胰腺疾病刪減

胰腺疾病 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院劉勝春教授 第一節(jié)解剖生理概要 分頭 頸 體 尾四部鉤突部 鉤突部胰頭向腸系膜上靜脈后方突出部分 止于腸系膜上動脈右緣 胰腺的血供 胰腺的淋巴回流 胰十二指腸上下淋巴結 腹腔動脈旁淋巴結和腸系膜上淋巴結 胰頭 胰體 胰尾 胰上下淋巴結 脾門淋巴結 共同通道是膽道疾病與胰腺疾病相互關聯(lián)的解剖基礎 胰腺的外分泌 外分泌物稱胰液主要成分為碳酸氫鈉和消化酶750 1500ml 日 腺泡細胞 導管細胞 水和電解質 胰消化酶 胰腺的內分泌 B細胞 胰島素 A細胞 胰高血糖素 D細胞 生長抑素 第二節(jié)胰腺炎 急性胰腺炎 acutepancreatitis 常見急腹癥之一胰腺局部炎癥病變全身多個臟器功能改變 病因 梗阻 Vater壺腹部阻塞 膽結石 膽道蛔蟲 十二指腸乳頭水腫 壺腹部括約肌痙攣或狹窄 膽胰共同通道梗阻 膽汁反流入胰腺 誘發(fā)胰實質損傷 病因 過量飲酒暴飲暴食高蛋白 高脂肪 飲酒高脂血癥 病因 高鈣血癥創(chuàng)傷胰腺缺血其他 激活胰蛋白酶原 胰管結石 刺激胰液分泌 發(fā)病機制及病理生理 膽汁返流入胰腺管 胰管壓力增高 腺泡破裂 胰液外溢 胰酶激活 彈性蛋白酶 磷脂酶A 胰腺出血 壞死 發(fā)病機制及病理生理 酒精 oddi括約肌阻力 胰液 自由脂肪酸 氧自由基 胃酸 促胰液素 胰管壓力 胰液外溢 胰酶激活 胰腺損傷 損傷腺泡細胞和胰管上皮細胞 重癥胰腺炎的發(fā)病過程 腺泡細胞損傷 巨噬細胞 中性粒細胞激活 遷移入組織 胰酶受激活釋出 釋放細胞因子IL 1 IL 6 IL 8 TNF PAF 補體激活凝血 纖溶系統(tǒng) 內皮細胞損傷 微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加 中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物 分解細胞外基質 腸管屏障功能失常 胰腺壞死炎癥 病理 1 急性水腫性胰腺炎 病變多局限于胰體尾部 病變的胰腺腫大變硬 被膜緊張 鏡下間質充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤 有時可發(fā)生局限性脂肪壞死 但無出血 屬輕型病變 及時解除病因 經(jīng)治療后炎癥較易在短期內消退 病理 2 急性出血壞死性胰腺炎 病變以廣泛的胰腺壞死 出血為特征 伴輕微炎癥反應 病變胰腺腫大 質軟 出血呈暗紅色 嚴重者整個胰腺變黑 分葉結構模糊 腹腔內有血性腹水或血性混濁滲液 胰腺周圍組織可見散在的黃色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶 晚期壞死胰腺組織合并感染 形成胰腺膿腫 其主要致病菌為革蘭陰性桿菌 與腸道菌群移位有關 臨床表現(xiàn) 腹痛劇烈 雙側或束帶狀腰背部疼痛惡心 嘔吐腹脹較嚴重 多因炎癥滲出造成腸麻痹腹膜炎體征水腫型局限于上腹壞死型可延至全腹其他發(fā)熱 黃疸 休克 ARDS 精神癥狀 DICGrey Turner征 Cullen征 實驗室檢查 胰酶測定血清淀粉酶 500u dl Somogyi法 尿淀粉酶其他WBC 高血糖 低血鈣 血氣分析 DIC 肝功能 實驗室淀粉酶和脂肪酶 淀粉酶敏感 但脂肪酶更有特異性 24 72小時開始上升脂肪酶維持時間長達7 10天 500400300200100001H24H48H5DAY Acutepancreatitis 血淀粉酶 尿淀粉酶 影像學診斷 胸部X線左下肺不張 膈肌抬高 左側胸水腹部平片腸腔充氣 麻痹擴張B超胰腺水腫 胰周積液 膽囊膽管結石CT和MRI診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要手段 MAP 水腫型胰腺炎 臨床分型和嚴重程度評估 輕型水腫型胰腺炎重型壞死型胰腺炎嚴重程度評估APACHII 8分為重型胰腺炎 3 臨床分型 輕型急性胰腺炎 輕型急性胰腺炎或稱水腫性胰腺炎 主要表現(xiàn)為腹痛 惡心 嘔吐 腹膜炎范圍限于上腹 體征輕 血 尿淀粉酶增高 經(jīng)及時的液體治療短期內可好轉 死亡率很低 臨床分型 重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎或稱出血壞死性胰腺炎 除上述癥狀外 腹膜炎范圍大 擴及全腹 體征重 腹脹明顯 腸鳴音減弱或消失 可有黃疸 意識模糊或譫妄 腹水呈血性或膿性 可有胃出血 休克 白細胞增多 16 109 L 實驗室檢查 血糖升高 11 1mmol L 血鈣降低 1 87mmol L 血尿素氮或肌酐增高 酸中毒 PaO2下降 8kPa 60mmHg 應考慮ARDS 