妊娠高血壓的用藥管理分析

妊娠高血壓的用藥管理 產(chǎn)休區(qū)周曉敏 妊娠高血壓的定義 指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓 水腫 蛋白尿 嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐 昏迷 心腎功能衰竭 甚至發(fā)生母嬰死亡 妊高征的病理特點全身小動脈痙攣周圍小血管阻力增加腎小動脈及毛細(xì)血管缺氧血壓增高腎小球通透性增加腎小球濾過濾下降 鈉重吸收增多蛋白尿水腫 治療原則休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 合理擴(kuò)容和必要時利尿 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時終止妊娠 一 鎮(zhèn)靜類 地西泮冬眠合劑苯巴比妥 地西泮 diazepam安定 1 藥理作用 1 抗焦慮 鎮(zhèn)靜催眠作用 2 抗驚厥作用 3 骨骼肌松弛作用 4 遺忘作用 2 用法用量肌注或靜脈注射 地西泮注射液 開始10mg 靜注宜緩慢 每分鐘2 5mg 必要時可以間隔15分鐘后重復(fù)用藥 亦可加入葡萄糖液中靜脈滴注 產(chǎn)前估計在4小時內(nèi)能分娩者慎用 24小時總量以40 50mg為限 口服 地西泮片 鎮(zhèn)靜 每次2 5 5mg 每日3次 催眠 5 10mg睡前服 3 不良反應(yīng) 1 嗜睡 頭昏 乏力等 大劑量可有共濟(jì)失調(diào) 震顫 2 罕見的有皮疹 白細(xì)胞減少 3 個別病人發(fā)生興奮 多語 睡眠障礙 甚至幻覺 停藥后 上述癥狀很快消失 4 長期連續(xù)用藥可產(chǎn)生依賴性和成癮性 停藥可能發(fā)生撤藥癥狀 表現(xiàn)為激動或憂郁 4 護(hù)理 1 用藥前詢問過敏史 對苯二氮卓類藥物過敏者 可能對本藥過敏 2 了解肝腎功能情況 肝腎功能損害者能延長本藥清除半衰期 3 肌注或靜脈注射時間 2min 必要時間隔15分鐘后重復(fù)給藥 估計在4小時內(nèi)能分娩者慎用 1小時內(nèi)用藥不能超過30mg 否則可能發(fā)生呼吸抑制 24小時總量不超過50mg 抽搐過程中不可用藥 以免導(dǎo)致心跳驟停 4 集中進(jìn)行治療護(hù)理 肌注或靜脈注射地西泮后 保持環(huán)境安靜 避免聲音刺激 5 肌注或靜脈注射地西泮時 床邊備呼吸囊 當(dāng)藥物過量時 出現(xiàn)持續(xù)的精神錯亂 嚴(yán)重嗜睡 抖動 語言不清 蹣跚 心跳異常減慢 呼吸短促或困難 嚴(yán)重乏力 超量或中毒宜及早對癥處理 最重要的是對呼吸循環(huán)方面的支持療法 苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼可用于該類藥物過量中毒的解救和診斷 中毒出現(xiàn)興奮異常時 不能用巴比妥類藥 6 妊娠后期用藥影響新生兒中樞神經(jīng)活動 分娩前及分娩時用藥可導(dǎo)致新生兒肌張力較弱 應(yīng)禁用 分娩前用藥后 注意觀察胎心變化 產(chǎn)后哺乳者 使用地西泮時注意新生兒的中樞神經(jīng)的變化 7 低蛋白血癥時 可導(dǎo)致易嗜睡 難醒 冬眠藥物 藥理作用 廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng) 有助于鎮(zhèn)靜解痙降壓 控制子癇抽搐 冬眠 號 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 用法用量 1 冬眠 號 10 葡萄糖500ml靜脈點滴 滴速視血壓調(diào)整 一般4滴 分 有條件盡量使用靜脈滴注泵 準(zhǔn)確控制滴速 2 1 3量冬眠 號肌肉注射或 5 葡萄糖20ml靜脈注射 5min 余2 3量 10 葡萄糖250ml靜脈點滴 滴速視血壓調(diào)整 一般4滴 分 冬眠 號 哌替啶100mg 異丙嗪50mg 用法 肌肉注射 間隔12小時可重復(fù)使用 若估計6小時內(nèi)分娩者禁用 護(hù)理 1 使用冬眠 號靜脈點滴時 先用生理鹽水為引液 確保針管在血管內(nèi) 再更換生理鹽水與冬眠 號 調(diào)整滴速 2 由于氯丙嗪可使血壓急驟下降 導(dǎo)致腎及子宮胎盤血供減少 