（醫(yī)學課件）靜脈輸液技術(外周及中心靜脈)

靜脈輸液技術 1 二十世紀的靜脈輸液治療 三個里程碑式的技術進步 IV治療的用具最早起源于17世紀 使用動物的羽毛 膀胱等 后來被金屬針 橡皮管代替 直到19世紀 2 第一個里程碑 1950年 Gautier和Maasa發(fā)明了Rochester導管 Rochester導管在鐵針外面套上塑料管降低了滲漏的發(fā)生 此發(fā)明帶來外周靜脈導管 PIV 的革命 如今幾乎所有周邊靜脈輸液治療都是使用此類型的導管 3 第二個里程碑 1952年法國的Au baniac介紹了鎖骨下靜脈置管的方式 自此以后該方法得到大量應用 1968年 Dr StanleyDudrick成功的使用此方法輸入TPN 也因此刺激中央靜脈輸液治療的蓬勃發(fā)展 4 除了鎖骨下留置導管的方法 CVP 后來又出現(xiàn)了通過胸壁皮下組織埋藏導管的方法 這種導管就是Broviac導管 最初這種方法是用于兒童 后來不久又發(fā)展了適用于成年人的導管叫Hickman導管 使用Hickman Broviac導管可以長時間給予輸液治療 1980年代研發(fā)出全植入的系統(tǒng) Port 俗稱人工血管 使得中央靜脈導管又向前邁進 5 第三個里程碑 在周邊靜脈治療的實驗中 另一里程碑就是針蕊的應用 1929年 FORSSMANN首先作了描述 將塑料導管經自己手臂靜脈穿刺并送達心臟 在1958年 開始進行由周邊靜脈穿刺導入中央導管 簡稱PICC的實驗 也就是靜脈穿刺后 將靜脈擴張 經由針蕊將塑化管帶入周邊靜脈并導入中央靜脈 此一技術在90年代開花結果 開始蓬勃發(fā)展 6 穿刺技術的革命 1953年 瑞典放射學家Seldinger首創(chuàng)了經皮動脈穿刺導絲引導插管動脈造影法 成為介入放射學的基本操作技術 之后被ARROW逐漸引用至深靜脈置管甚至PICC外周置管操作過程 7 靜脈輸液技術變化 不銹剛細針留置針中心靜脈輸液導管PICC 8 合理選用器材 不同的治療時間及藥物需要不同的器材 什么是 適合 的血管通道器材 9 10 合理選用器材 IVS 小于等于48小時短期導管 1星期 4星期長期導管 6星期 3月PICC 5天 1年Port 2星期 3月 11 藥物類型 pH和滲透壓病人既往史病人血管情況病人偏好 選擇 正確的 器材 除療程的長短 還應考慮 12 深靜脈置管術 13 概述 概念經體表穿刺至相應的靜脈 插入各種導管至大血管腔內或心腔 利用其測定各種生理學參數(shù) 同時也可為各種治療提供直接便利路途 仍是重癥病房 大手術和救治危重病員不可缺少的手段 14 適應證治療a 外周靜脈穿刺困難b 長期輸液治療c 大量 快速擴容通道d 胃腸外營養(yǎng)治療e 藥物治療 化療 高滲 刺激性 f 血液透析 血漿置換術 15 監(jiān)測a 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷 16 急救a 放置起搏器電極b急救用藥 17 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作 燥動不安病人 18 頸內靜脈穿刺置管術 鎖骨下靜脈穿刺置管術 股靜脈穿刺置管術 19 20 21 選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b 右側胸膜頂?shù)陀谧髠萩 右側無胸導管 22 23 穿刺部位的選擇 1 24 穿刺點 頸內靜脈 方式一 在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針 針頭指向骶尾 向前對準胸骨上切跡 