糖尿病診斷、分型與口服藥物選擇VIP

中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻 城市患病率 患病率 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的診斷 空腹?fàn)顟B(tài) 至少8h未進(jìn)食隨機(jī)血糖 不考慮上次用餐時(shí)間 一天中任意時(shí)間的血糖 診斷標(biāo)準(zhǔn) 仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠 糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn) 糖代謝狀態(tài)分類 WHO1999 注 IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損 IGR 即糖尿病前期 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 方法 1 晨7 9時(shí)開始 受試者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖則為82 5g 兒童則予每公斤體重1 75g 總量不超過75g 糖水在5min之內(nèi)服完2 從服糖第一口開始計(jì)時(shí) 于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測(cè)血糖3 試驗(yàn)過程中 受試者不喝茶及咖啡 不吸煙 不做劇烈運(yùn)動(dòng) 但也無須絕對(duì)臥床4 血標(biāo)本盡早送檢5 試驗(yàn)前3天內(nèi) 每日碳水化合物攝入量不少于150g6 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥 利尿劑或苯妥英鈉等3 7天 糖尿病病因?qū)W分類 WHO 1999 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn) 1型和2型糖尿病的區(qū)分 不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶 GAD 抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí) 可先做一個(gè)臨時(shí)性分類 用于指導(dǎo)治療 然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估 中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于成人隱匿性自身免疫糖尿病 LADA 診療的共識(shí) 2012 1999年 WHO根據(jù)病因發(fā)病學(xué)將糖尿病主要分為1型和2型兩大類型 成人隱匿性自身免疫糖尿病 latentautoimmunediabetesinadults LADA 由Tuomi等提出 被歸屬于免疫介導(dǎo)性1型糖尿病的亞型 LADA的早期臨床表現(xiàn)貌似2型糖尿病 而以胰島 細(xì)胞出現(xiàn)緩慢的自身免疫損害為特征 胰島功能衰退速度三倍于2型糖尿病 早期診斷和干預(yù)LADA 對(duì)于保留殘存的胰島B細(xì)胞功能 延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有實(shí)際意義 成人隱匿性自身免疫糖尿病 成人遲發(fā)自身免疫糖尿病 緩慢起病1型糖尿病 隱匿性1型糖尿病 1 5型糖尿病 緩慢進(jìn)展的胰島素依賴型糖尿病 非胰島素依賴自身免疫糖尿病 成人自身免疫糖尿病 成人隱匿性自身免疫糖尿病 常伴有其他自身免疫學(xué)疾病 自身免疫性甲狀腺疾病 乳糜瀉 Addison病自身免疫性甲狀腺疾病最常見 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 亞臨床甲狀腺功能異常 常規(guī)篩查 成人隱匿性自身免疫糖尿病分型 LADA一1型 體型消瘦 抗體滴度高 較少合并代謝綜合征 LADA 2型 體型與2型糖尿病相似 抗體陽(yáng)性但滴度低 多合并代謝綜合征酮癥起病的2型糖尿病 經(jīng)胰島素治療而解除糖毒性后 可迅速不依賴胰島素治療 這個(gè)過程通常小于半年 成人隱匿性自身免疫糖尿病診斷 中國(guó)LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 糖尿病診斷成立后 排除妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病 并具備下述3項(xiàng) 1 胰島自身抗體陽(yáng)性 GADA 為首先推薦檢測(cè)的抗體 聯(lián)合IA 2A IAAZnT8A可提高檢出率 2 年齡 18歲 如年齡 18歲并具有 1 和 3 者則診斷為L(zhǎng)ADY 青少年隱匿性自身免疫性糖尿病 3 診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療 成人隱匿性自身免疫糖尿病治療 嚴(yán)格控制血糖 保護(hù)胰島B細(xì)胞功能 減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病治療的共同目標(biāo) 而干預(yù)自身免疫以阻止免疫性胰島B細(xì)胞破壞或促進(jìn)胰島B細(xì)胞再生修復(fù)是LADA的病因性治療 一旦通過生活方式和口服降糖藥物不能控制LADA患者的血糖水平 則應(yīng)啟用胰島素治療 目前多主張避免使用磺脲類藥物治療LADA胰島特異性抗原GAD疫苗維生素D的早期使用呈現(xiàn)出胰島8細(xì)胞功能的保護(hù)作用低劑量雷公藤多甙試驗(yàn)性免疫抑制治療LADA 呈現(xiàn)可保護(hù)殘存胰島B細(xì)胞功能的趨勢(shì)噻唑烷二酮類藥物治療LADA的潛在優(yōu)越性受到關(guān)注 但不應(yīng)忽視羅格列酮的心血管不良反應(yīng)的可能性綜上 我們建議 LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物 LADA患者如代謝狀態(tài) 血糖 糖化血紅蛋白 胰島功能等 良好 可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖藥治療方案 雙胍類等 直至進(jìn)展至胰島素依賴階段 胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療 糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防 2型糖尿病綜合控制目標(biāo) 首要原則是個(gè)體化空腹血糖控制目標(biāo)由3 9 7 2mmol L改為4 4 7 0mmol L 以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到 130mmHg時(shí) 沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn) 