心源性休克的急救及護理

心源性休克的急救及護理 CCU危重癥理論講課 2016 3 18 授課人 韓紅梅 N3級護士 心源性休克 概念病因臨床分期休克程度診斷急救一般治療預(yù)后護理健康指導(dǎo) 心源性休克的概念 心源性休克是指由于心臟功能極度減退 導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征 心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn) 由于心臟排血功能衰竭 不能維持其最低限度的心輸出量而導(dǎo)致血壓下降 重要臟器和組織供血嚴重不足 引起全身微循環(huán)功能障礙 從而出現(xiàn)一系列以缺血 缺氧 代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程 心源性休克的病因 1 心肌收縮力極度降低2 心室射血障礙3 心室充盈障礙4 混合型5 心臟直視手術(shù)后低排綜合征 心源性休克的臨床分期 1 休克早期由于機體處于應(yīng)激狀態(tài) 兒茶酚胺大量分泌入血 交感神經(jīng)興奮性增高 患者常表現(xiàn)為煩躁不安 恐懼和精神緊張 但神志清醒 面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺 肢端濕冷 大汗 心率增快 可有惡心 嘔吐 血壓正常甚至可輕度增高或稍低 但脈壓變小 尿量稍減 心源性休克的臨床分期 2 休克中期休克早期若不能及時糾正 則休克癥狀進一步加重 患者表情淡漠 反應(yīng)遲鈍 意識模糊 全身軟弱無力 脈搏細速無力或不能捫及 心率常超過120次 分鐘 收縮壓 80mmHg 10 64kPa 甚至測不出脈壓 20mmHg 2 67kPa 面色蒼白發(fā)紺 皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變 尿量更少 17mL h 或無尿 3 休克晚期可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 和多器官功能衰竭的癥狀 前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血 后者可表現(xiàn)為急性腎 肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀 休克程度 休克程度劃分按休克嚴重程度大致可分為輕 中 重和極重度休克 1 輕度休克患者神志尚清但煩躁不安 面色蒼白 口干 出汗 心率 100次 分鐘 脈速有力 四肢尚溫暖 但肢體稍發(fā)紺 發(fā)涼 收縮壓 80mmHg 10 64kPa 尿量略減 脈壓 30mmHg 4 0kPa 2 中度休克面色蒼白 表情淡漠 四肢發(fā)冷 肢端發(fā)紺 收縮壓在60 80mmHg 8 10 64kPa 脈壓 20mmHg 2 67kPa 尿量明顯減少 17mL h 休克程度 3 重度休克神志欠清 意識模糊 反應(yīng)遲鈍 面色蒼白發(fā)紺 四肢厥冷發(fā)紺 皮膚出現(xiàn)大理石樣改變 心率 120次 分鐘 心音低鈍 脈細弱無力或稍加壓后即消失 收縮壓降至40 60mmHg 5 32 8 0kPa 尿量明顯減少或尿閉 4 極重度休克神志不清 昏迷 呼吸淺而不規(guī)則 口唇皮膚發(fā)紺 四肢厥冷 脈搏極弱或捫不到 心音低鈍或呈單音心律 收縮壓 40mmHg 5 32kPa 無尿 可有廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血 出現(xiàn)多器官衰竭征象 心源性休克的其他臨床表現(xiàn) 由于心源性休克病因不同 除上述休克的臨床表現(xiàn)外 還有其他臨床表現(xiàn) 以急性心肌梗死為例 本病多發(fā)生于中老年人 常有心前區(qū)劇痛 可持續(xù)數(shù)小時 伴惡心 嘔吐 大汗 嚴重心律失常和心功能不全 甚至因腦急性供血不足可產(chǎn)生腦卒中征象 體征包括心濁音界輕至中度擴大 第一心音低鈍 可有第三或第四心音奔馬律 若并發(fā)乳頭肌功能不全或腱索斷裂 在心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期反流性雜音 并發(fā)室間隔穿孔者在胸骨左緣第3 4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音 雙肺底可聞及濕啰音 心源性休克的診斷 1 嚴重的基礎(chǔ)心臟病 廣泛心肌梗死 心肌炎 心包填塞 心律失常 機械瓣失靈等 2 休克的典型臨床表現(xiàn) 低血壓 少尿 意識改變等 3 經(jīng)積極擴容治療后 低血壓及臨床癥狀無改善或惡化 4 血流動力學(xué)指標符合以下典型特征 1 平均動脈壓 8KPa 60mmHg 2 中心靜脈壓正?