導(dǎo)致胎兒缺氧 且對母兒肝臟有一定的損害作用 用藥過程中監(jiān)測胎心變化 3 用藥過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 觀察血壓及心電圖變化 4 觀察副作用的出現(xiàn) 做好安全防護(hù)工作 副作用常見口干 上腹不適 食欲缺乏 乏力及嗜睡 可引起體位性低血壓 心悸或心電圖改變 甚至可出現(xiàn)錐體外系反應(yīng) 如震顫 僵直 流涎 運(yùn)動遲緩 急性肌張力障礙 苯巴比妥 1 藥理作用鎮(zhèn)靜 催眠 抗驚厥及抗癲癎 大劑量對心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制 過量可麻痹延髓呼吸中樞致死 2 用法用量肌注 苯巴比妥鈉注射液 成人一次100 200mg 必要時可4 6小時重復(fù)1次口服 苯巴比妥片 催眠 30 100mg 晚上一次頓服 鎮(zhèn)靜 一次15 30mg 每日2 3次 3 不良反應(yīng)常有倦睡 眩暈 頭痛 乏力 精神不振等延續(xù)效應(yīng) 偶見皮疹 剝脫性皮炎 中毒性肝炎 黃疸等 也可見巨幼紅細(xì)胞貧血 關(guān)節(jié)疼痛 骨軟化 4 藥物過量時中毒癥狀A(yù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)輕度中毒時 有頭脹 眩暈 頭痛 語言遲鈍 動作不協(xié)調(diào) 嗜睡 感覺障礙 瞳孔縮小等 重度中毒可有一段興奮期 病人可發(fā)生狂躁 譫妄 幻覺 驚厥 瞳孔散大 有時縮小 肌肉松弛 角膜 咽 腱反射消失 昏迷逐漸加深 B 呼吸系統(tǒng)輕度中毒時 一般呼吸正?；蛏跃徛?重度中毒時 呼吸減慢 變淺不規(guī)則 或呈潮式呼吸 嚴(yán)重時可引起呼吸衰竭 C 循環(huán)系統(tǒng)皮膚發(fā)紺 濕冷 脈搏快而微弱 少尿或無尿 血壓下降甚至休克 D 黃疸及肝功能損害 5 護(hù)理 1 用藥前詢問過敏史 2 注意觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀 藥物過量時及時處理 A 人工呼吸 給氧等支持治療 B 服藥5 6小時內(nèi)的中毒者立即洗胃 一般可用1 5000高錳酸鉀溶液 將胃內(nèi)藥物盡量洗出 洗胃后可留置硫酸鈉溶液于胃內(nèi) 成人20 30g 以促進(jìn)藥物排泄 C 應(yīng)用利尿劑 加速毒物排泄 一般用20 甘露醇注射液或25 山梨醇注射液200mL靜脈注射或快速滴注 3 4小時后可重復(fù)使用 但須注意水 電解質(zhì)平衡 D 5 碳酸氫鈉注射液靜脈滴注以堿化尿液 加速排泄 二 解痙類 硫酸鎂1 藥理作用 鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動 抑制運(yùn)動神經(jīng) 肌肉接頭乙酰膽堿的釋放 阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo) 降低或解除肌肉收縮作用 同時對血管平滑肌有舒張作用 使痙孿的外周血管擴(kuò)張 降低血壓 因而對子癇有預(yù)防和治療作用 對子宮平滑肌收縮也有抑制作用 可用于治療早產(chǎn) 2 用法用量靜脈用藥首次劑量為2 5 4g 首次負(fù)荷劑量25 硫酸鎂20ml 10 葡萄糖20ml靜脈注射 5 10分鐘 或25 硫酸鎂20ml 5 葡萄糖60 100ml靜滴 30分鐘 繼之25 硫酸鎂60ml 5 葡萄糖500ml靜脈點滴 滴速1 2g h 每日總量30g 肌肉注射25 硫酸鎂20ml 2 利多卡因2ml 雙側(cè)臀部深部注射 每日總量25 30g 首次使用硫酸鎂的妊高征患者首日給負(fù)荷量硫酸鎂5g 5 葡萄糖250ml靜滴 1 1 5h滴完 維持量 硫酸鎂15g 5 葡萄糖1000ml靜滴 1 1 5g h 根據(jù)體重及用藥反應(yīng)調(diào)整用量 停止滴注6h后 肌注硫酸鎂2 5 25g 妊高征應(yīng)用硫酸鎂治療次日者或不能耐受負(fù)荷量者硫酸鎂15g 5 葡萄糖1000ml靜滴 1 1 5g h 停止滴注6h后肌注硫酸鎂5g 日總量20g 3 不良反應(yīng) 1 潮紅 口干 出汗等癥狀 快速靜脈注射時可引起惡心 嘔吐 心慌 頭暈 個別出現(xiàn)眼球震顫 