第七章-尿路感染.ppt

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病 第七章 尿路感染 UrinaryTractInfection 胡斌 學(xué)時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí) 1 掌握尿路感染的臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 診斷與鑒別診斷 治療原則 熟悉尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義2 熟悉尿路感染的病因 感染的易感因素及感染途徑 與感染有關(guān)因素以及復(fù)發(fā)和再感染的區(qū)別 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 概述 尿路感染是常見病 常見于女性 約20 婦女一生中會(huì)得一次尿路感染 50歲以后 男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加 尿感發(fā)病率與女性接近 尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克 少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈 導(dǎo)致腎功能衰竭 尿感的診治花費(fèi)大量人力物力 如美國(guó)每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元 近年來耐藥菌株有增加趨勢(shì) 因此 探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要 定義 是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染包括上尿路感染 主要是腎盂腎炎 和下尿路感染 主要是膀胱炎 尿道炎 病因 病原 細(xì)菌 病毒 衣原體 支原體等 革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù) 其中大腸桿菌約占70 其次是腐生葡萄球菌 少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌 腸桿菌 銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌 大腸桿菌占70 以上 多見于初發(fā)及單純尿路感染 銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后 厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞 抗菌素治療不佳 應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染 發(fā)病機(jī)制 一 感染途徑上行性 腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)血行 常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者 多為金葡菌 大腸桿菌淋巴道 極其少見直接 很少見 二 機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張 三 易感因素尿路梗阻 器質(zhì)性 功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機(jī)體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素 尿道口周圍 女性生殖器官炎癥 妊娠與分娩 膀胱輸尿管反流 前列腺炎及醫(yī)源性因素等 四 細(xì)菌致病力 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力 病理 急性腎盂腎炎 腎盂腎盞黏膜充血 水腫 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 表面有膿性滲出物 黏膜下可有細(xì)小膿腫 于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見楔形炎癥病灶 病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹 壞死 脫落 管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎 瘢痕形成 腎間質(zhì)纖維增生 白細(xì)胞浸潤(rùn) 最后形成固縮腎膀胱炎 充血 水腫 白細(xì)胞浸潤(rùn) 急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HEx200 慢性腎小管間質(zhì)腎炎許多擴(kuò)張的腎小管中含有透明管型 甲狀腺樣改變 HEx110 臨床表現(xiàn) 一 膀胱炎 占60 尿頻frequency 尿急urgence 尿痛urodynia 恥骨弓上不適suprapubictenderness等白細(xì)胞尿 血尿30 偶有肉眼血尿 致病菌多為大腸桿菌 約占75 以上 二 急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀 起病急 畏寒 發(fā)熱 頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀 膀胱刺激征 腰痛 腎區(qū)叩擊痛 脊肋點(diǎn)角壓痛 輸尿管 膀胱區(qū)壓痛尿液變化 渾濁 膿尿 血尿少數(shù) 發(fā)熱中毒癥狀 胃腸紊亂 血尿 隱匿腎濃縮功能可下降 三 無癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感60歲以上老年婦女可達(dá)10 孕婦約占7 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 尿常規(guī) Pre WBC管型 BLD增加 少數(shù)肉眼血尿 WBC 5 HP尿細(xì)菌學(xué)檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞 N核左移 ESR 腎濃縮功能輕度障礙 治療后恢復(fù) 尿細(xì)菌學(xué)檢查 標(biāo)本收集 中段尿 導(dǎo)尿 穿刺 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌 1 油鏡 化學(xué)性檢查 NIT 細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性假陽(yáng)性 標(biāo)本收集 白帶污染 標(biāo)本在室溫放置 1h 接種和檢查的技術(shù)有誤假陰性 近7天用藥 尿液停留 6h 消毒液混入尿標(biāo)本 女性IVP適應(yīng)證 再發(fā)尿感 疑復(fù)雜尿感 有腎盂腎炎臨床證據(jù) 少見細(xì)菌 