；蚱?3 左室舒張末期充盈壓或肺毛細血管楔嵌壓升高 4 心輸出量極度降低 心源性休克的急救 心源性休克的診斷一旦確立 其基本急救原則如下 1 絕對臥床休息立即吸氧 有效止痛 盡快建立靜脈給藥通道 盡可能迅速地進行心電監(jiān)護和建立必要的血流動力學(xué)監(jiān)測 留置尿管以觀察尿量 積極對癥治療和加強支持治療 2 擴充血容量如有低血容量狀態(tài) 先擴充血容量 若合并代謝性酸中毒 應(yīng)及時給予5 碳酸氫鈉 糾正水 電解質(zhì)紊亂 根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測資料 估計輸液量和輸液速度 一般情況下 每天補液總量宜控制在1500 2000ml 心源性休克的急救 3 使用血管活性藥物補足血容量后 若休克仍未解除 應(yīng)考慮使用血管活性藥物 常用藥物包括多巴胺 多巴酚丁胺 間羥胺 去甲腎上腺素 硝酸甘油和硝普鈉等 4 盡量縮小心肌梗死范圍挽救瀕死和嚴重缺血的心肌 這些措施包括靜脈和 或 冠脈內(nèi)溶血栓治療 施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 和冠脈搭橋術(shù) 心源性休克的急救 5 積極治療并發(fā)癥如心律失常和防治腦 肺 肝等重要臟器功能衰竭 防治繼發(fā)感染 6 其他藥物治療同時或治療無效情況下 有條件單位可采用機械性輔助循環(huán) 如主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù) 左室輔助泵或雙室輔助泵 甚至施行全人工心臟及心臟移植手術(shù)等 一般治療 1 止痛應(yīng)用止痛劑時必須密切觀察病情 止痛后患者血壓可能回升 但必須警惕這些藥物可能引起的副反應(yīng) 包括低血壓 惡心 嘔吐 呼吸抑制 缺氧和二氧化碳張力增高以及心動過緩等 在應(yīng)用止痛劑的同時 可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥如地西泮 苯巴比妥等 既可加強止痛劑的療效 又能減輕患者的緊張和心理負擔(dān) 2 供氧急性心肌梗死患者均應(yīng)常規(guī)吸氧和保持呼吸道通暢 以糾正低氧血癥 維持正?；蚪咏５难醴謮?有利于縮小梗死范圍 改善心肌功能 一般治療 3 擴容療法 補充血容量 休克患者均有血容量不足 包括絕對或相對不足 約20 急性心肌梗死患者由于嘔吐 出汗 發(fā)熱 使用利尿藥和進食少等原因 可導(dǎo)致血容量絕對不足 應(yīng)首先建立靜脈輸液通道 迅速補充有效血容量 以保證心排出量 這是糾正休克關(guān)鍵措施之一 4 病因治療病因治療是心源性休克能否逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施 例如急性心肌梗死施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 和冠脈搭橋術(shù) CABG 這些新措施為心梗治療開創(chuàng)了新紀元 一般治療 5 血管活性藥物和正性肌力藥物 1 血管活性藥物主要指血管擴張藥和血管收縮藥兩大類 一類使血管擴張 一類使血管收縮 兩者作用截然不同 但均廣泛用于治療休克 2 正性肌力藥物急性心肌梗死所致泵衰竭以應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿藥為主 亦可選用血管擴張藥以減輕心臟前 后負荷 若經(jīng)上述治療后 泵衰竭仍難以控制 可考慮應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物 但也有人認為若有心臟擴大而其他藥物治療無效時 也可酌情應(yīng)用快作用洋地黃制劑 一般治療 6 防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭盡早防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭也是治療心源性休克的重要措施之一 合并水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 均應(yīng)作相應(yīng)處理 若繼發(fā)感染 臨床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常見 應(yīng)根據(jù)細菌藥物敏感試驗選擇合適抗生素予以治療 一般治療 7 機械性輔助循環(huán)目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù) IABP 其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動脈 用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏 使氣囊在收縮期排氣 以降低主動脈的收縮壓和心臟的后負荷 舒張期氣囊充氣使主動脈舒張壓明顯升高 增加冠狀動脈舒張期灌注 