減慢注射速度癥狀消失 2 腎功能不全 用藥劑量大 可發(fā)生血鎂積聚 可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制 感覺反應(yīng)遲鈍 膝反射消失 呼吸開始受抑制 血鎂濃度達(dá)6mmol L時可發(fā)生呼吸停止和心律失常 心臟傳導(dǎo)阻滯 濃度進(jìn)一步升高 可使心跳停止 3 低鈣血癥 4 鎂離子自由透過胎盤 造成新生兒高血鎂癥 表現(xiàn)為肌張力低 吸吮力差 不活躍 哭聲不響亮等 少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象 5 少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫 4 毒性反應(yīng)正常孕婦血清鎂離子濃度為0 75 1mmol L 治療濃度為2 3 5mmol L 若血清鎂離子濃度超過5mmol L即可發(fā)生鎂中毒 首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失 繼之出現(xiàn)全身肌張力減退 呼吸困難 復(fù)視 語言不清 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹 甚至呼吸停止 心臟停搏 危及生命 5 護(hù)理 1 用藥前檢查腎功能情況 腎功能不全時應(yīng)減量或停用硫酸鎂 2 每次用藥前和用藥過程中 定時做膝腱反射檢查 測定呼吸次數(shù) 觀察排尿量 抽血查血鎂濃度 出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失 或呼吸次數(shù)每分鐘少于14 16次 每小時尿量少于25 30ml或24小時少于600ml 應(yīng)及時停藥 需備鈣劑 一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng) 立即靜脈注射10 葡萄糖酸鈣10ml 3分鐘以上 3 肌注時注意分雙側(cè)臀部深部肌肉注射 拔針后按壓5 10分鐘 4 保胎治療時 不宜與腎上腺素 受體激動劑 如利托君同時使用 否則容易引起心血管的不良反應(yīng) 5 用藥過程中突然出現(xiàn)胸悶 胸痛 呼吸急促 應(yīng)及時聽診 必要時胸部X線攝片 以便及早發(fā)現(xiàn)肺水腫 6 有心肌損害 心臟傳導(dǎo)阻滯時慎用和不用 6 配伍禁忌鹽酸普魯卡因 四環(huán)素 青霉素和萘夫西林 硫酸多粘菌素B 硫酸鏈霉素 葡萄糖酸鈣 鹽酸多巴酚丁胺 三 降壓類 降壓的目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局 對于血壓 160 110mmHg 或舒張壓 110mmHg或平均動脈壓 140mmHg者 以及原發(fā)性高血壓 妊娠前高血壓已用降壓藥者 須應(yīng)用降壓藥物 降壓藥選擇的原則 對胎兒無毒副作用 不影響心排出量 腎血漿流量及子宮胎盤灌注量 不致血壓急劇下降或下降過低 理想降壓至收縮壓140 155mmHg 舒張壓90 105mmHg 常用藥物 酚妥拉明硝酸甘油拉貝洛爾硝苯地平 酚妥拉明 酚胺唑啉 芐胺唑啉 立其丁 Regitine 1 藥理作用 為短效a受體阻滯劑 擴(kuò)張血管 增加外周血容量 降低血壓 改善微循環(huán) 加強(qiáng)心肌收縮力 加快心率 加速傳導(dǎo) 增加心輸出量 還興奮胃腸平滑肌 增加胃酸分泌 2 用法與用量靜脈注射 立其丁40mg 5 葡萄糖注射液至50ml微泵靜脈注射 視血壓調(diào)整速度或10 20mg 5 葡萄糖250ml靜滴 10 20滴 分 嚴(yán)密觀察血壓變化 血容量不足時應(yīng)糾正后使用 3 不良反應(yīng) 1 心血管系統(tǒng) 注射時 引起急性低血壓 心動過速 心律不齊 心絞痛 心肌梗死 腦血管痙攣 類休克狀態(tài)等 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 少見乏力 神志模糊 頭痛 共濟(jì)失調(diào) 言語含糊等 3 消化系統(tǒng) 惡心 嘔吐 腹瀉 食欲不振 誘發(fā)潰瘍病等 4 其他 鼻塞 潮紅 結(jié)合膜炎等 4 護(hù)理 1 用藥前確定針管在血管內(nèi) 不可與鐵劑同時使用 