醫(yī)囑書寫要求.doc

。病歷醫(yī)囑書寫要求（一）醫(yī)囑基本要求1. 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。2. 取得本院處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)開(kāi)具醫(yī)囑。其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑。3. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。4. 每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開(kāi)具時(shí)間，具體到分鐘。5. 每行內(nèi)容左端對(duì)齊；6. 醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼等。7. 藥品名稱書寫采用中文通用名，無(wú)中文名稱者可用英文國(guó)際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。如需要可在其后括號(hào)內(nèi)寫出商品名。8. 藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位。以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫。9. 藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。10. 液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如5%葡萄糖注射液250ml、10%氯化鉀針10ml）。11. 一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書寫一行；在其右側(cè)劃一斜線“/”，表明下藥加入上藥液；線右側(cè)書寫用法。12. 書寫醫(yī)囑要求醫(yī)囑一律用藍(lán)鋼筆或墨蘭色中性筆書寫，必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”或“DC”來(lái)表示。13. 醫(yī)囑及執(zhí)行治療的次數(shù)，用拉丁文縮寫表示，每日3次寫成Tid，每4小時(shí)一次寫成q4h，各種注射方法可簡(jiǎn)寫成：皮下注射為im，皮內(nèi)注射為id，肌肉注射為im、靜脈注射寫成iv，靜脈滴注寫成ivgtt，口服為po。14. 藥物寫清濃度、劑量，不可寫支、片，無(wú)劑量的藥物除外。藥物皮膚試驗(yàn)陰性者，用藍(lán)鋼筆寫（-），陽(yáng)性者（+）符號(hào)，用藍(lán)鋼筆寫“（-）”，用紅鋼筆寫“+”。15. 成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫要求1. 長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。2. 長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式為開(kāi)具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。3. 長(zhǎng)期醫(yī)囑每行內(nèi)容左頂格書寫；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。4. 長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容：（） 護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；（） 護(hù)理級(jí)別；寫為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理；（） 飲食；（） 體位；（） 其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；（） 病?；虿≈?；（） 生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；（） 一般治療，如鼻導(dǎo)管給（2L/min）氧、保留尿管等；（） 治療用藥，要求先開(kāi)具口服藥物，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；（） 出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。5.醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管）、藥物治療（先開(kāi)具口服藥物，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。6、重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)兩頁(yè)，開(kāi)出的長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)兩頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑的格式為：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開(kāi)出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時(shí)間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。7、重開(kāi)醫(yī)囑：手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后應(yīng)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式為：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開(kāi)出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在另一頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開(kāi)醫(yī)囑（三）臨時(shí)醫(yī)囑書寫要求1. 臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。2. 臨時(shí)醫(yī)囑單的格式包括醫(yī)囑開(kāi)具日期與時(shí)間、開(kāi)具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。3. 臨時(shí)醫(yī)囑單開(kāi)具內(nèi)容包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶藥等。4. 每行內(nèi)容左頂格書寫。5. 每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列，不需寫頻次。6. 需做藥物過(guò)敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號(hào)；陽(yáng)性結(jié)果用紅筆書寫“”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆書寫 “”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號(hào)內(nèi)。7. 某些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時(shí)。8. 臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或長(zhǎng)期醫(yī)囑。9. 出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。 醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)1、字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無(wú)涂改。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。3、各項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。4、無(wú)不規(guī)范用詞（如0.9%N.S，先鋒V，丁胺卡那