針軸與矢狀面及水平面呈45 角 在2 5 3厘米左右的深度內應能進入頸內靜脈 方式二 在胸鎖乳突肌三角頂點進針 與乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺 針尖對準乳頭 針軸與額平面呈45 60 角 25 穿刺點 鎖骨下靜脈 在鎖骨中 內1 3段交界處下方1厘米處定點 注射器和穿刺針與額面平行 穿刺針指向內側稍上方 緊貼在鎖骨后 對準胸骨柄上切跡進針 深度為3 5厘米 鎖骨下靜脈 頸內靜脈 鎖骨 26 穿刺點 股靜脈 腹股溝韌帶 縫匠肌 恥骨結節(jié) 股管 股神經 股動脈 股靜脈 內轉長肌 穿刺點位于腹股溝韌帶下方2 3厘米 股動脈搏動的內側1厘米 針與皮膚呈45 角 對準對側耳進針 27 ARROW中心靜脈導管獨特的四大專利設計 由尾端置入導絲的藍空針有良好手感的導絲推送架特殊聚脲胺酯材質的導管一體化藍色柔軟尖端設計 28 ARROWRaulerson藍空針 尾端置入導絲 避免常規(guī)方法容易產生的氣栓和出血 29 優(yōu)秀的導絲及推送架 J 形柔軟尖端 不損傷血管內壁 增加手感的突起 使推送導絲更加便利 30 特殊聚脲胺酯材質 特殊聚脲胺酯材質 1 血栓難以在導管壁形成2 對血管內皮的刺激最小 31 藍色柔軟尖端 藍色柔軟尖端 不損傷血管內皮 32 多種規(guī)格的ARROW導管 單腔導管 雙腔導管 三腔導管 33 ARROWg ardTM導管專為降低院內感染而設計 34 留置時間建議中心靜脈導管留置時間以不超過7天為宜抗感染導管留置時間為21天 藥物有效成份釋放為21天 35 操作方法 一 穿刺前準備a 自身規(guī)范洗手b 家屬談話和簽字二 物品準備a 靜脈穿刺包 手套 消毒用品 注射器 含肝素的生理鹽水 局麻藥b 深靜脈導管 36 二 體位a 去枕平臥 頭轉向對側b 肩背部墊一薄枕 取頭低位10 15 C 穿刺側大腿外展 外旋30 45 三 消毒 鋪巾四 檢查導管和沖管 37 四 局麻定位a 1 procaineor1 lidocaine3 4mlb 試穿 探明位置 方位和深度五 穿刺置管 38 ARROW 1 39 ARROW 2 40 ARROW 3 41 ARROW 4 42 ARROW 5 43 ARROW 6 44 六 固定粘貼 縫線 45 中心靜脈插管并發(fā)癥 急性并發(fā)癥空氣栓塞心包填塞導管斷裂形成栓子穿刺進入動脈心律失常神經損傷導管位置放置錯誤氣胸 血胸 留置期并發(fā)癥導管相關性感染導管相關性血栓形成胸腔積液 血管損傷 46 急性并發(fā)癥的預防及處理 1 47 急性并發(fā)癥的預防及處理 2 48 急性并發(fā)癥的預防及處理 3 49 急性并發(fā)癥的預防及處理 4 50 留置期并發(fā)癥的處理和預防 1 51 嚴格的無菌操作及認真的護理 在預防導管感染中起重要作用 52 中心靜脈導管的護理 護理原則 嚴格按照無菌術操作 護理常規(guī)X光檢查 插管成功后 常規(guī)做放射線檢查 以明確導管尖端的位置 脈沖沖管 導管在留置病人體內時 一定要保持導管通暢 每次輸液 抽血等處置后 用肝素生理鹽水2 3毫升沖洗導管內腔 正壓封管 每日輸液畢用0 4 構椽酸鈉或10 1000u ml肝素溶液6 8毫升封管 注意邊注射邊退針使導管全程均注有抗凝劑 53 靜脈輸液器需要每日更換 穿刺點2 3天消毒換藥 并觀察穿刺點有無紅 腫 滲液 盡量使用肝素帽 最好每周更換一次 發(fā)現(xiàn)血跡和污染及時更換 避免感染及漏氣 54 更換肝素帽 使用無菌技術打開肝素帽的包裝 