提高心肌供氧和促進側(cè)支循環(huán)建立 以減少心肌壞死面積和改善心功能 若內(nèi)科治療無效后或休克已相當(dāng)嚴重時 再施行主動脈內(nèi)氣囊反搏 往往已失去搶救時機 目前主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)已成為緊急PTCA和冠脈搭橋術(shù)的術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后維持循環(huán)的重要措施之一 一般治療 8 藥物治療休克的若干進展 1 納洛酮許多神經(jīng)肽在介導(dǎo)多種休克狀態(tài)的心血管反應(yīng)中起作用 休克時血中 內(nèi)啡肽水平增高 它通過中樞的阿片受體抑制心血管功能 使血壓下降 而納洛酮屬于阿片受體阻滯藥 故可逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài) 2 1 6 二磷酸果糖1 6 二磷酸果糖系葡萄糖代謝過程中的重要中間產(chǎn)物 具有促進細胞內(nèi)高能基團的重建作用 可用于心源性休克的輔助治療 3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 ACEI 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可拮抗血管緊張素 的上述作用 常用制劑包括卡托普利 依那普利等 預(yù)后 心源性休克住院病死率大多在80 以上 近年來開展各種早期冠狀動脈再灌注和維持血壓的措施使病死率有所下降 但心源性休克仍是目前急性心肌梗死患者住院死亡的主要原因 近年來在急性心肌梗死的治療中 由于及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常并給予有效的治療 死于心律失常者大大減少 泵衰竭已成為最主要的死亡原因 護理評估 1 評估與急性心排血功能障礙引起組織和器官血液灌注不足有關(guān)原因 如急性心肌梗塞 惡性心律失常 心肌病 瓣膜病 心包填塞 肺動脈栓塞等 2 評估生命體征 神志 尿量 皮膚 粘膜 肢端的顏色 溫度 濕度 3 評估精神狀態(tài)及焦慮恐懼等心理狀態(tài) 護理問題 1 氣體交換受損 與血流改變有關(guān) 2 心搏出量減少 與心肌收縮力受損有關(guān) 3 恐懼 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 4 活動無耐力 與血氧供需失衡有關(guān) 5 知識缺乏 與信息來源受限有關(guān) 護理措施 1 絕對臥床休息 保持安靜 采取休克臥位 頭部抬高10 20 下肢抬高20 30 2 吸氧 保持呼吸道通暢 面罩或鼻導(dǎo)管吸氧 4 6L min 必要時氣管插管 呼吸機輔助呼吸 3 密切觀察血壓 建立靜脈通路 血壓變化是心肌梗死并發(fā)心源性休克的最重要的指標 及時進行血壓監(jiān)測并記錄 遵醫(yī)囑及時處理 建立兩條靜脈通路 一組輸入升壓藥 一組常規(guī)補液 護理措施 4 給予血管活性藥物根據(jù)醫(yī)囑給予血管活性藥物 如間羥胺 多巴胺等升壓藥 根據(jù)血壓隨時調(diào)整速度 使用大劑量升壓藥的病人 正確更換升壓藥 避免由于升壓藥中斷造成血流動力學(xué)改變 外周輸入升壓藥時 注意觀察對血管的影響 避免皮膚壞死 輸液速度按醫(yī)囑執(zhí)行 避免出現(xiàn)肺水腫 5 心率及節(jié)律心率及節(jié)律的改變是心源性休克的主要指標之一 發(fā)生心源性休克時 心率多在100 120次 分 持續(xù)心電監(jiān)測 發(fā)現(xiàn)異常波形進行記錄并報告 對于心律失常及時給予處理 做好電除顫的準備 護理措施 6 留置導(dǎo)尿 尿量觀察 留置尿管觀察每小時尿量 小于20 30ml 說明腎小球濾過率不足 大于30ml表示腎臟灌注良好 是休克緩解的可靠指標 如血壓回升 尿量很少 考慮急性腎衰 應(yīng)及時處理 7 觀察與記錄密切觀察病人神志 瞳孔 面色 皮膚 濕冷 花斑 發(fā)紺 呼吸 血壓 心率 血氧飽和度 血氣分析 出汗情況 中心靜脈壓 肺部啰音或哮鳴音的變化 注意電解質(zhì)情況 做好記錄 護理措施 8 做好基礎(chǔ)護理 預(yù)防并發(fā)癥 做好口腔 皮膚 尿道口護 加蓋被子避免受涼 禁用熱水袋 預(yù)防壓瘡 下肢靜脈血栓 肺部感染 呼吸衰竭 心律失常 消化道和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及DIC等并發(fā)癥 9 心理護理恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高 使呼吸困難加重 醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜 熟練操作 忙而不亂 使病人產(chǎn)生信任與安全感 避免在病人面前討論病情 以減少誤