(優(yōu)質(zhì)課件)哮喘病人麻醉

圍術(shù)期哮喘的預(yù)防與治療 1 主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉方法和藥物選擇圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 2 氣道反應(yīng)性增高人群 支氣管哮喘病史慢性支氣管炎 肺氣腫過敏性鼻炎上或下呼吸道感染等 3 氣道高反應(yīng)性人群 1 哮喘患者 哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥 小支氣管粘膜的水腫 以嗜酸粒細(xì)胞為主的粘膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜腺體的分泌功能亢進(jìn)小支氣管平滑肌收縮狀態(tài)氣道水腫和組胺釋放可增加氣道受體活性 使各種刺激誘發(fā)支氣管痙攣和粘液分泌增加近兩年有哮喘發(fā)作史者術(shù)中支氣管痙攣發(fā)作的幾率明顯升高 且時(shí)間越近 風(fēng)險(xiǎn)越高 4 氣道高反應(yīng)性人群 2 慢阻肺患者 氣道非特異性慢性炎癥 重度患者表現(xiàn)為氣道平滑肌肥厚與增生 氣道口徑變小 麻醉中已狹窄氣道口徑在各種刺激下的進(jìn)一步縮小 可能引起較嚴(yán)重的氣道阻塞輕度慢阻肺 氣道上皮細(xì)胞聯(lián)接損害 刺激屏障消失 從而刺激物更易接近內(nèi)皮下受體 產(chǎn)生平滑肌收縮 5 氣道高反應(yīng)性人群 3 呼吸道感染患者 迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿 作用于氣道平滑肌和腺體的M3受體而產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng) 同時(shí) 乙酰膽堿還作用于突觸前膜的M2受體 對(duì)乙酰膽堿的釋放產(chǎn)生副反饋?zhàn)饔貌《靖腥究赏ㄟ^降低中性內(nèi)肽酶的活性 抑制M2受體的功能 使氣道反應(yīng)性增加近期 3 4周內(nèi) 有氣道病毒感染的患者理論上應(yīng)延期手術(shù) 6 氣道高反應(yīng)性人群 4 其他 長(zhǎng)期吸煙者 特別是咳嗽 多痰者氣道反應(yīng)性增高 研究顯示 吸煙患者術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣的相對(duì)危險(xiǎn)度為非吸煙人群的5 6倍 較長(zhǎng)時(shí)間戒煙后 可使氣道分泌物減少并能促進(jìn)纖毛的轉(zhuǎn)運(yùn)功能恢復(fù) 但是 短期戒煙 48 72小時(shí)以內(nèi) 卻實(shí)際上可增加氣道的反應(yīng)性和分泌物 故而 術(shù)前患者的戒煙時(shí)間應(yīng)至少在3天以上近期曾使用使氣管收縮或分泌物增加的藥物 有過敏性鼻炎史等患者 術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率增加 7 術(shù)前準(zhǔn)備和治療 控制感染 慢性支氣管炎的急性發(fā)作期和呼吸系統(tǒng)的急性感染應(yīng)視為擇期手術(shù)的禁忌 術(shù)前充分控制感染可顯著降低氣道的反應(yīng)性 降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生 降低呼吸系統(tǒng)圍術(shù)期各類并發(fā)癥的發(fā)生充分時(shí)段的戒煙 3天 1周以上時(shí)間的戒煙對(duì)降低氣道反應(yīng)性 恢復(fù)支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)功能是很有必要的術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉 8 術(shù)前準(zhǔn)備和治療 藥物治療 藥物治療目的 抑制氣道炎癥 降低氣道高反應(yīng)性途徑 吸入療法優(yōu)于全身用藥支氣管擴(kuò)張劑 不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性 僅用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥 9 吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道 所需劑量較小 通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活 