故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級(jí)預(yù)防中LDL C目標(biāo)定為 1 8mmol L 與國(guó)際多數(shù)指南一致 制定控制目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化 合理控制目標(biāo) HbA1c 7 適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴(yán)格 如 6 5 的目標(biāo)病程較短 預(yù)期壽命較長(zhǎng) 沒有并發(fā)癥 未合并心血管疾病 且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標(biāo) 如 8 0 有嚴(yán)重低血糖史 預(yù)期壽命較短 有顯著微血管或大血管并發(fā)癥 嚴(yán)重合并癥 病程較長(zhǎng) 難以達(dá)到常規(guī)目標(biāo)者避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥 高血糖治療路徑 口服降糖藥物分類 二甲雙胍 腎功能不全 血肌酐水平男性 132 6ummol L 女性 123 8umol L或eGFR 45ml min 二甲雙胍 二甲雙胍 二甲雙胍是藥物治療的首選若無禁忌證 二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中 磺脲類 格列奈類 需在餐前即刻服用可以在腎功能不全的患者中使用 噻唑烷二酮類 糖苷酶抑制劑 合用 糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖 治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差 DPP 4抑制劑 腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調(diào)整劑量 使用其他DPP 4抑制劑需按照說明書減少劑量 去安慰劑效應(yīng)后的療效安全性比較 傳統(tǒng)降糖藥 新型降糖藥 口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用原則 機(jī)制互補(bǔ)覆蓋血糖譜副作用不重疊一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物 必要時(shí)可聯(lián)用3種藥物 避免聯(lián)用4種及以上藥物 GLP 1受體激動(dòng)劑 常用藥物劑型劑量 不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表 口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在T2DM合并CKD的使用推薦 口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在T2DM合并CKD的使用推薦 口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在T2DM合并CKD的使用推薦 口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在T2DM合并CKD的使用推薦 口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在T2DM合并CKD的使用推薦 胰島素分類 胰島素治療適用人群 1型糖尿病患者新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀 發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)者糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降者 較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c 7 胰島素起始治療方案 基礎(chǔ)胰島素睡前注射 中效人胰島素 長(zhǎng)效胰島素類似物 預(yù)混胰島素每日1 2次注射 預(yù)混人胰島素 預(yù)混胰島素類似物 胰島素強(qiáng)化治療方案 基礎(chǔ) 餐時(shí)胰島素每日1 3次注射 預(yù)混胰島素類似物每日3次注射 持續(xù)皮下胰島素輸注 CSII 或 或 或 胰島素治療路徑 胰島素起始治療方法 胰島素起始治療方法 新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑 胰島素的強(qiáng)化治療方案 短期胰島素強(qiáng)化治療 時(shí)間 2周 3個(gè)月目標(biāo) FPG4 4 7 0mmol L PPG 10mmol L 暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即 空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 10 0mmol L 重新起始藥物治療 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 可引起低血糖的藥物 胰島素 磺脲類 格列奈類可引起低血糖DPP 4抑制劑和GLP 1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小雙胍類 糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖 低血糖的臨床表現(xiàn) 老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后 可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷 低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策 嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因 調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品 低血糖治療流程 糖尿病各種并發(fā)癥的危害 糖尿病腎病 是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓 可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展 糖尿病腎病的篩查 糖尿病腎病的診斷 在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病 當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病 鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別 慢性腎臟病 CKD 的腎功能分期 a腎臟損傷定義為病理 尿液 血液或影像學(xué)檢查的異常 糖尿病腎病的治療 改變生活方式低蛋白質(zhì)飲食臨床糖尿病腎病期 蛋白質(zhì)入量為0 8g kg d 腎小球?yàn)V過率下降后