肝性腦病(HepaticEncephalopathy)

肝性腦病 HepaticEncephalopathy 講授目的和要求 1 掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷和治療原則2 熟悉肝性腦病的病因 實(shí)驗(yàn)室檢查3 了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制 氨中毒 氨 硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)等 講授主要內(nèi)容 定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療 定義 肝性腦病 是嚴(yán)重肝病或門 體分流引起的 以代謝紊亂為基礎(chǔ) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征 臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微的智力減退 嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙 行為失常 昏迷 病因和發(fā)病機(jī)制 各型肝硬化重癥肝炎暴發(fā)性肝衰竭原發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染 病因 誘因 上消化道出血大量排鉀利尿 放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染 病理生理基礎(chǔ) 肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學(xué)說(shuō) 氨基丁酸 苯二氮卓 GABA BZ 復(fù)合體學(xué)說(shuō)胺 硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō) 發(fā)病機(jī)制 氨中毒學(xué)說(shuō) 一 氨的形成和代謝1 氨的形成胃腸道 血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解 4g 食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟 腎小管上皮細(xì)胞 谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌 NH4 NH3 H OH 2 氨的清除肝臟 鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦 肝 腎 酮戊二酸 NH3 谷氨酸谷氨酸 NH3 谷氨酰胺腎臟排氨 排尿素 排酸的同時(shí)也以NH4 形式大量排氨肺 血氨過高時(shí) 肺部呼出少量 二 肝性腦病時(shí)血氨增加的原因生成過多清除減少 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán) 相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊憯z入過多的含氮食物低鉀性堿中毒 促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧 致腎前性氮質(zhì)血癥 血氨增高 降低腦對(duì)氨毒的耐受性消化道出血 腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘 有利于毒性產(chǎn)物吸收感染 增加組織分解產(chǎn)氨 加重氮質(zhì)血癥 缺氧和高熱增加氨的毒性 肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍 產(chǎn)氨增多低血糖 腦內(nèi)去氨活性降低 氨毒性增加其他 鎮(zhèn)靜 催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧 麻醉和手術(shù)增加肝 腦 腎的負(fù)擔(dān) 三 氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝 引起高能磷酸化合物濃度降低NH3 酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酸 NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺 消耗大量ATP 酮戊二酸 生成大量谷胺酰胺 谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹 腦水腫 酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物 缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足 氨基丁酸 苯二氮卓 GABA BZ 復(fù)合體學(xué)說(shuō) GABA BZ復(fù)合體 GABA BZ 巴比妥類 氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元 神經(jīng)傳導(dǎo)抑制 胺 硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 肝臭 長(zhǎng)鏈脂肪 蛋氨酸 意識(shí)障礙肝性腦病 細(xì)菌 甲基硫醇 三甲基亞砜 短鏈脂肪酸 胺 細(xì)菌 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 抑制性神經(jīng)遞質(zhì) 去甲腎上腺素 多巴胺 乙酰膽堿 谷氨酸和門冬氨酸 羥酪胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺苯乙胺 羥化酶 脫氫酶 氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō) 芳香族氨基酸 AAA 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸支鏈氨基酸 BCAA 纈氨酸 亮氨酸 異亮氨酸BCAA AAA 正常 3HE 1胰島素 肌肉分解BCAA BCAA與AAA競(jìng)爭(zhēng)通過血腦屏障 AAA 腦內(nèi)5 HT 大腦抑制 臨床表現(xiàn) 取決于 原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害的輕重緩急誘因 HE的分類 A型 見于急性及亞急性肝衰竭 明顯肝功能受損 誘因不明顯 無(wú)門體分流 有腦水腫 顱內(nèi)壓 起病數(shù)日即昏迷甚至死亡 可無(wú)前驅(qū)癥狀 B型 門體分流有關(guān) 肝組織可以正常 C型 在肝硬化基礎(chǔ)上 常有肝功能不全急門脈高壓和 或門體分流 最常見的類型 HE的臨床分期 根據(jù)意識(shí)障礙程度 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變 分五期0期 潛伏期 無(wú)性格改變和行為失常 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征 EGG正常 只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常 I期 前驅(qū)期 輕度性格改變和精神異常 可有撲翼樣震顫 EGG多數(shù)正常II 昏迷前期 嗜睡 行為失常 定向力障礙 言語(yǔ)不清 書寫障礙 此期有明顯的神經(jīng)體征 腱反射亢進(jìn) 肌張力增高 踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性 撲翼樣震顫存在 EGG有特征性改變 III期 昏睡期 昏睡 但可喚醒 肌張力增高 四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力 錐體束征陽(yáng)性 撲翼樣震顫存在 EGG異常IV期 昏迷期 昏迷 不能喚醒 撲翼樣震顫無(wú)法引出 EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚 前后期臨床表現(xiàn)可有重疊 急性肝性腦病 急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病 肝硬化或門體分流 原發(fā)肝病表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血氨 慢性HE多 急性多正常腦電圖檢查 節(jié)律變慢 4 7次 秒的 波或三相波 也有1 3次 秒的 波誘發(fā)電位 有視覺誘發(fā)電位 VEP 聽覺誘發(fā)電位 AEP 和軀體感覺誘發(fā)電位 SEP 對(duì)輕微肝性腦病價(jià)值較大心理智能測(cè)驗(yàn) 對(duì)于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用 常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn)影像學(xué)檢查 急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫 慢性者可有腦萎縮 診斷和鑒別診斷 主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和 或廣泛門體分流精神錯(cuò)亂 昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值 心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病鑒別診斷 與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別 治療 一 消除誘因慎用麻醉 鎮(zhèn)靜 催眠 鎮(zhèn)痛類藥物 必要時(shí)可用異丙嗪 撲爾敏及時(shí)控制感染及上消化道出血避免快速和大量 排鉀利尿和放腹水糾正水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 二 減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食 開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì) 以碳水化合物為主 加用必需氨基酸 神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40 60g d 灌腸或?qū)a 清除腸內(nèi)積食 積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸33 硫酸鎂30 60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸或口服 首選抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 抗生素應(yīng)用 三 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除 糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物 谷氨酸鉀 谷氨酸鈉鹽酸精氨酸 10 20g鳥氨酸門冬氨酸 20g d支鍵氨基酸GABA BZ復(fù)合體受體拮抗藥 氟馬西平人工肝 四 肝移植五 其他對(duì)癥治療糾正水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫 預(yù)后 誘因明確且易消除者預(yù)后較好肝功能較好的門體性腦病