乳腺癌的化學(xué)治療.ppt

乳腺癌的化療 早期乳腺癌輔助藥物治療 乳腺癌輔助藥物治療 NIHConsensusDevelopmentConference AdjuvantTherapyforBreastCancer 1990 乳腺保存治療可以作為乳腺切除 淋巴結(jié)清掃的合理替代輔助化療 內(nèi)分泌治療減少淋巴結(jié) 病人復(fù)發(fā) 2000 乳腺癌輔助治療各類成熟結(jié)論 1 乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥2 輔助化療的適應(yīng)癥3 輔助化療的藥物 劑量 和方案4 輔助放療的適應(yīng)癥 乳腺癌輔助化療 乳腺癌輔助化療的適應(yīng)癥 NIHConsensusDevelopmentConference20004th 大多數(shù)局限期乳癌 只要腫瘤直徑 1cm 無論病人有無絕經(jīng) 淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移 以及激素受體狀況 都應(yīng)該接受輔助化療 對(duì)于腫瘤 1cm 淋巴結(jié)陰性病人 是否需要化療應(yīng)個(gè)體化 CMF Milan 最早的化療方案 改善DFS和OS 通?；?個(gè)月 含蒽環(huán)類較無蒽環(huán)類方案顯著減少復(fù)發(fā) 12 和死亡率 11 1995EBCTCG NSABP AC 4vsCMF 6復(fù)發(fā)率和死亡率無差別含紫杉類方案 AC Taxol顯示減少復(fù)發(fā)和死亡率 進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中 CALGB9344 NSABPB 28 BCIRG001 乳腺癌常用輔助化療方案 CMFCTX100mg m2pod1 14MTX40mg m2IVd1 d85 FU600mg m2IVd1 d8q4wOrCTX600mg m2IVd1MTX40mg m2IVd15 FU600mg m2IVd1q3w 乳腺癌常用輔助化療方案 CAFCTX100mg m2pod1 14ADR30mg m2IVd1 d85 FU500mg m2IVd1 d8q4worCTX500mg m2IVd1ADR50mg m2IVd15 FU500mg m2IVd1 d8q3w 乳腺癌常用輔助化療方案 FEC50FEC100CEF120ADR 4 CMF 3 4 CEF NCIC CTG方案 CTX70mg m2pod1 14EPI60mg m2d1 d85 FU500mg m2d1 d8Ciprofloxacin500mgBidq3wAC ADR60mg m2IVd1CTX600mg m2IVd1q3wEC 含紫杉類輔助化療方案 CALGB9344trial 對(duì)3170例隨機(jī)對(duì)照研究 觀察AC T方案與AC方案的療效 中位隨訪30個(gè)月時(shí) FDA于99年10月批準(zhǔn)AC T方案在LN 的乳腺癌輔助治療 隨訪69個(gè)月時(shí) AC T仍優(yōu)于AC方案 但是對(duì)ER 患者沒有優(yōu)勢(shì) RegimenGroup1AC 4 ADR60 75 90mg m2 Group2AC 4 Paclitaxel175mg m2 4 q3w ER TAMfor5yrs NSABPB28trial LN Regimen group1AC 4 Paclitaxel225mg m2 4 q3w group2AC 4onlybothgroup TAM 50yallTAM 50yER 和或PR TAM結(jié)果無差別 paclitaxel對(duì)無TAM組有作用 AC Paclitaxel組有5例AL NSABPB28trial中位隨訪65月結(jié)果 ACAC PHazardRatioN15291531Events4614000 83 P 008 Death2552430 94 P 46 5yDFS72 76 5yOS85 85 結(jié)論 1Pacli組明顯減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2生存尚未見到差別3對(duì)ER 和ER 都減少復(fù)發(fā) 39thASCO DocetaxelinOperableBreastCancer ResultsFromtheBCIRG001TrialNabholtzandcolleaguesfromtheBreastCancerInternationalResearchGroup BCIRG interimanalysis 1491ptswithnode positivebreastcanceramedianageof49years FAC 6 500 50 and500mg m2 q3w Docetaxel ADR andCTX TAC 75 50 and500mg m2 q3w firsttrialtheuseofdocetaxelintheadjuvantsettinginwhichresultshavebeenreported ResultsoftheBCIRG 001Trial 2003年 早期乳腺癌術(shù)后劑量密度化療CALGB9741 術(shù)后淋巴結(jié)陽性乳腺癌輔助化療隨機(jī)臨床試驗(yàn)dose dense與傳統(tǒng)3周對(duì)照序貫與聯(lián)合對(duì)照 25屆SanAntonio乳腺癌年會(huì)JClinOncol2003Apr15 21 8 1431 9 CALGB9741 治療方案 2 005例淋巴結(jié)陽性乳腺癌隨機(jī)分成4組中位年齡50 ER 67 方案Grupe1 ADR 3 CTX 3 Taxol 3Q3wGrupe2 ADR 3 CTX 3 Taxol 3Q2wGrupe3 ACfollowedbyTQ3wGrupe3 ACfollowedbyTQ2w病人接受dose dense方案者 應(yīng)用G CSF FilgrastimorNeupogen 