2 用藥過程中予心電監(jiān)護(hù) 用藥后15分鐘監(jiān)測血壓及心電圖變化 觀察降壓效果及警惕發(fā)生心動過速 心律不整 降壓范圍不應(yīng)太大 3 用藥過程中注意體位 應(yīng)臥床休息 起床時 應(yīng)給予協(xié)助 動作緩慢 4 與苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥同用 可加強(qiáng)降壓作用 硝酸甘油 1 藥理毒理主要藥理作用是松弛血管平滑肌 擴(kuò)張動靜脈血管床 以擴(kuò)張靜脈為主 其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性 2 用法用量靜脈滴注即刻起作用 用20mg 5 葡萄糖注射液或氯化鈉注射液100ml靜脈滴注 血壓降至預(yù)期值時調(diào)整至10 15滴 分維持或40mg 5 葡萄糖至50ml微泵靜推 患者對本藥的個體差異很大 靜脈滴注無固定適合劑量 應(yīng)根據(jù)個體的血壓 心率和其他血流動力學(xué)參數(shù)來調(diào)整用量 3 不良反應(yīng) 頭痛 可于用藥后立即發(fā)生 可為劇痛和呈持續(xù)性 偶可發(fā)生眩暈 虛弱 心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn) 尤其在直立 制動的患者 治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng) 表現(xiàn)為惡心 嘔吐 虛弱 出汗 蒼白和虛脫 暈厥 面紅 藥疹和剝脫性皮炎均有報告 4 護(hù)理 1 評估血容量 血容量不足者 先補(bǔ)充血容量 2 如果出現(xiàn)視力模糊或口干 應(yīng)停藥 3 靜脈使用本品時須采用避光措施 4 用藥過程中予心電監(jiān)護(hù) 用藥后15分鐘監(jiān)測血壓及心電圖變化 觀察降壓效果及警惕發(fā)生心動過速 心律不整 降壓幅度不能太大 5 用藥過程中注意體位 應(yīng)臥床休息 起床時 應(yīng)給予協(xié)助 動作緩慢 6 過量可引起嚴(yán)重低血壓 心動過速 心動過緩 傳導(dǎo)阻滯 心悸 循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡 暈厥 持續(xù)搏動性頭痛 眩暈 視力障礙 顱內(nèi)壓增高 癱瘓和昏迷并抽搐 臉紅與出汗 惡心與和嘔吐 腹部絞痛與腹瀉 呼吸困難與高鐵血紅蛋白血癥 拉貝洛爾 1 藥理作用 腎上腺素受體阻斷劑 降低血壓但不影響腎及胎盤血流量 2 用法用量口服 首次劑量20mg 若10分鐘內(nèi)無效 可再給予40mg 若10分鐘內(nèi)仍無效可再給予80mg 總劑量不能超過240mg 3 不良反應(yīng)頭痛 嘔吐4 護(hù)理 1 給藥期間患者應(yīng)保持仰臥位 用藥后要平臥3h 以防體位性低血壓發(fā)生 2 能透過胎盤 可分泌于乳汁中 注意觀察嬰兒的情況 硝苯地平 拜新同控釋片心痛定拜心通硝苯地平 1 藥理作用能舒張外周阻力血管 降低外周阻力 使收縮壓和舒張壓降低 減輕心臟后負(fù)荷 2 用法用量口服 10mg口服 每日3次 24小時總量不超過60mg 不主張舌下含服 3 不良反應(yīng)心悸 頭痛4 護(hù)理 1 用藥過程中觀察血壓變化 警惕低血壓 2 觀察不良反應(yīng) 外周水腫 患者發(fā)生輕中度外周水腫與服用劑量成正比 與動脈擴(kuò)張有關(guān) 水腫多初發(fā)于下肢末端 可用利尿劑治療 3 硝苯地平可分泌入乳汁 哺乳婦女應(yīng)停藥或停止哺乳 硝普納 1 藥理作用速效和短時作用的血管擴(kuò)張藥 對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用 但不影響子宮 十二指腸或心肌的收縮 血管擴(kuò)張使周圍血管阻力減低 因而有降壓作用 2 用法用量硝普納50mg 1支 溶解于500ml5 葡萄糖溶液中 靜脈點滴 6滴 分開始 嚴(yán)密觀察血壓 每5分鐘增加2滴 至出效果后維持 24h總量超過100mg 產(chǎn)前應(yīng)用不超過24h 在避光輸液瓶中靜脈滴注 僅適用于快速 短期降壓 3 不良反應(yīng)短期應(yīng)用適量不致發(fā)生不良反應(yīng) 本品毒性反應(yīng)來自其代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽 氰化物是中間代謝物 硫氰酸鹽為最終代謝產(chǎn)物 如氰化物不能正常轉(zhuǎn)換為硫氰酸鹽 則硫氰酸鹽血濃度雖正常也可發(fā)生中毒 4 護(hù)理 1 用藥前詳細(xì)了解患者血壓波動范圍 便于根據(jù)血壓情況減藥或停藥 2 硝普鈉溶蔽對光敏感 見光易變質(zhì) 需新鮮配制 輸液瓶及輸液器需避光 可用銀箔或黑布包裹 新配溶液為淡棕色 如變?yōu)榘底厣?