2014表格1.doc

附件12014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏補種活動摸底與接種情況登記表 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（街道 ） 村（居委會）登記員： 接種員： 登記時間： 年 月 日編號家長姓名兒童姓名出生年/月/日聯(lián)系電話現(xiàn)住址戶籍入冊日期(新入冊兒童填寫)脊灰疫苗含麻疹成分疫苗本地外地既往接種次數(shù)需補種劑次補種日期既往接種次數(shù)需補種劑次補種日期第 頁，共 頁注：1、戶籍：以市為界，凡兒童戶籍所在地屬于惠州市轄區(qū)范圍以內(nèi)均為本地人口；凡兒童戶籍所在地不屬于惠州市轄區(qū)范圍以內(nèi)均為外地人口；2、出生年/月/日：必須填寫公歷出生日期附件22014年惠州市脊灰疫苗查漏補種接種情況統(tǒng)計表（各級通用） 市 縣（市、區(qū)） 鎮(zhèn)（街道） 本地 外地 合計填表人： 填表日期： 年 月 日單位應種兒童數(shù)實種兒童數(shù)實種“零劑次”兒童數(shù)接種率（%）2-11月齡1歲2-3歲4-6歲小計2-11月齡1歲2-3歲4-6歲小計3-11月齡1歲2-3歲4-6歲小計合計注：“零劑次”兒童是指未接種過脊灰疫苗的3月齡6歲兒童，排除符合緩種定義的兒童；從村級開始將表附件2匯總，本地、外地、合計各填一份。接種率=實種兒童數(shù)/應種兒童數(shù)附件32014年惠州市含麻疹成分疫苗查漏補種接種情況統(tǒng)計表（各級通用） 市 縣（市、區(qū)） 鎮(zhèn)（街道） 本地 外地 合計填表人： 填表日期： 年 月 日單位應種兒童數(shù)實種兒童數(shù) 實種“零劑次”兒童數(shù)接種率（%）8-17月齡18-23月齡2歲3-6歲小計8-17月齡18-23月齡2歲3-6歲小計9-11月齡12-17月齡18-23月齡2歲3-6歲小計合計注：“零劑次”兒童指未接種過含麻疹成分疫苗的9月齡6歲兒童，排除符合緩種定義者；從村級開始將附件3匯總，本地、外地、合計各填一份接種率=實種兒童數(shù)/應種兒童數(shù)附件42014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏補種接種狀況快速調(diào)查表調(diào)查地點: 市 縣 鄉(xiāng) 村 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查人： 序號姓名出生日期戶籍外地兒童居住時間脊灰疫苗含麻疹成分疫苗本地外地3個月3個月既往接種次數(shù)本次是否接種未種原因既往接種次數(shù)本次是否接種未種原因注：本次未接種原因：不知道要接種 不知道地點 沒時間 拒絕接種 接種點太遠 外出 接種禁忌 其它請注明； 附件52014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏補種接種狀況快速評估調(diào)查匯總表被調(diào)查單位： 市 縣（市、區(qū)） 填表人： 填表日期： 年 月 日抽查單位居住形式調(diào)查兒童數(shù)脊灰疫苗含麻疹成分疫苗本次接種兒童數(shù)率（%）完成免疫程序兒童數(shù)率（%）本次接種兒童數(shù)率（%）完成免疫程序兒童數(shù)率（%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道入戶調(diào)查1本地外地且居住時間超過3個月外地且居住時間少于3個月合計鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道入戶調(diào)查2本地外地且居住時間超過3個月外地且居住時間少于3個月合計市場/車站非入戶調(diào)查本地外地且居住時間超過3個月外地且居住時間少于3個月合計總計 注：從縣（區(qū)）級開始匯總逐級上報。9附件62014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏補種活動組織實施情況統(tǒng)計表（各級通用）填表單位（蓋章）： _市_縣（區(qū)）_鎮(zhèn)（街道）填表人： 填表日期： 年 月 日項 目本 級下 級總 計宣傳動員會議（次）政府領(lǐng)導參與（人次）領(lǐng)導人講話（次）有關(guān)部門參與（部門數(shù)）報刊、廣播電視通知（次）使用告家長通知書（張）張貼宣傳畫（副）張貼宣傳單（張）張貼橫幅（幅）出版畫、墻報（版次）培訓專業(yè)人員（人）培訓臨時人員（人）固定接種點（個）臨時接種點（個