預(yù)防中性粒細(xì)胞減少 CALGB9741Resultsmedianfollow upof36months dose denseconvenriskratio4yDFS82 75 0 74P 0104yOS0 69P 013 315patientshadexperiencedrelapseordied comparedwith515expectedtreatmentfailures Dosedensity改善療效31 序貫化療與同時(shí)化療一樣有效 ComparisonofBreastCancerTrialsEvaluatingTaxanes 39thASCO 乳腺癌輔助高劑量化療和干細(xì)胞支持治療 隨機(jī)對(duì)照研究 StudySelectionPtsMFTResultsCALGB 1edtrial 10N 7855 1yrsNodifferItaliantrial 4N 3824 3yrNodifferJapanesetrial 10N 974yrsNodifferPEGASE01 10N 3143 3yrsincreasedDFS 17 vs55 37thASCO ResultsofTrialsEvaluatingHigh DoseChemotherapyinBreastCancer 39thASCO 化療時(shí)間對(duì)療效的影響FEC 6較FEC 3更有效 法國(guó) CMF 6與CMF 3比較 療效一樣 但是發(fā)現(xiàn)對(duì)年輕的和雌激素受體陰性的患者療效更好 輔助化療與內(nèi)分泌治療的順序Intergroup0100結(jié)果 淋巴結(jié)陽性 激素受體陽性的絕經(jīng)后患者TAM在化療之后應(yīng)用優(yōu)于兩者同時(shí)使用 StGallen8th NIH2000共識(shí) 化療 推薦蒽環(huán)類方案 建議CAF和CEF為好 法國(guó)研究FEC100優(yōu)于FEC50 認(rèn)為存在劑量關(guān)系 HD CT并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合方案 在臨床研究以外不推薦使用 在CALGB9344研究里 AC以外加Taxol只對(duì)激素受體陰性有作用 輔助性內(nèi)分泌治療 TAM單藥5年減少激素受體陽性乳腺癌患者年復(fù)發(fā)40 其作用持續(xù)到15年 對(duì)淋巴結(jié)陽性 陰性 年齡 50歲療效相當(dāng)2000EarlyBreastCancerTrialists CollaborativeGroup EBCTCG meta analysisTAM服藥5年療效優(yōu)于1 2年 減少年復(fù)發(fā)分別為43 18 and25 1995EBCTCGmeta analysis服藥10年與5年相比 療效不增加 但是毒性增加 NSABPB 14trial NIH2000 卵巢去勢(shì)對(duì)絕經(jīng)前患者15年期間減少復(fù)發(fā) Node negative 8 9 Node positive 13 4 與CMF療效相當(dāng)與化療合用沒有增加療效 NIH2000 TheConsensusStatementrecommendsthatallwomenwhosebreastcancersexpresshormonereceptorsshouldreceiveadjuvanthormonaltherapy regardlessofage nodestatus ortumorsize NIH2000 ATAC試驗(yàn)證實(shí)Anastrozole對(duì)絕經(jīng)后患者療效優(yōu)于TAM ZEBRA試驗(yàn)證實(shí)Zoledex TAM對(duì)絕經(jīng)前患者與6療程CMF療效相當(dāng) 在CMF之后序貫應(yīng)用Zoledex對(duì)淋巴結(jié)陰性的患者要比兩者單用要好 TAM仍然是激素受體陽性患者術(shù)后輔助治療的主要選擇 激素受體陽性僅次于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 成為輔助治療的重要決定因素 要求有優(yōu)良質(zhì)控的實(shí)驗(yàn)室激素受體的定量測(cè)評(píng) StGallen8th 2003年StGallen早期乳腺癌治療最新共識(shí) 第8屆瑞士 DefinitionandRiskCategoriesforPatientsWithNode NegativeBreastCancer RiskCategoryEndocrineEndocrineResponsiveNonresponsiveMinimalRiskERand orPRexpressed Notapplicableplusallofthefollowingfeatures Tumor 35yearsAverageRiskERand orPRexpressed ERandPRabsentplusatleastoneofthefollowingfeatures Tumor 2cmGrades2 3Age 35years ER estrogenreceptor PR progesteronereceptor GoldhirschA etal JClinOncol 2003 21 33357 3365 ReprintedwithpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology AdjuvantSystemicTreatmentforPatientsWithOperableBreastCancer 1 RiskGroupNode negativedisease minimalriskEndocrine ResponsiveDiseasePremenopausal TamoxifenornonePostmenopausal TamoxifenornoneEndocrine NonresponsiveDiseasePremenopausal