用生理鹽水預充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消素路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導管牢固固定肝素帽和連接處 55 更換敷料 自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫 滲出 導管刻度 導管有無損壞 皮疹等等 再次洗手 打開無菌換藥包 用酒精消毒皮膚三次 避開穿刺點 直徑達20cm碘伏棉球清潔三次 以穿刺點為中心 待干 確保敷貼粘貼得更牢 貼好新的貼膜 56 故障的處理 只能抽不能推堵塞導管的再通堵塞原因 血凝 藥物沉積堵塞程度 不完全表現(xiàn) 輸液速度減慢 但是仍可入液處理 速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式沖管脈沖沖管無法緩解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留20分鐘 回抽后 立即用20ml以上生理鹽水沖沖管堵塞程度 完全處理 醫(yī)囑使用脲激酶 57 ARROW經外周置入中心靜脈導管 PeripheralInsertedCentralVenousCatheter 58 PICC的概念 PICC是一種經外周靜脈 通常是肘窩靜脈 插入并開口于中心靜脈的導管 它簡化了中心靜脈的穿刺過程 降低了中心靜脈的穿刺風險和感染機率 延長了導管的留置時間 目前PICC導管已經成為發(fā)達國家和地區(qū)繼中心靜脈導管之后的又一種極其重要的輸液途徑和方式 為醫(yī)護人員提供了更多種選擇 59 PICC的適應征 需要提供可靠的輸液通路 但又沒有很好的外周靜脈通路可用 需要長期連續(xù)或周期性間斷靜脈輸液治療 給予高滲液或刺激性溶液 如高滲葡萄糖 脂肪乳等靜脈營養(yǎng)液 化療藥物 放置中心靜脈導管風險較高或失敗時 如頸 胸部穿刺點位置感染 由于地理位置或其它原因 病人無法入院進行必需的靜脈輸液治療 60 PICC的優(yōu)勢 相對于鎖骨下靜脈穿刺和頸內靜脈穿刺而言 有更少的并發(fā)癥 操作風險小 相對其他外周靜脈導管 如留置針 有更長的留置和使用時間 相對其它靜脈導管更加節(jié)省醫(yī)療費用 降低感染的風險 與化療泵相比 不需要手術放置 病人不需每次輸液時穿刺 減少痛苦 更加舒適 護理簡單 減少醫(yī)護人員的勞動強度 61 PICC的局限性 輸液速度受限 難以滿足急救 臨時血液透析等要求 中心靜脈壓的測量準確性較低 最多只能做到雙腔導管 難以滿足對多點輸液 測壓的要求 與化療泵相比 是一種開放式的輸液系統(tǒng) 病人生活受到一定程度的影響 有產生靜脈炎的可能 對輸液壓力有一定限制 62 PICC的禁忌癥 沒有絕對禁忌癥 但病人有以下情況時 請醫(yī)務人員根據(jù)病人情況慎重使用 嚴重的出 凝血障礙 穿刺部位或附近組織有感染 皮炎 蜂窩織炎 燒傷等情況 準備放置導管的靜脈 其近心端有靜脈損傷 栓塞 或有用于動靜脈造瘺的可能 準備放置導管的上肢 有肌肉攣縮 放射治療等情況 不合作或躁動 63 ARROWPICC的基本結構 蘭色柔軟尖端 水止卡片 透明延長管 固定翼 聚脲氨酯管身 無菌保護套 厘米刻度 64 PICC操作 穿刺前的準備 核對醫(yī)囑 醫(yī)囑中應該包括置管后的胸部X線檢查 向病人解釋操作過程 取得病人的同意 由于病人的緊張會影響PICC導管的順利放置 因此應當盡量使病人處于一種相對放松的狀態(tài) 準備無菌操作的相關物品 如果使用ARROWPK 系列的產品 則只需準備一付無菌手套 打開PICC穿刺包裝 測量并記錄上臂周長 65 PICC操作 選擇穿刺靜脈 成人 