（醫(yī)學課件）VTE的預(yù)防

VTE的評估與預(yù)防 1 VTE概述 1 深靜脈血栓形成 deepveinthrombosis DVT 指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病 好發(fā)部位為下肢深靜脈 可發(fā)生在下肢近端和遠端 前者位于胭靜脈或以上部位 后者位于胭靜脈以下 下肢近端DVT是肺血栓栓塞癥栓子的主要來源 2 肺血栓栓塞癥 venousthromboembolism PTE 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病 3 靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE 因在發(fā)病機制上互相關(guān)聯(lián) DVT和PTE可作為同一疾病表現(xiàn)為VTE在不同部位和不同階段的臨床兩種重要形式 2 3 VTE的病因 1 血流滯緩 2 血管壁損傷 3 血液高凝狀態(tài) 4 VTE的特點 1 VTE起病隱匿 是無聲殺手4outof5patientswillnothaveanysymptomsofthrombosis 5 VTE的特點 2 VTE是常見疾病 可在院內(nèi)多科室發(fā)生骨科血管外科泌尿外科普外科胸外科神經(jīng)外科婦產(chǎn)科涉及手術(shù)的其他科室介入科內(nèi)科腫瘤科老年病科神經(jīng)內(nèi)科加強監(jiān)護病房 6 VTE的特點 3 PTE病死率高 是圍手術(shù)期和院內(nèi)非預(yù)期重要死因PTE病死率為17 4 特別是血流動力學不穩(wěn)定者病死率高達25 心源性猝死 右心衰竭 呼吸衰竭和復(fù)發(fā)性PTE是主要死亡原因 多數(shù)發(fā)生在發(fā)病后2周內(nèi) 在美國每年因PTE而死亡的人數(shù)約為50000人 是心血管病第三位死因 病死率僅次于冠心病和腦卒中 7 PTE病死率高 VTEeventsandVTE ralateddeathinsixuropeanUnioncountries 8 PTE病死率高 北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)后PTE的病死率 9 臨床表現(xiàn) DVT癥狀與體征患肢腫脹 周徑增粗 疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重 10 11 臨床表現(xiàn) PTE表現(xiàn)多樣 癥狀輕重不一 缺乏特異性呼吸困難及氣促 88 6 胸痛胸膜炎性胸痛 45 2 心絞痛樣疼痛 30 咳嗽 56 2 咯血 26 心悸 32 9 暈厥 13 煩躁不安 驚恐 瀕死感 15 3 12 VTE預(yù)防的重要性 VTE無癥狀或不特異 漏診率高致死性PTE發(fā)生前無先兆 生前確診僅1 3PTE病死率高院內(nèi)VTE高?；颊邚V泛分布于臨床多個學科三分之二VTE是可以預(yù)防的 13 VET診斷 D dimer檢查 具有重要的排除診斷價值 多普勒超聲檢查 敏感性 88 98 特異性 97 100 靜脈造影 是診斷深靜脈血栓的金標準 可使靜脈直接顯影 準確的判斷有無血栓及血栓的位置 范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況 14 VTE的預(yù)防 靜脈血栓栓塞癥院內(nèi)預(yù)防與管理建議 15 VTE的預(yù)防 中國已發(fā)表的相關(guān)指南中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南血管外科手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南重癥監(jiān)護病房患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南內(nèi)科住院患者深靜脈血栓預(yù)防的中國專家建議腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國專家共識 16 重癥監(jiān)護病房患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南 推薦意見 1 ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群 應(yīng)重視其危險因素 并進行風險評估 1A 2 應(yīng)警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生 1A 3 多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法 1D 4 對存在高出血風險的ICU患者 應(yīng)采用機械方法預(yù)防DVT 1B 一旦高出血風險降低 應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機械預(yù)防方法 1C 5 對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者 應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防 1A 6 對存在DVT高風險的ICU患者 宜采用LMWH預(yù)防 2B 7 不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防 1B 17 VTE的預(yù)防 2012年5月北京協(xié)和醫(yī)院成立了VTE預(yù)防護理小組這是我院繼壓瘡護理小組 PICC護理小組之后成立的第三個專業(yè)護理小組馬玉芬護士長為小組組長 多個科室參與 同時發(fā)布了北京協(xié)和醫(yī)院VTE預(yù)防護理指南草案 18 VTE風險評估 評估對象 每一位住院患者評估時機 患者入院時 從其他科室轉(zhuǎn)入時 治療發(fā)生變化時 如手術(shù) 行化療藥 避孕藥 激素等特殊藥物治療 中心靜脈插管 石膏固定 牽引等 以及病情變化時 如活動能力下降 感染 嚴重腹瀉 腦梗 心梗 肺功能障礙 血液相關(guān)檢查結(jié)果變化等 隨時進行評估評估工具 靜脈血栓危險因子評估表 19 靜脈血栓危險因子評估表 20 VTE風險評估 風險程度及相應(yīng)的建議措施 21 VTE風險評估 出血的危險因素 1 活動性出血 如創(chuàng)傷后 2 獲得性出血異常 如急性肝病 3 同時使用抗凝劑增加出血風險 4 腰椎穿刺 硬膜外和脊髓麻醉后4小時或前12小時 5 急性中風 6 血小板減少癥 血小板小于75 109 L 7 惡性高血壓 大于等于230 120mmhg 8 未治愈的遺傳性出血異常 如血友病或血管性血友病 如無上述危險因素 出血風險為小 如有上述危險因素中的一項 則存在出血危險 需要權(quán)衡出血和抗凝 22 預(yù)防措施及評價表 23 VTE的預(yù)防 VTE的機械性預(yù)防 ES 彈力襪IPC 間歇式充氣加壓儀 24 彈力襪的使用 T E D 抗血栓壓力帶 25 彈力襪的使用 T E D 抗血栓壓力帶 26 彈力襪的使用 T E D 抗血栓壓力帶 27 彈力襪的使用 T E D 抗血栓壓力帶 28 KendallSCDTM壓力系統(tǒng) 29 KendallSCDTM壓力系統(tǒng) 30 KendallSCDTM壓力系統(tǒng) 1 最適合壓力模式 梯度壓力 腳踝45mmHg 小腿40mmHg 大腿30mmHg 保證血液單向流動 圓周壓力 通過充氣腿套對腿部進行圓周壓力 有效清除靜脈瓣后血液瘀積 連續(xù)壓力 壓力循環(huán)內(nèi) 先對腳踝腔充氣 保持適當壓力的同時再對小腿腔充氣 達到適合壓力后再對大腿腔充氣 最后三個腔達到各自設(shè)定壓力后完成壓力循環(huán) 從而避免靜脈瓣受損 清空腿部血液 確保血流速度穩(wěn)定在一個較高的水平 31 KendallSCDTM壓力系統(tǒng) 2 個人化的壓力循環(huán)時間 SCDExpress感應(yīng)壓力系統(tǒng)能測量腿部血液流動的變化 由此計算出病人的靜脈充盈時間并調(diào)整加壓的頻率 每隔30分鐘系統(tǒng)會重新檢測病人的靜脈充盈時間和調(diào)整加壓頻率 3 最大血液流速以使血液瘀積減到最小 壓力循環(huán)在靜脈充盈后馬上開始 從而促使最多血液流動 減少血栓形成 4 物理預(yù)防深靜脈血栓 無創(chuàng)安全 無副作用 機械刺激可使內(nèi)皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原 從而增加全身纖維蛋白溶解活性 32 KendallSCDTM壓力系統(tǒng) 5 一鍵式自動化操作 無須人工設(shè)置參數(shù)