NotapplicablePostmenopausal Notapplicable AdjuvantSystemicTreatmentforPatientsWithOperableBreastCancer 2 RiskGroupNode negativedisease averageriskEndocrine ResponsiveDiseasePremenopausal GnRHanalogue orOA tamoxifen chemotherapy orChemotherapyfollowedbytamoxifen GnRHanalogue orOA orTamoxifenorGnRHanalogue orOA Postmenopausal ChemotherapyfollowedbytamoxifenEndocrine NonresponsiveDiseasePremenopausal ChemotherapyPostmenopausal Chemotherapy AdjuvantSystemicTreatmentforPatientsWithOperableBreastCancer 3 RiskGroupNode positivediseaseEndocrine ResponsiveDiseasePremenopausal Chemotherapyfollowedbytamoxifen GnRHanalogue orOA orGnRHanalogue orOA tamoxifen chemotherapy Postmenopausal ChemotherapyfollowedbytamoxifenorTamoxifenEndocrine NonresponsiveDiseasePremenopausal ChemotherapyPostmenopausal Chemotherapy GnRH gonadotropinreleasinghormone OA ovarianablation GoldhirschA etal JClinOncol 2003 21 3357 3365 ReprintedwithpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology 輔助治療方向 病例討論 患者女性 28歲 順產(chǎn)一女后7個(gè)月 發(fā)現(xiàn)右乳腺腫塊 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療 復(fù)發(fā)和stageIV的治療 局限病變 曾經(jīng)全乳切除者 局部切除 如果可能 放療 如果可能 然后考慮全身治療 曾經(jīng)區(qū)段切除 放療者 全乳切除后考慮全身治療 NCCNV12002 復(fù)發(fā)和stageIV的治療 續(xù) 廣泛病變 內(nèi)分泌治療ER PR陽性 僅有骨或軟組織病變 無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 過去1年內(nèi)TAM治療 改用二線內(nèi)分泌治療 過去無或TAM治療停止 1年 絕經(jīng)后可用來曲唑或抗雌激素 絕經(jīng)前用抗雌激素 LHRH拮抗劑 NCCNV12002 廣泛病變 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療有效或穩(wěn)定 繼續(xù)治療到疾病進(jìn)展 改用未曾用過的內(nèi)分泌藥繼續(xù)治療 如果連續(xù)2個(gè)內(nèi)分泌藥物治療無效或者出現(xiàn)癥狀性內(nèi)臟病變 改用化療 復(fù)發(fā)和stageIV的治療 續(xù) 廣泛病變 ER PR陰性或癥狀性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 或內(nèi)分泌治療失敗 1 Her2過表達(dá) herceptin 化療2 無Her2過表達(dá) 化療 如果連續(xù)2個(gè)方案失敗 或ECOGPS 3 轉(zhuǎn)支持治療或者臨床試驗(yàn) 復(fù)發(fā)和StageIV乳腺癌的化療 一線 蒽環(huán)類方案 紫杉類或CMF 二線 一線用過蒽環(huán)類或CMF 用紫杉類 一線用過紫杉類 用蒽環(huán)類或CMF 其他可選用的藥物 Xeloda NVB Gemcitabin Mitoxantron 鉑類 NCCNV12002 晚期和轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療目的和手段 縮小腫瘤 減輕癥狀 改善生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間 手術(shù) 放療 化療 內(nèi)分泌治療和生物治療 紫杉類治療MBC臨床研究 紫杉類單藥一線治療MBC 作者方案NORR m TTF m m OS m ChanDoce100mg m28250615ADR75mg m270364 814 作者方案NORR m TTF m m OS m ParidaensPacli200mg m2166253 915 6SledgePacli200mg m2739335 922 2ADR60mg m2346 220 1Pacli150mg m2468 022 4 ADR50mg m2BishopPacli200mg m2107295 317 3CMF 口服 102356 413 9 蒽環(huán)類 紫杉類與聯(lián)合化療一線治療MBC的隨機(jī)對(duì)照臨床研究 作者方案NORR m TTF m m OS m CHF BonneterreE75 D7565637 8NR1F500 E75 C50067345 9NR0NabholtzA50 D75215608 621 62 8A60 C600214477 419 33 8NabholtzD75 A50 C50023855NANA2F500 A50 C50023742NANA0 4 Docetaxel 蒽環(huán)類 紫杉類與聯(lián)合化療隨機(jī)對(duì)照一線治療MBC的臨床研究 