通常選擇貴要靜脈 肘正中靜脈或頭靜脈作為穿刺位置 兒童 通常選擇貴要靜脈 頭靜脈 頭皮靜脈或隱靜脈作為穿刺位置 要根據(jù)小兒的體型和發(fā)育程度選擇最合適的靜脈 66 PICC操作 插管長度測量 成人 將上肢從軀干部向外展大約90度角 從穿刺部位開始 沿著準備通過導管的靜脈測量距離 導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1 3處 體表投影在胸骨右緣第3肋間 并與上腔靜脈壁平行 兒童 導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1 3處 并與上腔靜脈壁平行 當通過隱靜脈穿刺時 導管尖端最終應位于下腔靜脈遠離右心房的外1 3處 并與下腔靜脈壁平行 67 PICC操作 置入可撕裂鞘 使病人處于最佳穿刺體位 消毒穿刺部位 建議使用局麻方式 以減輕病人的痛苦和緊張 使用止血帶使穿刺靜脈充血 戴無菌手套 鋪巾 使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進行穿刺 見回血后 將穿刺針和可撕裂鞘一起向前送 直到可撕裂鞘很好地處于血管內 68 PICC操作 置入可撕裂鞘 松開止血帶 保持可撕裂鞘不動并移去穿刺針 警告 穿刺針拔出后不要再次放回鞘內 以免切斷鞘管造成栓塞檢查血流搏動情況以防誤穿刺入動脈 注意 暴露在空氣中的血液顏色并不能作為穿刺進入靜脈的最可靠依據(jù) 69 PICC操作 置入可撕裂鞘 也可采用Seldinger 導絲 方式放置可撕裂鞘 穿刺進入靜脈放置導絲至預定位置 撤去穿刺針沿導絲放置可撕裂鞘和組織擴張器撤去導絲和組織擴張器 70 PICC操作 放置導管 拿住導管無菌保護套的遠端向回拉 暴露導管尖端 沿可撕裂鞘送入導管 導管向前送入血管內時 無菌保護套會從導管上脫開 當導管尖端大約到達預定部位時 讓病人擺正體位 以降低導管尖端誤入頸內靜脈的可能性 成人 讓病人把頭轉向插管的上肢方向 并將下顎貼在肩部 兒童 正確指導病人 71 PICC操作 放置導管 如果置管過程中遇到阻力 重新置管和 或在置管時緩慢沖洗 在到達預定的插管長度之前5厘米處 停止插管 向回拔可撕裂鞘 直到鞘完全離開病人 拿住可撕裂鞘的兩個側翼 將鞘完全撕開 將導管推送到預定位置 72 PICC操作 導管的固定 檢查導管位置 注射器連接到PICC導管尾端輸液接口并向回抽吸 直到可以看見血液 用足夠量的生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液 根據(jù)醫(yī)院 急診操作規(guī)程清理穿刺點 固定導管 可以使用導管夾 固定夾和膠條 穿刺點加蓋一塊小紗布后 加壓 封閉 用透明貼膜或類似敷料包扎 73 PICC操作 封管 延長管連接到合適的輸液管路上 不使用的管腔 用適當量的肝素生理鹽水充滿后 用肝素帽封好 警告 該產品提供有止水夾 止水夾在延長管上 用于更換肝素帽或不輸液時閉塞管腔 為防止過高的壓力損害延長管 在通過管腔輸液之間應打開止水夾 可以使用各種不同濃度的肝素溶液 應根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定和病人情況決定 一般可以使用濃度為100單位 毫升的肝素生理鹽水溶液 肝素溶液的量應略多于所封管腔的容積 導管管腔的容量印在產品的包裝上 對于ARROW單腔4Fr導管而言 建議使用1毫升 請勿使用10ml以下容量的注射器沖洗 封管或注入治療藥物 以免過高的壓力損傷導管 建議采用 一推一停 的脈沖式正壓封管技術推入肝素生理鹽水 74 PICC操作 確定尖端位置 做胸部X線檢查以確認導管位置 