流行病學(xué)個案調(diào)查表

精品文檔 流行病學(xué)個案調(diào)查表編碼（編碼規(guī)則附后）1 一般情況1.1姓名： (14歲以下同時填寫家長姓名) 1.2性別：男女1.3民族：漢族其他 1.4出生日期：年月日(若無詳細日期,填寫實足年齡歲) 1.5職業(yè)：(1)幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學(xué)生 (4)教師 (5)保育員/保姆(6)餐飲食品業(yè) (7)公共場所服務(wù)業(yè) (8)商業(yè)服務(wù)(9)旅游服務(wù)業(yè)(10)醫(yī)務(wù)人員 (11)干部職員 (12)工人 (13)民工 (14)農(nóng)民(15)林業(yè) (16)采茶 (17)牧民 (18)狩獵(19)銷售/加工野生動物(20)離退人員 (21)家務(wù)待業(yè)(22)不詳 (23)其他1.6現(xiàn)住址：省市（地、州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）組（門牌）1.7聯(lián)系電話：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：1.8 身份證號：2 發(fā)病情況2.1發(fā)病時間：年月日2.2就診情況就診次數(shù)就診日期就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)級別診斷門診/住院病例第1次第2次第3次第4次注: 醫(yī)療機構(gòu)級別：（1）村衛(wèi)生室（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（3）縣區(qū)級（4）地市級及以上2.3 現(xiàn)住醫(yī)院入院時間：年月日2.4住院號：2.5入院診斷：2.6是否出院：是否如已出院：2.6.1出院診斷：2.6.2出院時間：年月日2.7本次調(diào)查時病人情況：痊愈好轉(zhuǎn)惡化死亡2.8最后轉(zhuǎn)歸：痊愈死亡其他3 臨床表現(xiàn)3.1首發(fā)癥狀：3.2全身癥狀、體征：3.2.1發(fā)熱有無最高：3.2.2畏寒有無3.2.3頭痛有無3.2.4乏力有無3.2.5全身酸痛有無3.2.6眼結(jié)膜充血有無3.2.7皮膚瘀點或瘀斑有無3.2.8牙齦出血有無3.2.9食欲減退輕度厭食無3.2.10惡心有無3.2.11嘔吐有無3.2.12嘔血有無3.2.13腹痛有無3.2.14腹脹有無3.2.15腹瀉有，次/天無3.2.16大便性狀血便黑便水樣便其他3.2.17腎區(qū)疼痛有無3.2.18淋巴結(jié)腫大有無3.2.18.1若有，腫大部位及大小、是否壓痛：3.3其他：4血常規(guī)檢查序次檢查日期（年/月/日）白細胞（109/L）血小板（109/L）中性粒細胞計數(shù)（109/L）淋巴細胞計數(shù)（109/L）檢測單位5流行病學(xué)調(diào)查5.1發(fā)病前1個月居住地類型（可多選）：丘陵或山區(qū)平原其他_5.2若5.1選或，則發(fā)病前1個月是否去過丘陵或山區(qū)？是，具體地點（越細越好）_否不記得5.3發(fā)病前兩周戶外活動史：5.3.1種地是否5.3.2割草是否5.3.3打獵是否5.3.4采茶是否5.3.5放牧是否5.3.6采伐是否5.3.6旅游是_否5.3.7其它主要活動_5.4發(fā)病前1個月居住地是否有蜱：有無不知道5.5發(fā)病前1個月內(nèi)是否見過蜱：是否不認識5.6發(fā)病前2周內(nèi)是否被蜱叮咬過：是否不知道5.6.1若被叮咬過，時間及次數(shù)：次數(shù)首次被咬時間：年月日末次被咬時間：年月日5.6.2叮咬部位(可多選)：腳腿腹部背部頸部其他5.7發(fā)病前2周內(nèi)有無皮膚破損：有無5.8發(fā)病前是否聽說過同村有類似病人（未接觸）：是否（跳至5.9）5.8.1聽說類似病人情況姓名性別年齡現(xiàn)住址聯(lián)系方式5.9發(fā)病前是否接觸過類似病人：是否（跳至5.10）5.9.1所接觸病人情況姓名性別年齡現(xiàn)住址關(guān)系診斷接觸方式聯(lián)系方式注：接觸方式(可多選)：直接接觸病人血液直接接觸病人分泌物、排泄物救治/護理同處一室其他（在表中注明）5.10家中飼養(yǎng)動物情況：是（填下表）否不知道飼養(yǎng)動物種類發(fā)病前2周內(nèi)是否與飼養(yǎng)動物接觸動物身上是否有蜱附著注：動物身上是否有蜱附著：是否不知道5.11 發(fā)病前兩周野生動物接觸情況：是（填下表）否不知道動物種類動物身上是否有蜱附著備注5.12 病前1個月內(nèi)家中是否發(fā)現(xiàn)過老鼠？有無不知道6調(diào)查小結(jié)：7標(biāo)本編號（編碼規(guī)則附后）：7.1血清標(biāo)本：7.1.1急性期血清編號：；7.1.2恢復(fù)期血清編號：；8實驗室檢驗結(jié)果8.1病毒分離結(jié)果：陽性陰性未檢測/未收到標(biāo)本8.2核酸檢測結(jié)果：陽性陰性疑似未檢測/未收到標(biāo)本8.3血清學(xué)檢測結(jié)果ELASA間接免疫熒光法（IFA）IgGIgMIgGIgM急性期血清恢復(fù)期血清注：請在空格中填寫：陽性陰性未檢測/未收到標(biāo)本編碼規(guī)則：“年份（2位）-鄉(xiāng)鎮(zhèn)級地區(qū)編碼（8位）-流水號（3位）”。地區(qū)編碼可通過中國疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)查詢。如2010年云南省昆明市五華區(qū)沙朗鄉(xiāng)的第12位調(diào)查者的編碼為“10-53010220-012”。該調(diào)查者的急性期和恢復(fù)期血清分別在