甚至出現(xiàn)DIC 急性腎衰竭等 死亡率較高 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥 胰腺壞死感染性無菌性胰腺膿腫急性胰腺假囊腫 治療 原則按病因 臨床表現(xiàn) 分型選擇適當?shù)闹委煼椒ǚ鞘中g治療早期 輕型 無感染者 非手術治療 禁食和胃腸減壓體液補充 防治休克補充水 電解質膠體鎮(zhèn)痛和解痙同時使用鎮(zhèn)痛和解痙藥 禁用嗎啡 抑制胰腺分泌及抗胰酶治療抗膽堿類藥物654 2 阿托品H2受體阻滯劑法莫替丁生長抑素善寧 施他寧抑肽酶營養(yǎng)支持早期TPN 盡早恢復腸內營養(yǎng) 預防和治療感染選用可透過血胰屏障的抗生素腸道應用抗生素預防腸道細菌移位中藥恢復腸道功能 減少菌群移位腹腔滲出液的處理腹腔灌洗血液濾過 手術治療診斷不確定 繼發(fā)胰腺感染 合并膽道疾病 合理支持治療 臨床癥狀仍繼續(xù)惡化 繼發(fā)胰腺感染的手術壞死組織清創(chuàng)引流 縫合傷口壞死組織清創(chuàng)引流 傷口部分敞開胃造口 空腸造口 膽道引流單發(fā)膿腫引流 假性囊腫感染經(jīng)皮穿刺置管引流 膽源性胰腺炎的手術 無膽道梗阻 合并膽道梗阻或嚴重感染 擇期行膽道手術 急診手術引流膽道和胰腺區(qū) 內鏡取石 非手術治療 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 病因 膽道疾病我國的主要病因飲酒西方國家主要病因甲狀旁腺功能亢進急性胰腺炎遷延 病理 胰腺縮小變硬 表面結節(jié)不平胰管節(jié)段性擴張腺泡細胞丟失 胞體皺縮 纖維增生 鈣化 導管狹窄 臨床表現(xiàn) 腹痛劍突下或偏左 束帶狀或左肩背放射痛飽脹 食欲不振 不耐油膩 脂肪瀉消瘦 營養(yǎng)不良 精神萎靡糖耐量異常慢性胰腺炎四聯(lián)征腹痛 體重下降 糖尿病 脂肪瀉 診斷 臨床癥狀實驗室檢查常規(guī)檢查無助于診斷影像學檢查 腹部平片 B超 ERCP CT 慢性胰腺炎CT表現(xiàn)可見多發(fā)性白色鈣化灶 治療 目的減輕疼痛改善消化功能促進胰液引流通暢防止外分泌功能進一步破壞和胰腺炎加重 非手術治療 止痛必要時腹腔神經(jīng)叢封閉控制飲食戒酒 低脂 高蛋白 高維生素控制血糖營養(yǎng)支持間歇性腸外或腸內營養(yǎng)支持 手術治療 壺腹部處理適用于壺腹開口梗阻者經(jīng)十二指腸主胰管開口部括約肌成形術胰管引流遠端胰部分切除 胰空腸端端吻合胰空腸側側吻合 胰腺切除胰體尾部分切除胰腺次全切除保留幽門的胰頭十二指腸切除保留十二指腸的胰頭切除全胰切除 第三節(jié)胰腺癌和壺腹部癌 胰腺癌 病理 導管腺癌占90 與慢性炎癥性腫塊難鑒別粘液癌和腺鱗癌腺泡細胞癌囊腺癌常見部位胰頭 胰頭癌 最常見胰腺癌 占2 3主要轉移和擴散途徑局部浸潤淋巴轉移 臨床表現(xiàn) 上腹飽脹不適和疼痛黃疸胰頭癌的主要癥狀消瘦乏力消化道癥狀其他發(fā)熱 胰腺炎 糖尿病 腹塊 脾大伴亢進 診斷1 實驗室檢查血清生化AKP GT LDH BIL淀粉酶 脂肪酶 糖耐量試驗免疫學檢查CA19 9 CEA POA PCCA Du PAN 2 診斷2 影像學檢查GIB超CT內鏡超聲ERCPPTHC及PTCDMRI及MRCP選擇性動脈造影 胰頭癌CT表現(xiàn) 胰頭癌的ERCP表現(xiàn) 治療 根治性手術胰十二指腸切除術保留幽門的胰十二指腸切除術姑息性手術解除黃疸膽 腸內引流內鏡下支架治療緩解十二指腸梗阻胃 空腸吻合內鏡下支架治療95 酒精行化學性內臟神經(jīng)切斷輔助治療術后外放射治療 5 FU為主的化療聯(lián)合 壺腹部癌 壺腹部癌是指膽總管末端 Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤壺腹部癌比胰頭癌惡性程度低 手術切除率及術后5年生存率高 病理 按組織學類型分 腺癌 乳頭狀癌 粘液癌 診斷 臨床表現(xiàn)黃疸 消瘦 腹痛實驗室檢查與胰頭癌檢查相同影像學檢查與胰頭癌檢查相同 壺腹部癌黃疸早 波動性 OB ERCP見十二指腸乳頭腫塊 膽胰管全程擴張十二指腸癌黃疸晚 進展慢 OB 十二指腸鏡見十二指腸降段潰瘍糜爛膽總管下段癌黃疸進行性加深 陶土便 ERCP見膽管下段中斷 治療 手術治療胰十二指腸切除術保留胃或幽門的胰十二指腸切除術 第四節(jié)胰腺內分泌瘤 pancreaticendocrineneoplasm 胰島素瘤 insulinoma 源于胰腺B細胞95 以上為良性 直徑1 2 5cm 臨床表現(xiàn) Whipple三聯(lián)癥禁食后低血糖血糖 2 8mmol L口服或靜脈給葡萄糖后緩解 兒茶酚胺釋放癥狀出汗 心慌 震顫 面色蒼白 脈速神經(jīng)性低血糖癥頭痛 復視 焦慮 行為異常 神志不清 昏迷