全身性不良反應(yīng)較少吸入型長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑 與激素合用 沙美特羅 salmeterol 給藥后30min起效 平喘作用維持12h以上 福莫特羅 formoterol 經(jīng)吸入裝置給藥 給藥后3 5min起效 平喘作用維持8 12h以上吸入性糖皮質(zhì)激素是全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA 推薦的首選哮喘治療藥物 10 抗白三烯類藥物 國(guó)內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 通過對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗 抑制肥大細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用 產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕支氣管痙攣等作用 并具有一定程度的抗炎作用茶堿 舒張支氣管平滑肌作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作 口服緩釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn) 平喘作用可維持12 24h 尤適用于夜間哮喘癥狀的控制 聯(lián)合應(yīng)用茶堿 激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用 11 控制類藥物 曲尼司特 可穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的細(xì)胞膜 抑制組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)的釋放 是一種阻斷過敏反應(yīng)環(huán)節(jié)的藥物 色甘酸鈉 防止支氣管粘膜中的肥大細(xì)胞的脫顆粒作用 從而阻斷組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等的釋放酮替芬 Ketotifen 是一種抗組胺和抗過敏的藥物 可穩(wěn)定肥大細(xì)胞 可以減少過敏性哮喘的發(fā)作次數(shù) 縮短哮喘持續(xù)時(shí)間 藥物特點(diǎn) 均為預(yù)防性藥物 不是擴(kuò)張支氣管的藥品 因此它們不能緩解急性發(fā)作的哮喘癥狀 12 術(shù)前評(píng)估 發(fā)作史 過敏原 頻率 癥狀 體征 最近一次發(fā)作時(shí)間用藥 品種 時(shí)間 是否用激素近期有無上感 近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要危險(xiǎn)因素 既往有無麻醉史 藥物過敏史查體 雙肺聽診檢查 胸片 肺功能 血?dú)?13 術(shù)前評(píng)估 無癥狀或癥狀緩解 如2年內(nèi)沒有支氣管痙攣癥狀 可不服用抗哮喘藥哮喘處于活動(dòng)期 2年內(nèi)間斷或長(zhǎng)期使用抗哮喘藥 但術(shù)前檢查沒有聽到肺哮鳴音 擇期手術(shù)應(yīng)根據(jù)季節(jié)性變應(yīng)原的散播安排最適的手術(shù)時(shí)機(jī) 如果發(fā)生上呼吸道感染 手術(shù)應(yīng)延期4 6周患者有哮喘癥狀 擇期手術(shù)應(yīng)延期 14 術(shù)前準(zhǔn)備 1 戒煙戒煙后4周左右 減少氣道分泌 降低氣道反應(yīng)性 增加纖毛運(yùn)動(dòng)2個(gè)月 提高粘膜纖毛排痰 減少痰量抗生素預(yù)防感染物理治療 充分排痰 15 術(shù)前準(zhǔn)備 2 解除支氣管痙攣 全麻前1 2h應(yīng)用 2興奮劑氣霧劑 單獨(dú)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑可改善肺功能 但不能降低氣管插管誘發(fā)支氣管痙攣 與激素聯(lián)用 可最大限度降低氣道痙攣的發(fā)生 用激素者不能停藥入手術(shù)間前 提前呼吸道內(nèi)局部激素類吸入 誘導(dǎo)時(shí)適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素消除焦慮 尤其是小兒 避免哭鬧 16 主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉方法和藥物選擇圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 