橙色或藍(lán)色 應(yīng)棄去 溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時 溶液內(nèi)不宜加入其他藥品 3 藥液有局部刺激性 謹(jǐn)防外滲 推薦自中心靜脈給藥 靜脈用藥前確保針管在血管內(nèi)方可入藥 4 用藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率 藥物濃度與滴速根據(jù)血壓及時調(diào)整 血壓平穩(wěn)后可減慢滴速或停藥 5 用藥過程中注意觀察降壓過度表現(xiàn) 惡心 嘔吐 頭痛 頭暈 嗜睡 肌肉痙攣 驚厥 嚴(yán)重低血壓 心悸 心絞痛 甚至心臟停搏 立即停藥或減慢滴速 降壓過度癥狀即能很快消失 6 如靜滴已達(dá)每分鐘10 g kg 經(jīng)10分鐘而降壓仍不滿意 應(yīng)考慮停用本品 改用或加用其他降壓藥 7 觀察氰化物中毒表現(xiàn) 呼吸困難 因組織缺氧出現(xiàn)代謝性酸中毒 硫氨酸鹽中毒表現(xiàn) 無力 頭痛 惡心 嘔吐 昏迷乃至死亡 8 由于降壓迅速 而停止滴注后 藥物作用在5分鐘左右消失 應(yīng)加用口服血管擴(kuò)張劑 以免出現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象 9 警防發(fā)生體位性低血壓 防跌倒 四 利尿類 呋塞米 速尿lasix 1 藥理作用 1 對水和電解質(zhì)排泄的作用 能增加水 鈉 氯 鉀 鈣 鎂 磷等的排泄 2 具有擴(kuò)張血管作用 擴(kuò)張腎血管 降低腎血管阻力 使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加 在呋塞米的利尿作用中具有重要意義 也是其用于預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ) 2 用法用量靜脈注射 20 40mg靜脈注射 作用開始時間5分鐘 達(dá)峰時間為1 2 1小時 持續(xù)時間2小時 臨床用藥一般在補(bǔ)充膠體 白蛋白 全血 血漿 后再使用 3 不良反應(yīng) 1 常見者與水 電解質(zhì)紊亂有關(guān) 存在低鉀血癥或低鉀血癥傾向時 應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽 2 對診斷的干擾 可致血糖升高 尿糖陽性 尤其是糖尿病或糖尿病前期患者 過度脫水可使血尿酸和尿素氮水平暫時性升高 血Na Cl K Ca2 和Mg2 濃度下降 4 護(hù)理 1 用藥后注意觀察低鉀血癥表現(xiàn) 尿量 2 用藥前注意補(bǔ)充血容量 甘露醇 1 藥理作用 1 組織脫水作用 提高血漿滲透壓 導(dǎo)致組織內(nèi) 包括眼 腦 腦脊液等 水分進(jìn)入血管內(nèi) 從而減輕組織水腫 降低眼內(nèi)壓 顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力 2 利尿作用 利尿作用于靜注后1小時出現(xiàn) 維持3小時 降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用于靜注后15分鐘內(nèi)出現(xiàn) 達(dá)峰時間為30 60分鐘 維持3 8小時 2 用法用量用20 甘露醇250m1靜脈滴注 30分鐘內(nèi)靜脈滴注 3 不良反應(yīng) 1 水和電解質(zhì)紊亂最為常見 2 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 頭暈 視力模糊 高滲引起口渴 3 排尿困難 4 血栓性靜脈炎 5 甘露醇外滲可致組織水腫 皮膚壞死 6 過敏引起皮疹