作者方案NORR m TTF m m OS m CHF BiganzoliA60 P175138585 9NR3A60 C600137546 0NR0JassemA50 P220134688 323 2F500 A50 C500133556 218 3 1LuckE60 P175204469 016 81 4E60 C600197407 420 30CarmichaelE75 P200705406 513 7 1E75 C600 total 376 813 80 Paclitaxel 兩個(gè)紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類的比較 TAX306AD AC RR6047內(nèi)臟5942肝臟6243肺5936 3器官6041輔助化療5441 TAX307TACFACRR55 42 P 008 蒽環(huán)類與紫杉類失敗后的化療 CapecitabineVinorebineGemcitabine 希羅達(dá)單藥對(duì)泰素難治性MBC n 135 n C I OR CR PR 272014 28CR320 6SD544032 49PD463426 43 Blum ASCO1998 MS12 8mo MDR8 1mo MTTP3 1mo 希羅達(dá)和多西紫杉醇聯(lián)合化療 511例MBC隨機(jī)分組1希羅達(dá)1250mg m2bidd1 14多西紫杉醇75mg m2d1q21d2多西紫杉醇100mg m2d1q21d 所有病人都用過蒽環(huán)類 80 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 2 3接受過2 3線研究藥物治療 有效率42 vs30 P 006TTP14 5m11 5mP 0126 單個(gè)D更多中粒減少性發(fā)熱 聯(lián)合組更多3 4級(jí)腹瀉 胃炎和HFS 住院和SAE相當(dāng) FDA2001 09批準(zhǔn)泰素帝 希羅達(dá)聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌 異長(zhǎng)春花鹼 Vinorelbine Vinorelbine GemcitabineCombination 1 Previousadjuvantanthracycline n 10 first orsecond line n 15 方案Gem1200mg m2d1 8NVB30mg m2d1 8every3weeks療效RR44 SD12 副作用G3 4neutropenia50 pts Vinorelbine GemcitabineCombinations 2 First line n 45 second line n 15 方案Gemn1000mg m2days1 5 and21NVB30mg m2days1and21 q5w G CSF 療效RR55 5 first line 40 second lineSD27 first line 33 second line副作用Grade3 4neutropenia8 Grade3anemia5 健擇 Gemcitabine單藥治療MBC N 39 35evaluable Gem1200 m2d1 8 15 q28d4CR 9PR 37 ORR MS17 8m MedianTTP5monthsG3neutropenia30 3 Thrombocytopenia6 3 Nausea vomiting10 3 Blacksteinfirst linemonotherapyinabc Gemcitabine單藥治療MBC N 47 41evaluable Gem1200mg m2d1 8 15Q28dORR29 4CR 8PR 中位有效時(shí)間8 1monthsG3 4ANC 28 G3PLT 6 衰弱是最常見的非造血系統(tǒng)毒性 second orthird linestudyinMBC Spielmann Gemcitabine單藥治療MBC CarmichealN 44 40evaluable Gem800mg m2d1 8 15 q28d3CR 7PR 25 ORR MS11 5m MDR13 5mBrodowiczN 25Gem1250 m2d1 8 15 q28d1CR 3PR 34 ORR GersonN 19Gem1250 m2d1 8 15 q28d2CR 6PR 7SD 42 ORR MS10 4m 紫杉類和健擇聯(lián)合 蒽環(huán)類 健擇 NeoadjuvantIIIB N 39Gem1200mg m2d1 8ADR60mg m2d1q21dORR95 7CRFirstlineMBC n 42Gem800 1000mg m2d1 8 15ADR25mg m2d1 8 15q28dORR55 3CRM TTP11 5mMST27m Epi Gem Taxol Combinations TEG FirstlineforMBC n 36Epirubicin90mg m2d1paclitaxel175mg m2d1Gem1000mg m2d1 4q21d6個(gè)療程后年齡 60yr 療效達(dá)到CR PR SD者接受HDCT作為鞏固治療 ORR92 11CR ORR96 inHDCTM PFS21mToxicity G3 4 neutropenia37 Dosedelaysin34 Dosereductions14 赫賽汀 Trastuzumab單藥治療難治性MBC 難治性MBC 1 2個(gè)方案失敗 222例 單用Herceptin RR15 MDR9 1mo CobleighMAJCO19992 單用Herceptin 一線治療MBC112例 半數(shù)病人ADR輔助化療 RR25 心臟毒性5例 都有使用ADR或心臟病史 Vogel BreastCancerRestreat1998 Trastuzumab與化療合用一線治療MBC 隨機(jī)多國(guó)對(duì)照III期臨床研究 Her2 neu MBC NoADRinadjGroup1AC