妊娠期曾有菌尿或尿感 持續(xù)尿感 治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱 輸尿管返流檢查逆行腎盂造影 影像學(xué)檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義 排除假陽(yáng)性的前提下 膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng) 清潔中段尿定量培養(yǎng) 105 ml女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重 白細(xì)胞尿 培養(yǎng) 102 ml可擬診 淋球菌 分泌物涂片ELISA法支原體及衣原體 分泌物涂片或尿沉渣 直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA真菌 尿感定位診斷 上 下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù)尿 2 MG測(cè)定 尿路感染的并發(fā)癥 腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一 常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻 可并發(fā)G 菌血癥 ARF 高熱 劇烈腰痛 血尿等腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來 G 多有糖尿病 尿路結(jié)石等 原癥狀加重 并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛 向健側(cè)彎腰時(shí)加劇 鑒別診斷 全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征 感染性 非感染性 治療 可用于治療尿路感染的抗生素有 青霉素類 如氨芐青霉素 羥氨芐青霉素 氧哌嗪青霉素 復(fù)方新諾明 SMZCO 頭孢霉素類 喹諾酮類 氨基糖苷類 亞胺硫霉素 安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿 血濃度均要高 且最好用殺菌藥 一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前 宜選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素 因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起 尤其是首發(fā)尿感 多數(shù)可以治愈 如治療3天 癥狀無改善 則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選藥 一般認(rèn)為膀胱炎 輕度急性腎盂腎炎可以口服治療 中 重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥 盡可能用口服治療 以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日 尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿 一 急性膀胱炎最常見1 初診用藥單劑療法3天療法 療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 男性 孕婦 復(fù)雜性尿感 擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法2 復(fù)診時(shí)處理停藥7天后復(fù)診 1 已無癥狀 需作尿培養(yǎng) 如為陰性 最好1月再?gòu)?fù)診 如為陽(yáng)性 且為同一樣的致病菌 表示復(fù)發(fā) 為隱匿性腎盂腎炎 2 仍有癥狀 作尿培養(yǎng) 尿常規(guī)有細(xì)菌尿 白細(xì)胞尿 癥狀性腎盂腎炎 14天常規(guī)治療 無效 按藥敏調(diào)整藥物 強(qiáng)有力 6周 并作IVP無細(xì)菌尿 有白細(xì)胞尿 感染性尿道綜合征無細(xì)菌尿 白細(xì)胞尿 有尿頻和排尿不適 非感染性尿道綜合癥 二 急性腎盂腎炎1 輕型急性腎盂腎炎 用藥72h 3天 未顯效 根據(jù)藥敏更改2 較嚴(yán)重的腎盂腎炎 發(fā)熱 38 5 血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者 多為復(fù)雜性腎盂腎炎 致病菌常為耐藥G 桿菌 宜im或iv用藥 當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn) 熱退72h后 可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程 3 重癥腎盂腎炎 寒戰(zhàn) 高熱 血白細(xì)胞顯著增高 核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀 低血壓 呼吸性堿中毒 疑為G 細(xì)菌敗血癥 多為復(fù)雜性尿感 耐藥G 桿菌 聯(lián)合用藥 半合成廣譜PG 氨基糖苷類抗生素 3代頭孢 在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻 三 再發(fā)性尿路感染的處理復(fù)發(fā)多1月內(nèi)發(fā)生重新感染多1月后發(fā)生對(duì)再發(fā)的尿感來診者 予短程抗菌療法 7天復(fù)查 1 癥狀消失 無細(xì)菌尿 白細(xì)胞尿 重新感染 占80 對(duì)常再發(fā)者可長(zhǎng)程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療2 治療失敗 有細(xì)菌尿 白細(xì)胞尿 癥狀 藥敏換藥 治療成功 重新感染 治療失敗 復(fù)發(fā) 腎盂腎炎 藥敏 治療6周 仍不成功 可延長(zhǎng)療程或改注射 四 妊娠期尿路感染積極治療 選用毒性較小的藥物五 男性尿路感染50歲前尿感少見 常伴有細(xì)菌性前列腺炎 可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12 18周 再發(fā)可每次給予同上治療或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法 六 留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀 立即強(qiáng)有力治療 更換導(dǎo)尿管 必要時(shí)考慮改變引流方式無癥狀細(xì)菌尿 暫不治療 拔管后治療 七 無癥狀性細(xì)菌尿 非妊娠婦女不需治療 妊娠婦女需治療 學(xué)齡前兒童要治療 老年人不予治療 治療與壽命無關(guān) 有復(fù)雜情況的患者 一般不宜治療 預(yù)后 急性非感染性尿感90 可治愈 急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了