教育比治療更好 一旦藥物過度使用發(fā)生 應(yīng)及早干預(yù) 對(duì)已發(fā)展成藥物過度使用性頭痛唯一有效的治療就是撤退疑似過度使用的藥物 藥物過度使用性頭痛的長期預(yù)后主要取決于過度使用藥物的時(shí)間 MOH治療目標(biāo) 第一個(gè)目標(biāo)是成功撤退過度使用的藥物 第二個(gè)目標(biāo)是從藥物過度使用性頭痛中恢復(fù)過來 第三個(gè)目標(biāo)是重新檢查和評(píng)估潛在的原發(fā)性頭痛 偏頭痛或者緊張性頭痛 第四個(gè)目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā) MOH治療原則 正確認(rèn)識(shí) 治療 在頭痛治療中的作用 往往是頭痛治療成功的關(guān)鍵 確?；颊咚幬锍吠撕蟮那闆r良好 大多數(shù)患者突然撤藥是非常成功的 很少需要到醫(yī)院接受治療 撤藥的初期可能會(huì)導(dǎo)致頭痛的惡化 應(yīng)該避免一些非必要的生活方式的干擾 可給予1 2周的病假 通常在撤藥后1 2周 頭痛的癥狀將有所改善 完全恢復(fù)需要持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月 難治性偏頭痛 定義 DHE dihydroergotamine ICHD II InternationalClassificationofHeadacheDisorders 2ndedition MIDAS migrainedisabilityscore 頭痛患者的轉(zhuǎn)診 以下情況可推薦給頭痛專家 詳細(xì)詢問后頭痛診斷仍不確定 叢集性頭痛的診斷 大多數(shù)病例最好由專家處理 頭痛進(jìn)行性惡化持續(xù)數(shù)周或更久 伴有高顱壓或低顱壓性質(zhì)等體位變化的頭