17 支氣管痙攣的誘因 氣道刺激 特別是導(dǎo)管位置偏深 刺激氣管隆突部的膽堿能受體 誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿 是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素麻醉偏淺 不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射 淺麻醉下氣管插管 拔管 吸痰也易誘發(fā)痙攣的發(fā)作 哮喘病人的麻醉處理應(yīng)將預(yù)防哮喘發(fā)作放在首位 18 支氣管痙攣的誘因 分泌物等對(duì)氣道的刺激手術(shù)刺激 特別是迷走神經(jīng)分布較密集區(qū)域的手術(shù) 可引起反射性氣道痙攣 胸部和腹部手術(shù)高于其他部位硬膜外麻醉平面過廣 迷走張力升高 19 藥物因素 硫賁妥鈉 交感抑制 副交感興奮嗎啡 杜冷丁 組胺釋放琥珀膽堿 組胺釋放阿曲庫(kù)銨 明顯組胺釋放美維庫(kù)銨 組胺 白三烯釋放新斯的明 氣道收縮低分子右旋糖苷 激惹肥大細(xì)胞釋放組織胺 20 主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉方法和藥物選擇圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 21 麻醉選擇 局麻仍是此類病人首選的麻醉方法硬膜外低位 平面低于T6 可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥高位 減少呼吸肌作功 通氣儲(chǔ)備降低 阻滯胸 交感神經(jīng) 致使副交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì) 可能誘發(fā)支氣管痙攣 22 麻醉選擇 全麻 全麻尤其是誘導(dǎo)期支氣管痙攣發(fā)生率高氣管插管全麻術(shù)中 支氣管痙攣發(fā)生率8 10 而非插管全麻的發(fā)生率為2 與局麻手術(shù)哮喘發(fā)生率相同有報(bào)道喉罩比氣管導(dǎo)管更有利于降低呼吸道反應(yīng)性 更適合哮喘病人的麻醉 23 全麻誘導(dǎo)原則 平穩(wěn) 達(dá)到足夠深度抑制氣道反射避免機(jī)械性刺激誘發(fā)哮喘盡量避免組胺釋放的藥物 24 靜脈麻醉藥 異丙酚 確切的氣道保護(hù)作用 1 2mg kg 舒張氣管平滑肌臨床使用范圍主要通過抑制迷走神經(jīng)間接舒張氣管平滑肌 高濃度具有直接舒張氣管平滑肌作用 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明緩解抗原誘發(fā)哮喘大鼠的氣道痙攣 還可減少氣道滲出特點(diǎn) 作用確切 可靠 起效迅速 可反復(fù)給藥 抑制反射性支氣管痙攣 也可用于拔管期間氣道痙攣的預(yù)防與處理缺點(diǎn) 劑量過大循環(huán)抑制 25 硫噴妥鈉 組胺釋放 誘發(fā)支氣管痙攣依托咪酯 抑制氣道反射的作用較弱 不能避免喉鏡置入及氣管插管刺激引起的支氣管痙攣 可能更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者氯胺酮 臨床相關(guān)劑量的氯胺酮具有明顯氣道保護(hù)作用 顯著抑制氣道反應(yīng)性和氣道炎癥 舒張各種刺激因素誘發(fā)的氣道平滑肌收縮 機(jī)制 興奮交感神經(jīng) 抑制迷走 大劑量直接舒張氣管平滑肌 抑制電壓依賴性鈣通道 開放鉀通道 增加cAMP濃度快速誘導(dǎo)時(shí)氯胺酮或異丙酚優(yōu)于硫賁妥鈉和依托咪酯 26 肌松藥琥珀膽堿 組胺釋放阿曲庫(kù)銨 組胺釋放有研究發(fā)現(xiàn)在75s內(nèi)靜注阿曲庫(kù)銨0 6mg kg并不引起血漿中組胺增加 可能原因 組胺從肥大細(xì)胞緩慢釋放 迅速被二胺氧化酶和組胺 甲基轉(zhuǎn)移酶所代謝 不會(huì)有血漿組胺濃度的上升 肥大細(xì)胞周圍的阿曲庫(kù)銨必須達(dá)到一定濃度才能引起組胺釋放 如緩慢靜注 達(dá)不到此臨界濃度 潘庫(kù)溴銨 萬(wàn)可松 愛可松 哌庫(kù)溴銨 極少組胺釋放順式阿曲庫(kù)銨 臨床用藥劑量無組胺釋放作用 無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變 27 嗎啡 抑制小支氣管纖毛活動(dòng) 釋放組胺 使支氣管收縮芬太尼 肌強(qiáng)直作用 使呼吸阻力增加無組胺釋放作用 但胸壁僵直可減少肺的順應(yīng)性文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo) 