正確的導管尖端位置 上肢貼在體側時 導管尖端應位于上腔靜脈內 第二肋間隙水平 上肢外展90度時 導管尖端應位于上腔靜脈內 第三肋間隙水平 注意 導管尖端不要放入右心房內 如果導管尖端位置不正確 請重新放置 在病程記錄內記錄置管過程 使用導管管身的厘米刻度再次確認導管尖端的位置 75 當PICC導管置入困難時 76 導管護理 沖洗及封管 沖洗液的選擇建議采用0 9 的生理鹽水沖洗管腔 并用10單位 毫升至100單位 毫升的肝素生理鹽水封管 具體濃度請根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定 不建議在醫(yī)院外單獨使用生理鹽水對ARROWPICC導管進行封管 盡管有觀點認為其效果與肝素生理鹽水相當 沖洗頻率的決定下列情況下應沖洗管腔并封管 每次通過PICC導管輸液 輸血或TPN治療后 每次通過PICC導管采血后 每24小時至少沖洗管腔并封管一次 注意事項同前 77 導管護理 無菌及導管維護 按照醫(yī)院 科室規(guī)定及廠商建議 定期更換敷料和肝素帽 揭除敷料時 應朝向病人肩部方向 以穿刺點為中心 用酒精棉簽由內向外圓圈型消毒 消毒圈直徑約8 10厘米 重復2次以上 自然干燥 乙醇和丙酮等物質會對導管材質造成損傷 因此當使用含該類物質的溶液清潔護理穿刺點皮膚時 應等待其完全干燥后再加蓋敷料 注意觀察穿刺點附近皮膚有無感染 腫脹 靜脈炎和出血跡象 避免使用剪刀 定期測量導管留在體外的長度 如果與初始記錄長度相差2厘米以上 應立即通知醫(yī)生并進行X線檢查 以確認導管尖端的位置 78 導管的護理 血樣采集 用5 10毫升生理鹽水沖洗管腔 擺放病人的上肢位置 以使血樣能夠順暢抽取 用注射器緩慢抽取一定量血液 放棄 放棄的血液量 根據(jù)美國特殊護理護士協(xié)會 AACN 的建議 應為導管死腔量的2倍 對于ARROW4Fr單腔導管而言 約為1毫升 緩慢抽取血樣 依據(jù)導管的沖洗和封管方法用肝素生理鹽水封閉導管 注意 必須使用4Fr以上直徑的PICC導管采集血樣 79 PICC導管的拔除 向病人解釋操作過程 讓病人處于較舒適的體位 臥位或坐位 插管的上肢從軀干部向外展45到90度角 在插管的上臂下放置一條止血帶 以應付導管斷裂的情況 去除敷料 注意 為避免損傷導管 不要使用剪刀去除敷料 將導管從固定膠貼上取下 并沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管 注意 為避免導管斷裂 拔管遇到阻力時不要使用暴力 遇到阻力時 可在局部熱敷20 30分鐘 再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導管 如果仍有阻力 進行X線檢查并通知醫(yī)生 丟棄導管前測量和觀察導管長度 以確定導管全部拔出 加蓋敷料 在病人的病歷上記錄導管拔除的過程 80 穿刺點出血的處理 可能的原因穿刺后24小時內有少量出血是正常現(xiàn)象 穿刺24小時后 穿刺點有很少數(shù)量的出血仍是正常的 如果出血量大或出血不止 應立即通知醫(yī)生 預防及處理方法出血量不能被敷料所吸收時是不正常的 按更換程序更換PICC敷料 如果出血不止應通知醫(yī)生 穿刺點導管上方輕輕加壓一段時間 如果病人有中等量的出血 告知病人屈肘10 20分鐘 在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和 或凝血因子 如果不正常 應通知醫(yī)生 81 導管阻塞的處理 可能的原因血栓 纖維鞘阻塞導管被夾閉藥物沉積輸入過高濃度的液體不正確 不充分的沖洗導管尖端移位 位置錯誤導管打折