通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)支氣管收縮 阿托品可部分逆轉(zhuǎn)瑞芬 無組胺釋放舒芬 無組胺釋放 28 靜脈用藥 利多卡因 靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制 直接作用于氣道平滑肌 降低其對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前 1 1 5mg kg iv拔管前應(yīng)用 29 直接作用于氣道臨床使用濃度范圍就有直接擴(kuò)張氣道平滑肌的作用作用機(jī)制 抑制電壓依賴性鈣通道 滲漏 降低肌漿網(wǎng)鈣池中鈣濃度抑制氣管平滑肌細(xì)胞對(duì)鈣的敏感化促進(jìn)氣管平滑肌超極化 吸入麻醉藥 30 主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉方法和藥物選擇圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 31 術(shù)中支氣管痙攣的臨床表現(xiàn) 聽診 雙肺哮鳴音或呼吸音消失 沉默肺 寂靜肺 氣道 阻力增加 峰壓升高 出現(xiàn)自身PEEPSpO2 持續(xù)性下降PaCO2 升高而ETCO2下降 波形改變麻醉期間哮喘發(fā)作應(yīng)與導(dǎo)管扭折 貼壁分泌物 肺水腫 誤吸 肺栓塞鑒別 32 麻醉期間氣道痙攣的處理原則 去除誘發(fā)因素 導(dǎo)管位置 麻醉深度 暫停刺激操作 輔助或控制呼吸對(duì)于非插管患者或已拔除氣管導(dǎo)管患者 提高吸氧濃度 面罩加壓給氧 必要時(shí)重新插管對(duì)癥支持治療糾正缺氧和二氧化碳蓄積 維持水 電解質(zhì)酸堿平衡等支氣管灌洗目的去除刺激因素 但在急性期可能加重缺氧 不建議常規(guī)采用 33 術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療 1 選擇性短效 2受體激動(dòng)劑例如沙丁胺醇?xì)忪F劑應(yīng)用最廣 每撳約100ug 一般用量為2撳 吸入后5 6min起效 30 60min達(dá)到最大作用 持續(xù)約3 4h少有 1受體興奮心血管反應(yīng)經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁 到達(dá)氣道的劑量不足10 所以需要5 10撳 15撳效果最好 34 術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療 1 腎上腺素 年齡 40歲 注意增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)氣管內(nèi)給藥 靜脈注射 首量2 5ug kg 0 1 0 2mg 繼之將1mg稀釋至250ml以1 4ug min靜滴皮下注射 1 1000溶液0 3 0 5ml 每20min1次 用3次 35 術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療 2 腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松抗炎作用較強(qiáng) 但因血漿及組織中的半衰期較長(zhǎng) 對(duì)垂體 腎上腺軸抑制較強(qiáng) 僅適合于短期使用甲基強(qiáng)的松龍 40 80mg靜注 1 2次 天 如果更大劑量 最好每6h一次 連用2 3天1 高受體親和力 2 起效時(shí)間短 為1 2小時(shí) 3 抗炎作用強(qiáng) 是氫化考的松的5倍 4 無鈉水潴留作用 5 血漿半衰期短 肅清敏捷 體內(nèi)不蓄積 可反復(fù)使用 且不良反應(yīng)輕 6 對(duì)腦垂體 腎上腺皮質(zhì)軸的時(shí)間短 36 術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療 3 黃嘌呤類氨茶堿 負(fù)荷量 4mg kg 15min維持量 0 3 0 9mg kg h 0 25 0 5g加入5 葡萄糖靜滴極量1g 天 氨茶堿治療劑量和中毒劑量很接近 血漿濃度大于20mg L可產(chǎn)生心律失常及抽搐 不推薦和 受體激動(dòng)藥同時(shí)使用多索茶堿 成人每次200mg 12小時(shí)一次 以25 葡萄糖注射液稀釋至40ml緩慢靜脈注射 時(shí)間應(yīng)在20分鐘以上 也可將本品200mg加入5 葡萄糖注射液或生理鹽水注射液100ml中 緩慢靜脈滴注 37 抗膽堿藥物 4 靜脈效果有限副作用 口干 視覺模糊 心動(dòng)過速氣霧劑 吸收少 副作用小 作用